Klinický význam mírně zvýšených hodnot α−fetoproteinu v séru u pacientů s chronickou hepatitidou C a B

Clinical importance of moderate elevation of alfa-fetoprotein levels in serum in chronic hepatitis C and B patients

Alfa-fetoprotein (AFP) is a fetal serum glykoprotein, which is mostly found in hepatocelular carcinoma but its moderate elevated level was evidenced also in acute and chronic viral hepatitis. The authors evaluated the clinical importance of alfa-fetoprotein moderate elevated levels in serum of 125 adults with chronic hepatitis B (N = 40) and C (N = 85). Morphological finding in the liver was verified by liver biopsy in 75%.

Results:
An average score of histological activity index in anti-HCV positive individuals with cirrhosis was higher than in chronic hepatitis (p < 0.05), and correlated with AFP concentration and AST activity in serum (both p < 0.01). The average AFP concentration in serum in patients with chronic hepatitis was lower than in patients with cirrhosis (p < 0.05) and more correlated with AST activity (p < 0.01) than ALT (p < 0.05) and low number of thrombocytes (p < 0.01). There were not found out any statistical differences between patients with chronic hepatitis and cirrhosis and levels of AFP in the chronic hepatitis B patients which were mostly normal.

Conclusion:
The results suggest that the moderate elevation of AFP levels in serum in patients with chronic hepatitis C is probably the sign of chronic hepatitis change to cirrhosis.Therefore it is important to recommend antiviral treatment to these patients if they are not drug users or alcoholics. Monitoring of AFP levels is more useful in chronic hepatitis C than B.

Key words:
alfa-fetoprotein – chronic hepatitis C – chronic hepatitis B

Autoři: J. Stránský ¹; H. Kopřivová ²; M. Hořejšová ³; J. Stříteský ⁴
Působiště autorů: I. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta prof. MUDr. Jiří Horák, CSc. ¹; Ústav biochemie a patobiochemie 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta doc. MUDr. Petr Čechák, CSc. ²; II. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta prof. MUDr. Michal Anděl, CSc. ³; Ústav patologie 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. Cyril Povýšil, DrSc. ⁴
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2005; 51(4): 409-413
Kategorie: Původní práce

Souhrn

α-fetoprotein (AFP) je fetální sérový glykoprotein, který se za patologických stavů vyskytuje především u hepatocelulárního karcinomu, ale mírně zvýšené hodnoty byly prokázány také u akutních a chronických virových hepatitid. Autoři hodnotili klinický význam mírně zvýšených hodnot AFP v séru u 125 dospělých pacientů s chronickou hepatitidou B (N = 40) a C (N = 85), u nichž byl morfologický nález ověřen v 75 % jaterní biopsií.

Výsledky:
Průměrné skóre histologické aktivity bylo u anti-HCV pozitivních jedinců vyšší u cirhózy při porovnání s chronickou hepatitidou (p < 0,05) a korelovalo s koncentrací AFP a aktivitou AST v séru (obojí p < 0,01). Průměrná koncentrace AFP v séru byla u pacientů s chronickou hepatitidou nižší než u cirhóz (p < 0,05) a korelovala více s aktivitou AST (p < 0,01) než s ALT (p < 0,05) a s nízkým počtem trombocytů (p < 0,01). U chronické hepatitidy B byly hodnoty AFP vesměs normální a nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly mezi pacienty s chronickou hepatitidou a cirhózou.

Závěr:
Výsledky svědčí o tom, že u pacientů s chronickou hepatitidou C jsou opakované mírně zvýšené hodnoty AFP v séru známkou pravděpodobného přechodu chronické hepatitidy do cirhózy, a proto by jim měla být doporučena protivirová léčba, pokud nejsou narkomany nebo pijáky alkoholu. Občasné sledování AFP je diagnosticky přínosnější u chronické hepatitidy C než u hepatitidy B.

Klíčová slova:
α-fetoprotein – chronická hepatitida C – chronická hepatitida B

Úvod

α-fetoprotein (AFP) je fetální sérový glykoprotein s molekulární hmotností 69 000, tvořený fetálními hepatocyty a buňkami žloutkového vaku. Zvýšené hodnoty se vyskytují pravidelně u těhotných žen v 2. a 3. trimestru; po narození dítěte AFP rychle klesá k normálním hodnotám [25]. Je prokázáno, že při fyziologické regeneraci jater se syntéza AFP nezvyšuje a stejně tak nedochází ke zvýšení AFP v séru, ani barvitelného AFP v tkáních při rozvoji velkouzlové jaterní cirhózy [1,26].

Mírně zvýšené hodnoty AFP byly zjištěny u akutní hepatitidy B a reflektují tíži jaterního poškození společně se zvýšenou aktivitou transamináz. U chronické hepatitidy B jsou hodnoty AFP občas zvýšeny při ztrátě HBeAg a při nálezu přemosťujících nekróz [15]. U chronické hepatitidy B a cirhózy byla popsána nevysvětlitelná zvýšení nebo kolísání AFP [3].

Nejvyšší hodnoty AFP byly prokázány u nemocných s hepatocelulárním karcinomem (HCC) a karcinomem gonád a daleko v menším počtu případů u karcinomu žaludku, plic, slinivky a žlučových cest [25].

Stanovením AFP u chronické hepatitidy B a jaterních cirhóz HbsAg-negativních jsme se naposledy zabývali před 10–15 lety [20,21].

Po objevu viru hepatitidy C (HCV) byl AFP vyšetřován převážně u pacientů s jaterní cirhózou jako možný diagnostický marker HCC [5,9], ale teprve v posledních letech se pozornost kliniků a patologů zaměřila na vztah AFP k ALT a k histologickým nálezům [7,10].

V naší nedávné práci jsme při hodnocení jaterní fibrózy u pacientů s chronickou hepatitidou C rovněž vyšetřovali AFP, jeho vztah k oběma transaminázám a ke skóre histologické aktivity [22]. Skutečný význam mírně zvýšených nebo mírně kolísajících hodnot AFP v séru mezi 10 až 70 U/ml je u chronické hepatitidy B a C stále předmětem diskuse.

Při ambulantním sledování pacientů s chronickou hepatitidou B a C (včetně jaterních cirhóz) vyšetřujeme AFP přibližně 1krát za rok a ultrasonografické vyšetření epigastria u pacientů s cirhózou provádíme 2krát za rok s cílem zjistit progresi onemocnění, rozvoj portální hypertenze a případné ložiskové změny v játrech (HCC). AFP v séru také vyšetřujeme před zahájením protivirové léčby (interferonem, ribavirinem, lamivudinem).

Cílem naší práce bylo zjistit:

zda mají mírně zvýšené hodnoty AFP nějaký klinický význam,
zda zvýšený AFP koreluje s aktivitou ALT a AST,
zda zvýšený AFP nějak souvisí s histologickým nálezem (fibrózou),
zda je screeningové vyšetření AFP u virových hepatitid oprávněné a užitečné.

Pacienti a metody

V letech 1997–2003 bylo na naší klinice vyšetřeno a dlouhodobě ambulantně sledováno 125 dospělých osob s chronickou hepatitidou B a C. Z toho bylo 85 pacientů (49 žen) s chronickou hepatitidou C a průměrným věkem 47 roků (rozmezí 18–80) a 40 pacientů (24 žen) s chronickou hepatitidou B a průměrným věkem 40 roků (rozmezí 17–73).

Ve skupině 40 HBsAg-pozitivních jedinců dostalo 14 protivirovou léčbu a 1 měl zřetelnou koinfekci viru hepatitidy B (HBV) s HCV (tj. Měl současně pozitivní HBsAg a anti- HCV v séru, 2,5 %). Mezi nemocnými nebyl žádný narkoman a jen 4 osoby dostaly v minulosti transfuzi krve.

Ve skupině 85 anti-HCV-pozitivních pacientů dostalo 37 protivirovou léčbu, 9 (10,6 %) mělo skrytou koinfekci obou virů (negativní HBsAg a HBeAg, ale pozitivní anti-HBe a/nebo anti-HBc), 7 přiznalo narkomanii a 34 dostalo v minulosti transfuzi krve.

Všichni pacienti byli opakovaně fyzikálně vyšetřeni a téměř u všech bylo provedeno sonografické vyšetření epigastria a ledvin. Charakteristika celého souboru vyšetřených pacientů s průměrnou aktivitou transamináz, AFP a počtem trombocytů je uvedena v tab. 1.

**Tab. 1. Průměrná aktivita transamináz, AFP a trombocytů.**

Biochemické vyšetření

Všichni nemocní měli vyšetřen krevní obraz, moč chemicky a močový sediment, bilirubin, alaninaminotransferázu (ALT), aspartátaminotransferázu (AST), alkalickou fosfatázu (ALP), γ-glutamyltransferázu (GMT), elektroforézu krevních bílkovin, železo, močovinu, kreatinin, kyselinu močovou a glykemii standardními laboratorními metodami a ve stejný den jim byla odebírána krev na stanovení AFP.

AFP byl vyšetřován na analyzátoru IMMULITE 2000 firmy DPC (USA). Metoda je založena na dvoukrokové imunometrické enzymoanalýze s chemiluminiscenční detekcí. První protilátka je monoklonální myší, druhá je polyklonální králičí, značená alkalickou fosfatázou. Normální hodnota AFP v séru je do 7 U/ml. V diskusi jsou v citacích ze zahraniční literatury uváděny hodnoty AFP v nanogramech na mililitr (ng/ml), proto připojujeme převáděcí koeficient pro porovnání: 1 ng/ml × 0,83 = 1 U/ml, neboli naše 1 U/ml je o 17 % vyšší než 1 ng/ml.

Sérologické vyšetření

Před zahájením studie měli všichni pacienti vyšetřeny antigeny a protilátky proti HBV (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBs) metodou ELISA a většinou také HBV DNA v séru hybridizační metodou (Digene Hybrid Capture System HBV DNA Assay Abbott, normální hodnota je do 5 pg/ml).

Protilátka proti viru hepatitidy C (anti-HCV) byla stanovena testem ELISA 3. generace (Monolisa anti-HCV PLUS version 2 BIORAD-Sanofi Pasteur). HCV RNA v séru byla vyšetřována testem polymerázové řetězové reakce (PCR) COBAS AMPLICOR HCV Roche.

Histologické vyšetření jater necílenou jaterní biopsií bylo provedeno u 69/85 (81 %) pacientů s chronickou hepatitidou C a u 28/40 (70 %) pacientů s chronickou hepatitidou B. Řezy z biopsií byly standardně barveny hematoxylin-eozinem a trichromem i stříbřením na kolagen. Výsledek biopsie byl skórován indexem histologické aktivity podle Knodella v Desmetově modifikaci i podle nové verze Ishaka et al [6,12,13]. Všechny biotické vzorky byly hodnoceny jedním zkušeným patologem. Ve skupině 85 anti-HCV-pozitivních pacientů bylo 9 bezpříznakových nosičů HCV, 44 mělo chronickou hepatitidu s mírnou, střední nebo vysokou aktivitou a 32 mělo cirhózu. Ve skupině 40 HBsAg-pozitivních bylo 11 bezpříznakových nosičů HBV, 18 mělo chronickou hepatitidu se střední nebo vysokou aktivitou a 9 mělo cirhózu; 2 nemocní měli současně hematologické onemocnění.

Pro statistické zpracování výsledků byl použit program Statgraphic plus 4.0. Pro porovnání výsledků jedné veličiny u 2 skupin pacientů byl užit t-test, dále W-test (Mann-Whitney) a Kolmogorov-Smirnovův test. Vzájemnou závislost dvou veličin jsme zjišťovali pomocí jednoduché regrese.

Výsledky

Skupina anti−HCV−pozitivní

Nemocní s chronickou hepatitidou byli významně mladší než pacienti s cirhózou (39 oproti 58 rokům, p < 0,05) a měli vyšší průměrný počet trombocytů (216 oproti 137 × 103/μl).

Průměrné skóre histologické aktivity bylo u osob s chronickou hepatitidou nižší, než u pacientů s cirhózou (1,59 oproti 3,88, p < 0,05). Skóre histologické aktivity korelovalo s koncentrací AFP v séru (p < 0,01) a aktivitou AST (p < 0,01). Průměrná koncentrace AFP v séru byla u osob s chronickou hepatitidou významně nižší než u cirhóz (2,98 oproti 14,4 U/ml, p < 0,05). Koncentrace AFP více korelovala s aktivitou AST (p < 0,01) než s aktivitou ALT (p < 0,05) a s poměrem AST : ALT (p < 0,05). Aktivita AST korelovala s nižším počtem trombocytů (p < 0,01).

V podskupině pacientů s chronickou hepatitidou korelovalo skóre histologické aktivity s koncentrací AFP (p < 0,01), ale nikoliv s aktivitou AST (p < 0,10). Koncentrace AFP korelovala s aktivitou AST (p < 0,05), ale nikoliv s ALT, ani poměrem AST : ALT. Aktivita AST neměla žádný vztah k počtu trombocytů.

V podskupině pacientů s cirhózou byla pozitivní korelace skóre histologické aktivity s AST (p < 0,01), ale nikoliv s AFP (p < 0,10). Koncentrace AFP korelovala pouze s aktivitou AST (p < 0,05), ale nikoliv s ALT, ani poměrem AST : ALT. Aktivita AST korelovala u cirhóz s nízkým počtem trombocytů (p < 0,01). Nepozorovali jsme žádný HCC.

Skupina HBsAg−pozitivní

Nemocní s chronickou hepatitidou B byli mladší než s cirhózou, ale rozdíl nebyl signifikantní (33 oproti 50 rokům). Koncentrace AFP v séru nepřesáhla u žádného pacienta hodnotu 7,8 U/ml. V této skupině jsme nepozorovali žádný významný rozdíl mezi pacienty s chronickou hepatitidou a cirhózou, pokud jde o vztah mezi AFP, transaminázami ALT a AST, poměrem AST : ALT nebo skórem histologické aktivity onemocnění. Průměrný počet trombocytů byl u chronické hepatitidy vyšší než u cirhóz (215 oproti 191 × 103/μl), ale obojí je v pásmu normálních hodnot. Ve sledovaném období jsme nepozorovali žádný HCC.

Diskuse

U pacientů s chronickou hepatitidou B byla histologicky ověřená cirhóza nalezena významně častěji u jedinců se zvýšenou hodnotou AFP v séru (p = 0,01). Zvýšený AFP byl opakovaně zjištěn nejen v během sérokonverze HBeAg na anti-HBe, ale více než polovina zvýšených hodnot AFP byla způsobena exacerbací chronické hepatitidy B i bez sérokonverze HBeAg. Jen ojediněle byl zaznamenán zcela nevysvětlitelný vzestup AFP bez nálezu maligního onemocnění [3]. Ve velké populační studii v Číně měli pacienti s 5násobným zvýšením ALT a AFP do 100 ng/ml 57% šanci na sérokonverzi HBeAg do 3 měsíců od akutní exacerbace hepatitidy B [28].

Ještě před objevem infekce HCV se Liaw et al domnívali, že chronická infekce HBV na Tchaj-wanu pravděpodobně vede častěji ke zřetelnému zvýšení AFP v séru, než infekce non-A, non-B [15]. V naší práci jsme naopak prokázali, že u infekce HCV bylo opakované vyšetření AFP diagnosticky užitečnější než u pacientů s infekcí HBV, u nichž bylo ve všech případech normální. Jsme si však vědomi zřetelné geografické i rasové odlišnosti obou studovaných populací. Náš soubor pacientů s infekcí HBV byl navíc dosti malý. Přesto jsme v průběhu 7 let nepozorovali ani jeden případ HCC způsobený HBV.

U chronické hepatitidy C bylo nedávno zjištěno, že nemocní s 2–3krát zvýšenou hodnotou AFP v séru mají více než 3násobně vyšší riziko cirhózy oproti pacientům s chronickou hepatitidou C a normálním AFP. Hodnota AFP nad 17,8 ng/ml významně svědčí pro diagnózu cirhózy [2]. V jiné studii měli čínští pacienti s chronickou hepatitidou C téměř v 30 % zvýšený AFP nad 12 ng/ml, současně měli významně nižší albumin v séru (p < 0,001), vyšší průměrné skóre nekroticko- zánětlivých změn v periportální oblasti (p = 0,007), pokročilejší fibrózu (p < 0,001) a častěji genotyp HCV 1b (p = 0,02) při porovnání s pacienty bez zvýšení AFP [10].

Patologové zjistili, že u pacientů s chronickou hepatitidou C významně koreluje zvýšená koncentrace AFP v séru s aktivitou ALT a rozsahem jaterní fibrózy. Zvýšení AFP je většinou projevem proliferace (regenerace) hepatocytů a ztráty normální architektoniky jater. To znamená, že pokročilá fibróza nebo již cirhóza může mít významně zvýšené hodnoty AFP při porovnání s jedinci bez fibrózy nebo jen s mírnou fibrózou [7]. V naší studii významně koreloval nález cirhózy s aktivitou AST, podobně jako u Parka et al (18), ale překvapivě nikoliv s AFP (p < 0,10), přestože jsme pozorovali mírně zvýšený AFP u 16/85 (19 %) pacientů, z nich 14 mělo cirhózu. Vysvětlujeme si to tím, že při rozvoji cirhózy je při intenzivní regeneraci jater AFP mírně zvýšen, ale při dokončené a stabilizované cirhóze se už AFP dále netvoří. Ve větší studii v Německu byl AFP významně častěji zvýšen u pacientů s cirhózou než u jedinců s chronickou hepatitidou C (p < 0,001) [19].

Byl popsán přechodný vzestup AFP až na maximální zjištěnou hodnotu 7 190 ng/ml u pacienta s cirhózou bez nálezu HCC. Bylo to pravděpodobně způsobeno regenerací jater po akutní exacerbaci onemocnění. V případě popsaném v roce 1987 byla pravděpodobná kombinace chronické hepatitidy non-A, non-B s alkoholickým postižením [24].

Literatura o vztahu zvýšeného AFP a incidenci HCC je téměř nepřeberná, ale mějme stále na paměti, že asi 15 % HCC netvoří AFP, takže negativní AFP ještě nevylučuje HCC. Pro vznik HCC jsou vysoce rizikoví jedinci, kteří mají AFP 20 ng/ml a vyšší nebo kteří mají přechodný vzestup AFP [17]. Z vlastní zkušenosti víme, že mnohé exacerbace hepatitidy jsou zcela bezpříznakové, stejně jako náhlá zvýšení AFP a uniknou zjištění, pokud pacient nepřijde právě na kontrolní vyšetření. Podle jiné práce mají pacienti s trvale zvýšenými a kolísajícími hodnotami AFP nad 50 ng/ml vyšší incidenci HCC oproti osobám s normálními nebo jen mírně zvýšenými hodnotami AFP [11]. V Itálii nepozorovali žádný rozdíl v hodnotách AFP u pacientů s HCC mezi infekcí HBV a HCV, takže se domnívají, že pro diagnostiku HCC není stanovení AFP užitečné [4].

V Německu je nízká incidence HCC a tři čtvrtiny pacientů s HCC měly diagnostikovanou cirhózu, přičemž mírně převažuje infekce HCV nad HBV. U 66 % pacientů s cirhózou byl zvýšen AFP [14]. Pro časnou diagnostiku HCC není screening AFP užitečný, protože hodnoty AFP lze spíše považovat za index tíže jaterního onemocnění [3].

Na podkladě analýzy odborných publikací od roku 1966 do prosince 2002, které se zabývaly stanovením AFP u nemocných s infekcí HCV a následným vznikem HCC, mělo zjišťování AFP senzitivitu v rozmezí 41 až 65 % a specifitu mezi 80–94 %. Proto má stanovení AFP pro diagnostiku HCC velmi omezený význam [9].

Pokud jde o léčbu, zdá se, že léčba leukocytárním interferonem α u pacientů s cirhózou anti-HCV pozitivní neovlivňuje přežití, ale předchází vzniku HCC [8]. O protivirové léčbě chronické hepatitidy C je vhodné uvažovat při opakovaném a výrazném zvýšení AFP, pokud se neprokáže HCC [27].

Ve shodě s dalšími autory doporučujeme u pacientů s chronickou hepatitidou nebo cirhózou stanovení AFP 2krát za rok, nebo vyšetření ultrazvukem, nebo ještě lépe kombinaci obou metod [16]. Je třeba se zároveň smířit s tím, že senzitivita AFP je menší než specifita, a proto má v časné diagnóze HCC větší význam sonografie, než AFP.

Závěry

U pacientů s chronickou hepatitidou C svědčí opakované zvýšení AFP velmi pravděpodobně o počínající nebo již dokončené cirhóze, zejména pokud mají vyšší aktivitu AST než ALT a klesá jim počet trombocytů v periferní krvi.
Těmto pacientům by měla být doporučena kontrolní biopsie jater a případně i protivirová léčba, pokud je jednoznačně indikována a pokud nejsou drogově závislí nebo pijáci alkoholu.
U pacientů s chronickou infekcí HCV jsme nalezli mírně zvýšené a kolísající hodnoty AFP dosti často, především u pacientů s cirhózou, zatímco u pacientů s chronickou infekcí HBV se nevyskytly ani jedenkrát. Proto se domníváme, že v našich podmínkách je občasné stanovení AFP diagnosticky přínosnější u chronické hepatitidy C než B.

doc. MUDr. Jaroslav Stránský, CSc.

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce: 3. 5. 2004

Přijato po recenzi: 7. 6. 2004

Zdroje

1. Alpert E, Feller ER. α-fetoprotein (AFP) in benign liver disease. Gastroenterology 1978; 74(5): 856–858. 2. Bayati N, Silverman AL, Gordon SC. Serum alpha-fetoprotein levels and liver histology in patients with chronic hepatitis C. Amer J Gastroent 1998; 93(12): 2452–2456.

3. diBisceglie AM, Hoofnagle JH. Elevations in serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis B. Cancer 1989; 64: 2117–2120.

4. Cedrone A, Covino M, Caturelli E et al. Utility of α-fetoprotein (AFP) in the screening of patients with virus-related chronic liver disease: does different viral etiology influence AFP levels in HCC? Hepato- Gastroenterol 2000; 47: 1654–1658.

5. Degos F, Christidis C, Ganne-Carrie N et al. Hepatitis C virus related cirrhosis: time to occurrence of hepatocellular carcinoma and death. Gut 2000; 47: 131–136.

6. Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH et al. Clasification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994; 19: 1513–1520.

7. Goldstein NS, Blue DE, Hankin R et al. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis C. Relationship with serum alanine aminotransferase values, histologic activity index, and hepatocyte MIB-1 scores. Amer J Clin Pathol 1999; 111(6): 811–816.

8. Gramenzi A, Andreone P, Fiorino S et al. Impact of interferon therapy on the natural history of hepatitis C virus related cirrhosis. Gut 2001; 48: 843–848.

9. Gupta S, Bent S, Kohlwes J. Test char acteristics of alpha-fetoprotein for detecting hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C. A systematic review and critical analysis. Ann Intern Med 2003; 139(1): 46–50.

10. Chu CW, Hwang SJ, Luo JC et al. Clinical, virologic, and pathologic significance of elevated serum alpha–fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis C. J Clin Gastroenterol 2001; 32(3): 240–244.

11. Imaeda T, Doi H. A retrospective study on the patterns of sequential fluctuation of serum alpha-fetoprotein level during progression from liver cirrhosis to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7: 132–135.

12. Ishak K, Baptista A, Bianchi L et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22(6): 696–699.

13. Knodell RG, Ishak KG, Black WC et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1: 431–435.

14. Kubicka S, Rudolph KL, Hanke M et al. Hepatocellular carcinoma in Germany: a retrospective epidemiological study from a low-endemic area. Liver 2000; 20: 312–318.

15. Liaw YF, Tai DI, Chen TJ et al. Alphafetoprotein changes in the course of chronic hepatitis: relation to bridging hepatic necrosis and hepatocellular carcinoma. Liver 1986; 6: 133–137.

16. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001; 34: 1225–1241.

17. Oka H, Tamori A, Kuroki T et al. Prospective study of α-fetoprotein in cirrhotic patients monitored for development of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1994; 19(1): 61–66.

18. Park GJ, Lin BP, Ngu MC et al. Aspartate aminotransferase : alanine aminotransferase ratio in chronic hepatitis C infection: is it a useful predictor of cirrhosis? J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(4): 386–390.

19. Raedle J, Roth WK, Oremek G et al. α-fetoprotein and p53 autoantibodies in patients with chronic hepatitis C. Dig Dis Sci 1995; 40(12): 2587–2594.

20. Stránský J, Vodák M, Zichová M. Vyšetřování alfa-fetoproteinu u chronických nosičů HBsAg. Vnitř Lék 1988; 34(11): 1076–1081.

21. Stránský J, Zichová M, Vodák M. Assessment of alpha-fetoprotein in chronic HBsAg carriers and in HBsAg negative cirrhosis of the liver. Sborn Lék 1993; 94(4): 311–315.

22. Stránský J, Rýzlová M, Stříteský J et al. U chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) progresi jaterní fibrózy lépe předpovídá aktivita aspartátaminotransferázy (AST) než alaninaminotransferázy (ALT). Vnitř Lék 2002; 48(10): 924–928.

23. Stránský J, Horák J, Stříteský J. Clinical significance of elevated serum alpha-fetoprotein (AFP) levels in chronic hepatitis C and B. Hepatology 2002; 36(4): 554A (abstrakt 1566).

24. Sugimoto, M., Itsukaichi, T., Ishii, K. et al. Marked increase in serum α-fetoprotein level in cirrhosis: a case report. Amer J Gastroent 1987; 82(1): 69–71.

25. Taketa K. α-fetoprotein. Reevaluation in hepatology. Hepatology 1990; 12(6): 1420–1432.

26. Theise ND, Hytiroglou P, Ferrell L et al. Macroregenerative nodules in cirrhosis are not associated with elevated serum or stainable tissue alpha-fetoprotein. Liver 1995; 15(1): 30–34.

27. Weinberg DS, Malet PF. Chronic hepatitis C and markedly elevated serum α-fetoprotein: complete response to treatment with α-interferon. Amer J Gastroent 1994; 89(8): 1253–1254.

28. Yuen MF, Yuan HJ, Hui CK et al. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy. Gut 2003; 52(3): 416–419.