Operace varikokély a její dopad na kvalitu spermiogramu

Souhrn

Varikokéla je nejčastější chirurgicky ovlivnitelná příčina mužské infertility. Dilatované a varikózně změněné žíly plexus pampiniformis testis vytváří varikokélu. Regurgitace krve při insuficienci chlopní vnitřních spermatických žil způsobuje poškození testikulární funkce zvýšením intraskrotální teploty. Autoři sledují efekt a dopad mikrochirurgické operace varikokély na spermiogram

Klíčová slova:
varikokéla, spermiogram, infertilita

Úvod

Varikokéla je charakterizována dilatovanými a stočenými žilami pampiniformního plexu a vnitřní spermatické žíly. Příčinou snížení testikulání funkce u subfertilních mužů zůstává varikokéla, kterou však lze chirurgicky ovlivnit. Incidence varikokély je cca 15 % u adolescentních mužů a zřetelně častěji se vyskytuje na levé straně [1]. Jen zřídka byla pozorována na pravé straně a v některých případech je spojena s ipsilaterální testikulární hypotrofií [2]. Idiopatická varikokéla před pubertou se vyskytuje asi v 15 % běžné mužské populace a je zachycena až ve 40 % při komplexním vyšetření muže ze sterilního páru [3].

Vlivem varikokelektomie na fertilitu se zabývá velké množství retrospektivně randomizovaných studií, které prokazují zlepšení semenných parametrů a míru dosažení těhotenství. Klinická varikokéla je nejčastější patologie u infertilního muže, která však je diagnostikována fyzikálním vyšetřením a její korekce obvykle vede ke zlepšení fertility [4].

Varikokéla může být příčinou poruchy spermiogeneze a neplodnosti párů. Koncentrace spermií a snížení jejich pohyblivosti je významné u 65–75 % mužů s varikokélou. Varikokéla může být příčinou hormonálního nedostatku u muže, který nemá lokální symptomatologii. Při dlouhodobějším působení varikokély je často patrná hypoplazie či hypotrofie varlete. Varikokéla se může objevit jako následek expanze ledviny či tkání retroperitonea, zejména pokud se varikokéla objeví v relativně krátké době u muže středního či staršího věku. Zatím není jasné, zda stupeň varikokély má vztah k fertilitě. Nepochybně u větších varikokél se setkáváme častěji s hypotrofickým varletem [5].

Diagnostika varikokély

Obecně je diagnóza varikokély postavena na klinickém vyšetření a poměrně často bývá diagnostikována teprve při vyšetření infertility. Základem diagnózy varikokély je důkladná anamnéza (subjektivní potíže, délka trvání potíží, rodinná anamnéza postižení žilního systému, anamnéza zátěže břišního svalstva). Klinicky je nutno pečlivě palpačně vyšetřit skrotum vleže v klidu, vleže při zvýšení nitrobřišního tlaku či při Valsalvově manévru a pak tento postup opakovat vestoje.

Fyzikální vyšetření je primární vyšetřovací metodou a zlatým standardem diagnostiky varikokély. Vyšetření se provádí ve stoje v teplé místnosti (20–24 °C) pro zajištění relaxace m. dartos, během Valsalvova manévru a následně i vleže ke zhodnocení dekomprese varikokély. Vzhledem k tomu, že varikokéla se může objevit jako následek expanze ledviny či tkání retroperitonea, je třeba vyloučení tumorózních změn v těchto orgánech provedením CT retroperitonea, zejména pokud se varikokéla objeví v relativně krátké době u muže středního nebo staršího věku. Rozhodujícím vyšetřením je vyšetření ultrazvukové a dopplerovské, které by měl provádět erudovaný urolog-androlog. Vysokofrekvenční ultrazvukové vyšetření (12–18 MHz) s barevným a duplexním dopplerovským vyšetřením patří ke spolehlivým metodám při detekci a hodnocení varikokély a refluxu v oblasti plexus pampiniformis testis. V klinické praxi dle fyzikálního vyšetření se používá rozdělení varikokély podle Hudsona z roku 1986 – subklinická varikokéla, která je prokazatelná pouze dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením:

• stupeň I: varikokéla, která je palpovatelná pouze během Valsalvova manévru,
• stupeň II: varikokéla, která je palpovatelná v klidu, ale není viditelná,
• stupeň III: varikokéla, která je palpovatelná a viditelná i přes kůži šourku. 

Barevný dopplerovský ultrazvuk má lepší přínos při diagnóze varikokély ve srovnání s fyzikálním vyšetřením, obzvlášť při zhodnocení zpětného toku krve dilatovaných testikulárních žil o průměru 3–3,5 mm při Valsalvově manévru (obr. 1) [6].

Materiál a metody

Na Urologické klinice FN Brno používáme k řešení varikokél indikovaných k operaci techniku mikrochirurgické varikokelek­tomie, která se již celosvětově postupně stala standardem operačního řešení varikokély pro svou vysokou účinnost, při současné minimalizaci komplikací a recidiv. V období od dubna 1998 do konce srpna 2014 bylo na Urologické klinice FN Brno provedeno celkem 1 136 mikrochirurgických operací varikokély u 985 pacientů. Retrospektivně jsme analyzovali soubor 467 pacientů, kteří byli operováni v období 2006–2012. Jako zdroj dat sloužily archivované chorobopisy operovaných pacientů obsahující veškeré informace o operaci varikokély, průběhu hospitalizace a zhojení rány. V analýze jsme se zabývali indikací operace, stupněm varikokély, lateralitou varikokély, pooperačními komplikacemi, zachováním testikulární arterie a hlavně pooperačními změnami parametrů spermiogramu včetně dosažení ­gravidity. U 345 pacientů (73,96 %) byla operace provedena z důvodu infertility, u 116 pacientů (24,82 %) pro symptomatologii či dyskomfort, u šesti pacientů (1,22 %) pro nález hypotrofického varlete při varikokéle (tab. 1). U 389 pacientů (83,39 %) byla varikokéla na levé straně, u 78 pacientů (16,61 %) bilaterálně (tab. 2). Průměrný věk pacientů v době operace byl 31,4 let (18–55 let). Před operací měl každý pacient vyšetřen spermiogram dle standardu světové zdravotnické organizace (World Health Organisation – WHO). Varikokéla byla diagnostikována na podkladě fyzikálního a dopplerovského ultrazvukového vyšetření skrota s potvrzením regurgitace toku krve při Valsalvově manévru.

Indikace k varikokelektomii v našem souboru byly následující:

• každý pacient s varikokélou a bezdětným partnerským vztahem,
• varikokéla u adolescentů, která je spojena s ipsilaterální hypotrofií varlete,
• symptomatická varikokéla,
• varikokéla 1. nebo 0. stupně s koncentrací nebo motilitou spermií pod dolní hranicí normy. 

Základním vyšetřením plodnosti muže zůstává spermiogram. Při klinickém hodnocení výsledku je třeba mít na paměti výraznou variabilitu v závislosti na čase. Z jednoho vyšetření nelze dělat definitivní závěry, je třeba vyšetření s odstupem času opakovat. Možnost dosažení těhotenství závisí nejen na parametrech spermiogramu, ale také na dalších faktorech fertility u ženy. V současné době jsou obecně uznávaná kritéria spermiogramu definovaná WHO. Kritéria jsou uvedena v tab. 3. Každý pacient před operací měl dvakrát vyšetřený spermiogram dle standardu WHO. Spermie byly získány masturbací po 2–3 dnech pohlavní abstinence. Pooperační změny spermiogramu první rok po operaci byly sledovány v tříměsíčních intervalech hlavně u infertilních mužů, dále pak jednou ročně. U vzorků spermiogramu byla vyhodnocena koncentrace, pohyb a morfologie spermií. U pacientů operovaných pro dyskomfort a nález hypotrofie varlete byl kontrolní pooperační spermiogram proveden pouze jedenkrát.

Chirurgická technika

Výkon se provádí v celkové anestezii. Na počátku operace si vyznačíme pozici zevního ingvinálního prstence (pomocí invaginace skrotální kůže). Řez vedeme 2 cm kraniolaterálně od tohoto místa (obr. 2) a přes anatomické vrstvy se dostáváme k zevní šikmé aponeuróze (fascia m. obliqui externi abdominis). Poté podélnou incizí cca 4 mm nad zevním tříselným prstencem ve směru vláken fascie vybavíme do operační rány funiculus spermaticus (obr. 3). Za použití operačního mikroskopu otevřeme podélně jak zevní, tak i vnitřní spermatickou fascii (obr. 4). Při 8–15× zvětšení mikroskopem verifikujeme testikulární arterii, která je izolována. Následuje podvaz a přerušení všech testikulárních vén o průměru nad 2 mm za šetření lymfatických cév a vas deferens (obr. 5). Na závěr kontrolujeme intaktnost testikulární arterie, vas deferens a vyloučení reziduální žíly. Následně provedeme suturu fascie spermatického provazce vstřebatelný stehem, suturu po vrstvách a kůži ošetřujeme intradermálním stehem. Pacient může být na druhý den po operaci propuštěn do domácí péče. Intradermální steh se extrahuje ambulantně desátý pooperační den.

Výsledky

Pooperační změny spermiogramu byly sledovány ve tříměsíčních intervalech první rok, pak byly vyšetřeny jednou ročně. Při hodnocení souboru 467 pacientů, u kterých byla provedena mikrochirurgická varikokelektomie, bylo vyloučeno ze souboru 116 pacientů se symptomatickou varikokélou (s normálním spermiogramem) a 16 pacientů s azoospermií. Hodnotili jsme tedy soubor 335 pacientů s patologickým spermiogramem před operací varikokély. Z výše uvedeného počtu u 242 (72,42 %) pacientů došlo k signifikantnímu zlepšení spermiogramu (týkající se jak počtu, tak pohybu spermií). K největšímu procentu zlepšení došlo v intervalu 9–12 měsíců po operaci, u 58 pacientů (17,24 %) jsme nemohli hodnotit spermiogram, protože pacienti se nedostavili na doporučenou kontrolu, a u 33 (10,34 %) ke zlepšení nedošlo (tab. 4). U všech 116 pacientů, kteří byli operovaní pro dyskomfort, došlo po operaci k ústupu potíží (100 %). Z hlediska hodnocení pooperačního průběhu u 452 pacientů (96,81 %) operace proběhla bez komplikací, u devíti pacientů (1,96 %) byla rána zhojena per secundam a u šesti pacientů (1,23 %) se vyskytla recidiva varikokély (tab. 5). Gravidita v našem souboru byla dosažena u celkem 76 párů (22,8 %).

Diskuze

Operační řešení varikokély je kontroverzní a je stále předmětem diskuze. Klasické otevřené postupy jsou z dnešního pohledu invazivní a jejich výsledky jsou málo spolehlivé. Výhodou retroperitoneálního přístupu je snadná identifikace testikulární vény drénující varle (jedna, max. dvě velké vény). Další výhodou je relativní rychlost provedení této operace. K nevýhodám operace patří vysoká incidence recidiv varikokély (15–25 %), selhání operace je způsobeno přítomností ingvinálních a retroperitoneálních kolaterál, které obcházejí retroperitoneální místo podvazu. Ingvinální přístup umožňuje luxaci semenného provazce do operační rány, a tím usnadňuje identifikaci testikulární arterie, lymfatických cév a periarteriálních vén. Operační metody varikokély se v poslední době prudce rozvíjely přes perkutánní embolizace testikulární vény, laparoskopie a v neposlední řadě mikrochirurgické varikokelektomie. Mnoho studií ukazovalo, že chirurgické řešení varikokély může ulehčit bolesti u mužů se symp­tomatickou varikokélou a zlepšit testikulární funkce u infertilních mužů s následným zvýšením šance k dosažení gravidity partnerky. Mikrochirurgická varikokelektomie patří již řadu let k moderním trendům v urologii. Je řazena k méně invazním operačním metodám a vzhledem k nízké morbiditě je považována za výbornou operační proceduru léčby varikokély, která je spojena s recidivou maximálně do 2 % [8]. Mikrochirurgická preparace struktur je bezpečnější než vizuálně kontrolovaná preparace. Díky mikrochirurgickým operacím došlo k výraznému snížení pooperačních komplikací ve srovnání s jinými operačními metodami. Použití operačního mikroskopu při operaci varikokély umožňuje zachování testikulární arterie, lymfatických cév, eliminuje vznik pooperační hydrokély a minimalizuje výskyt testikulární atrofie. Případné vybavení varlete navíc zajišťuje přístup k paralelním ingvinálním, kremasterickým a gubernakulárním kolaterálám, čímž výrazně snižuje incidence recidiv varikokély, zkrácení doby hospitalizace včetně pooperační rekonvalescence. Poranění či poškození testikulární arterie je vždy spojeno s rizikem testikulární atrofie, tomu se však lze vyhnout identifikací arterie pod operačním mikroskopem [9,10].

Marmar a Kim (Camden, New Jersey) v roce 1994 publikovali výsledky subingvinální mikrochirurgické varikokelektomie a „pregnancy rate“ u celkem 606 pacientů. V 75 % došlo ke zlepšení semenných parametrů (jak koncentrace, tak pohyb spermií), „pregnance rate“ byla dosažena v 35,6 % po uplynutí jednoho roku od operace. Dále ve své práci publikovali i pooperační komplikace, které jsou uvedeny v tab. 15 a srovnáme je s našimi výsledky [11].

Na zlepšení kvality spermiogramu pro varikokelektomii se shoduje naprostá většina studií. Rozporné jsou nálezy mezi klinickým stupněm varikokély a negativním účinkem varikokély. Podle WHO studie z roku 1992 se zdá, že objem varlete a celkový počet spermií u infertilních mužů klesá se stupněm varikokély. Naproti tomu studie u adolescentů vztah stupě varikokély k velikosti varlete neprokázaly. Tinga et al [12], Scott [13] prokázal signifikantní zlepšení parametrů spermiogramu po chirurgické operaci varikokély vyššího stupně. Další práce prokázala, že čím je varikokéla vyššího stupně, tím lepší jsou výsledky pooperačního spermiogramu. Při mikrochirurgické varikokelektomii vyššího stupně dochází ke zlepšení pooperačního spermiogramu ve srovnání s operací varikokély nižšího stupně [14].

Po včasné operaci varikokély dožene většina hypoplastických varlat ve svém růstu druhé varle, bez operace hypoplazie až hypotrofie varlete trvá a prohlubuje se. Na druhé straně jasné indikace k operaci varikokély u dětí a dospívajících za účelem zajištění budoucí fertility jsou dosud ­sporné. Prospektivní data, která by mohla dosavadní kritéria upřesnit, dosud chybí [15].

Závěr

Mikrochirurgická operace varikokély představuje bezpečnou, vysoce účinnou metodu řešení varikokély. Díky této operační modalitě došlo k výraznému zlepšenému spermiogramu po operaci (72,42 %) a k ústupu potíží ve 100 % u pacientů operovaných pro symptomatologii.

MUDr. Mohamed Nussir, Ph.D.

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

mnussir@fnbrno.cz