Ze zahraničních periodik

Konkurence pro maximální rychlost průtoku moči: nový index mikční dysfunkce u pacientů s benigním zvětšením prostaty

Challenging the maximum flow rate: a new index of voiding dysfunction in men with benign prostatic enlargement

Valentini FA, Nelson PP, Besson GR et al. INSERM U731/Université Pierre et Marie Curie-Paris, Paříž, Francie. BJU Int 2008, 101: 995–999.

Maximální rychlost průtoku moči (Qmax) se běžně považuje za alternativní marker předvídající obstrukci výtoku z močového měchýře. Vzhledem k užívání břišního lisu a objemu vymočené moči má tento parametr jistá omezení. Autoři tohoto článku představují nový index mikční dysfunkce (D), který vychází z FF (free uro-flow) a srovnávají tuto novou proměnnou s Qmax. Autoři užívají Valentini-Besson-Nelsonův model, který umožňuje charakterizovat uretrální obstrukci na základě dvou proměnných – prostatického uretrálního proti-tlaku a koeficientu síly detrusoru (k). Přítomnost mikční dysfunkce lze stanovit na základě FF, pokud předpokládáme, že pacient má normální detrusor (k = 1). Na základě měření hodnoty FF u pacientů zařazených do dvojitě zaslepené farmakologické studie autoři hodnotili změnu D v průběhu času a srovnávali stav D před a po transuretrální resekci prostaty (TURP).

Autoři retrospektivně hodnotili urodynamické údaje 137 pacientů s benigním zvětšením prostaty (BPE), z nichž 113 užívalo medikamentózní léčbu a 24 podstoupilo TURP. Zjistili, že proměnná D je přesnější než Qmax a nezávisí na objemu vymočené moči ani na ma­ximálním průtoku o krátkém trvání. Změna D byla úměrná invazivitě léčby – průměrný pokles (běžná odchylka) u pacientů podstupujících TURP byl 14,6 (8,7) cm vodního sloupce, zatímco pouze 8,1 (5,4) cm vodního slupce u pacientů, u nichž bylo zaznamenáno zlepšení po 90 dnech léčby pomocí alfa-blokátorů.

Vzhledem k tomu, že tento nový parametr (D) nezávisí na objemu vymočené moči, může představovat spolehlivější index mikční dysfunkce než samotný Qmax. Autoři se domnívají, že software navržený Valentini-Besson-Nelsonem umožňuje snadný výpočet a nabízí přehled mikčního stavu pacientů s BPH (vedle stavu stanoveného na základě samotného Qmax).

Účinek aplikace dutasteridu, tamsulosinu a kombinované terapie při léčbě symptomů dolních cest močových u pacientů s benigní hyperplazií prostaty a zvětšenou prostatou: dvouleté výsledky studie CombAT

The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the CombAT study

Roehrborn CG, Siami P, et al. University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA. J Urol. 2008; 179: 616–621.

Ve studii MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) bylo prokázáno, že kombinovabá terapie (finasterid + doxazosin) vede k účinnějšímu zmírnění LUTS (symptomů dolních cest močových) a progrese onemocnění u pacientů s BPH (benigní hyperplazie prostaty) než aplikace pouze jednoho z agens. Tento účinek byl patrný zejména u mužů s objemem prostaty ≥ 30 ml a hladinou PSA ≥ 1,5 ng/ml nebo současným výskytem obou symptomů (N Eng J Med 2003; 349: 2387–2398). Léčba pomocí duálního inhibitoru 5-alfa-reduktázy (5-ARI) dutasteridu způsobuje významnější a konzistentnější supresi dihydrotestosteronu než aplikace selektivního 5-ARI 2. typu finasteridu (J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2179–2184). CombAT (kombinace avodartu-dutasteridu a tamsulosinu) je randomizovaná, multicentrická studie, která hodnotí účinnost dutasteridu a tamsulosinu u pacientů s mírně závažnými až závažnými symptomy BPH a objemem prostaty ≥ 30 ml. Tento článek uvádí výsledky této studie po dvou letech.

Pacienti byli nejprve po dobu čtyř týdnů zařazeni do jednoduše zaslepené, placebem kontrolované studie, kdy dostávali tamsulosin a dutasterid, nebo placebo.

Následně byli ve dvojitě zaslepené studii randomizováni v poměru 1 : 1 : 1 k čtyřleté aplikaci jednoho z následujících protokolů:

• 0,5 mg dutasteridu a 0,4 mg tamsulosinu jednou denně
• 0,5 mg dutasteridu a tamsulosin – placebo jednou denně
• dutasterid – placebo a 0,4 mg tamsulosinu jednou denně

LUTS byly hodnoceny pomocí dotazníku IPSS (International Prostatic Symptom Score) během screeningu, na počátku léčby a následně každé tři měsíce. Maximální rychlost průtoku moči (Qmax) byla měřena během screeningu, na počátku léčby a následně každých šest měsíců. Během screeningu a následně jednou ročně pacienti podstoupili také transrektální ultrazvukové vyšetření pro výpočet objemu prostaty.

Kombinovaná terapie vedla k signifikantně výraznějšímu zlepšení symptomů než aplikace dutasteridu (po prvních třech měsících aplikace dále) i než aplikace tamsulosinu (po prvních devíti měsících aplikace dále). Průměrné snížení IPSS po 24 měsících (oproti počátečnímu stavu) bylo o 6,2 bodů u kombinované terapie, o 4,9 bodů při aplikaci dutasteridu a o 4,3 bodů při aplikaci tamsulosinu (p < 0,001). Kombinovaná terapie vedla k signifikantně výraznějšímu zlepšení maximální rychlosti průtoku moči oproti monoterapii dutasteridem a tamsulosinem po šesti měsících. Po 24 měsících bylo u pacientů užívajících kombinovanou terapii zaznamenáno zvýšení Qmax o 2,4 ml/s, u pacientů léčených pomocí dutasteridu o 0,9 ml/s a o 1,9 ml/s u pacientů užívajících tamsulosin (p ≤ 0,003). Průměrná procentuální změna celkového objemu prostaty byla –26,9 % u pacientů léčených pomocí kombinované léčby, –28,0 % u pacientů léčených pomocí dutasteridu a 0,0 % u pacientů léčených pomocí tamsulosinu. U pacientů léčených pomocí kombinované terapie byla zaznamenána vyšší incidence vedlejších účinků (ve srovnání s monoterapiemi), které zahrnovaly erektilní dysfunkci, retrográdní ejakulaci, snížení libida, ejakulační dysfunkci, snížení objemu ejakulátu, bolest prsních bradavek. Ve většině případů však tyto nevedly k ukončení terapie.

S ohledem na výskyt symptomů, rychlost průtoku moči a zdravotní stav související s BPH poskytuje kombinovaná terapie u pacientů se středně závažnými až závažnými LUTS a zvětšením prostaty (≥ 30 ml) signifikantně lepší benefit než monoterapie s aplikací tamsulosinu nebo dutasteridu. Údaje nashromážděné za další dva roky CombAT studie nám poskytnou další informace o povaze symptomů a dlouhodobém výsledku kombinované terapie ve srovnání s monoterapií tamsulosinem/dutasteridem.

Souvislost mezi symptomy dolních cest močových a erektilní dysfunkcí: výsledky studie Boston Area Community Health Survey

Relationship between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: results from the Boston Area Community Health Survey

Brookes ST, Link CL, Donovan JL et al. University of Bristol, Bristol, UK. J Urol. 2008; 179: 250–255.

Autoři tohoto článku hodnotili míru prevalence erektilní dysfunkce (ED) v závislosti na věku a zkoumali souvislost mezi sexuální dysfunkcí a symptomy dolních cest močových (LUTS) na vzorku respondentů ze studie BACH (Boston Area Community Health Survey). Tato skupina představuje velký náhodně vybraný vzorek mužů a žen žijících v Bostonu (MA, USA). Jedná se o 5 506 jedinců ve věku 30–79 let, z nichž 2 301 představují muži.

U všech jedinců byl proveden rozbor krve a antropometrické měření (krevní tlak, výška a váha) a byly odebrány informace týkající se výskytu závažných komorbidit, životního stylu a psychosociálních faktorů a dále detailní informace o výskytu LUTS a ED.

Určitý stupeň LUTS byl přítomen u 81 % respondentů – většina z nich uvedla výskyt pouze mírných symptomů, 19 % uvedlo výskyt mírně závažných až závažných symptomů. Prevalence symptomů byla vyšší u starších pacientů – určitý stupeň symptomů byl přítomen přibližně u 75 % mužů ve věku 30–39 let a téměř u 90 % mužů ve věku 70–79 let. 5 % respondentů uvedlo výskyt inkontinence (s příhodou inkontinence každý týden), 7 % uvedlo výskyt symptomů nasvědčujících přítomnosti prostatitidy. 47 % mužů uvedlo výskyt určitého stupně ED, mírně závažná nebo závažná dysfunkce však byla přítomna pouze u < 10 % z nich. Incidence ED se dramaticky zvyšovala spolu s věkem – ze 32 % u mužů ve věku 30–39 let, na 83 % u mužů ve věku 70–79 let.

Obecným trendem byla skutečnost, že spolu se zhoršováním symptomů LUTS se zhoršovala také prevalence a závažnost ED. Při analýze přizpůsobené věku byla odhalena úzká souvislost mezi ED a socioekonomickým stavem respondenta, rasou/etnikem, inkontinencí, symptomy prostatitidy a řadou komorbidit a faktorů spojených se životním stylem. Nykturie představovala jediný symptom AUA symptom skóre, který souvisel se stupněm závažnosti ED. Lineární regresní model přizpůsobený věku, rase/etniku a společenské vrstvě prokázal úzkou souvislost mezi LUTS a ED. Nejvýznamnější spojitost s ED měla inkontinence a prostatitida, přítomnost těchto symptomů byla spojena s vyšším stupněm ED. Přítomnost diabetu, onemocnění srdce nebo deprese snižuje souvislost mezi ED a LUTS.

LUTS a ED představují u starších mužů běžně se vyskytující onemocnění, která mají signifikantní dopad na kvalitu života pacienta. Vzhledem k celkovému stárnutí populace se dá předpokládat, že tento dopad se dále prohloubí. Tato studie předkládá další důkazy potvrzující souvislost mezi ED a LUTS. Dále odhaluje novou skutečnost, že spojitost mezi oběma chorobami dále souvisí s výskytem symptomů nykturie, inkontinence a symptomů nasvědčujících přítomnosti prostatitidy.

[1] Enukleace prostaty pomocí holmium laseru vs otevřená prostatektomie při léčbě prostaty > 100 gramů: výsledky randomizované klinické studie po pětiletém sledování

Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial

Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Auguste Viktoria Hospital, Berlín, Německo. Eur Urol. 2008; 53: 160–166.

[2] Enukleace prostaty pomocí holmium laseru v kombinaci s mechanickou morcelací u 330 po sobě jdoucích pacientů – výsledky po třech letech

Three-year outcome following holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation in 330 consecutive patients

Vavassori I, Valenti S, Naspro R et al. Humanitas-Gavazzeni Hospital, Bergamo, Itálie. Eur Urol. 2008; 53: 599–604.

Techniku enukleace prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP) užívají urologové po celém světě. Účinnost a bezpečnost této techniky byla prokázána v několika velkých studiích. HoLEP představuje schůdnou alternativu k otevřené prostatektomii pro léčbu pacientů s prostatou o velmi velkém objemu. Dlouhodobým účinkem této procedury se však doposud zabývalo pouze nevelké množství studií.

Kuntz et al uvádějí výsledky pětiletého sledování randomizované klinické studie srovnávající HoLEP s otevřenou prostatektomií u 120 pacientů s objemem prostaty > 100 ml [1]. Před- a pooperační hodnocení zahrnovalo AUA-SS (American Urological Association Symptom Score), měření maximální rychlosti moči (Qmax) a post-mikčního objemu moči. Pacienti podstoupili kontrolní vyšetření po jednom, třech, šesti, dvanácti, osmnácti a čtyřiadvaceti měsících a následně jednou ročně.

S ohledem na počáteční parametry nebyly mezi oběma skupinami zaznamenány významné rozdíly. Během pěti let 46 (38,8 %) pacientů ukončilo sledování nebo bylo ze studie vyřazeno z důvodu incidentálního nálezu karcinomu prostaty. Ze zbývajících 74 pacientů 42 podstoupilo HoLEP a 32 otevřenou prostatektomii. U obou skupin bylo zjištěno průměrné skóre AUA-SS 3,0 a průměrná Qmax 24,4 ml/s. Post-mikční reziduální objem moči byl 11 ml u pacientů léčených pomocí HoLEP a 5 ml u pacientů, kteří podstoupili otevřenou prostatektomii. Dva pacienti po HoLEP a jeden pacient po otevřené prostatektomii vyžadovali vzhledem k přítomnosti uret­rální striktury provedení uretrotomie. Dále bylo nutné u jednoho pacienta po HoLEP a tří pacientů po otevřené prostatektomii provedení incize hrdla močového měchýře z důvodu korekce kontraktury hrdla močového měchýře. U žádného pacienta nedošlo k recidivě benigní prostatické hyperplazie.

Vavassori et al. ve své studii prospektivně hodnotili 330 pacientů, kteří podstoupili HoLEP [2]. Předoperační vyšetření zahrnovala transrektální ultrazvukové vyšetření, měření Qmax, IPSS (International Prostate Symptoms Score) a hodnocení kvality života (QoL) pomocí jedné otázky. Autoři hodnotili per- a pooperační parametry, pacienti podstoupili kontrolní vyšetření po jednom, třech, šesti, dvanácti, osmnácti, čtyřiadvaceti a šestatřiceti měsících.

Průměrný objem prostaty byl 62 ±34 ml, průměrná délka enukleace 45,4 ±22,9 min, průměrná délka morcelace 17,3 ±14 min, a průměrná hmotnost resekované prostaty 40 ±27,5 g, průměrná délka katetrizace 23 ±14,7 hodin a průměrná délka hospitalizace 48 ±26 hodin. 8 pacientů vyžadovalo z důvodu arteriálního krvácení opakovaný zákrok. U 262 pacientů, kteří podstoupili celé tři roky sledování, bylo v porovnání s počátečním stavem pozorováno signifikantní zlepšení Qmax, IPSS a skóre QoL (p < 0,05). 28 % pacientů uvádělo přítomnost dráždivých močových symptomů, které obvykle samy vymizely, 7,3 % uvádělo výskyt mírné stresové inkontinence. 3 % pacientů vyžadovalo provedení uretrotomie z důvodu přítomnosti uretrální striktury, 2,7 % pacientů trpělo přetrvávající obstrukcí výtoku z močového měchýře, která vyžadovala opakovaný výkon, a u jednoho pacienta bylo nutné provedení incize hrdla močového měchýře.

Navzdory některým metodologickým limitacím autoři prokázali, že HoLEP dosahuje srovnatelných a stejně trvalých výsledků jako otevřená prostatektomie při signifikantně nižší peroperační morbiditě. Tyto důkazy nasvědčují tomu, že HoLEP se může stát novým „zlatým standardem“ pro léčbu pacientů s prostatou o velkém objemu.

Resekce prostaty pomocí holmium laseru u pacientů s akutní močovou retencí

Holmium laser prostatic resection for patients presenting with acute urinary retention

Anderson CB, Helfand BT, McVary KT. Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL, USA. BJU Int. 2008; 102: 1623–1628.

Cílem této studie bylo srovnání výsledků u pacientů s BPH (benigní prostatickou hyperplázií) s i bez současného výskytu AUR (akutní močové retence), kteří podstoupili laserovou resekci prostaty s užitím holmium laseru (HoLRP) o vysokém výkonu (100 W) z důvodu symptomů dolních cest močových (LUTS), které jsou vyvolány přítomností BPH.

Celkem 87 pacientů podstoupilo v letech 2005–2007 HoLRP o vysokém výkonu u šesti různých urologů. U 31 pacientů (36 %) byla přítomna AUR, u 56 pacientů (64 %) středně závažné až závažné LUTS. Lékaři při hodnocení užívali AUA-SI (American Urologic Association Symptom Index) a skóre pro hodnocení kvality života (QoL). U všech pacientů byly dále zaznamenány všechny užívané me­dikamenty. Pacienti byli sledováni po dobu dvou let. Po uplynutí této doby autoři srovnávali klinické parametry a výsledky obou skupin.

Při léčbě pacientů s AUR byla aplikována celkem vyšší energie a výkon trval déle než při léčbě pacientů bez AUR. U pacientů bez AUR byl katétr ponechán po střední dobu jednoho dne, ve druhé skupině (s AUR) po dobu šesti dnů. U všech pacientů byl katétr úspěšně odstraněn během jednoho měsíce po operaci. U pacientů s AUR bylo zaznamenáno významnější klinické zlepšení než u pacientů bez AUR (na základě průměrného skóre AUA-SI a QoL). U pacientů s AUR došlo po výkonu ke snížení AUA-SI skóre o přibližně 13 bodů a snížení QoL o dva body, ve druhé skupině byl zaznamenán pokles AUA-SI skóre o přibližně 8 bodů a pokles skóre QoL o zhruba 1,4 bodů. Toto snížení přetrvalo po celou dobu studie. Významnější pokles post-mikčního reziduálního objemu moči byl zaznamenán u pacientů s AUR, v obou skupinách došlo k srovnatelně mírnému snížení hladiny PSA v séru. K recidivě AUR došlo u 7 % pacientů, u 3 % pacientů se vyskytla stresová inkontinence.

Vzhledem k tomu, že krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou u obou skupin pacientů (s AUR i bez AUR) srovnatelné, autoři této studie dospěli k závěru, že HoLRP představuje při léčbě pacientů s AUR bezpečnou a účinnou metodu. Je však třeba zmínit, že po výkonu nedošlo k významnému snížení aplikace inhibitorů 5-alfa-reduktázy ani alfa-blokátorů, většina pacientů dále užívala duální léčbu.

Léčba pacientů se symptomy dolních cest močových a s hyperaktivním močovým měchýřem pomocí tolterodinu s postupným uvolňováním (s nebo bez tamsulosinu): dopad na močové symptomy – hodnoceno pomocí International Prostate Symptom Score

Extended-release tolterodine with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: effects on urinary symptoms assessed by the International Prostate Symptom Score

Kaplan SA, Roehrborn CG, Chancellor M et al. Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA. BJU Int. 2008; 102: 1133–1139.

Autoři této studie hodnotili účinnost tolterodinu s postupným uvolňováním (ER) v kombinaci s tamsulosinem při léčbě symptomů dolních cest močových (LUTS) u pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem (OAB) a benigní prostatickou hyperplazií (BPH).

Kritéria pro zařazení do studie byla následující: věk ≥ 40 let, IPSS skóre (International Prostate Symptom Score) ≥ 12, výskyt symptomů zaznamenaný v mikčním diáři (alespoň 8 příhod v průběhu 24 hod a alespoň tři příhody urgence v průběhu 24 hod) a výskyt alespoň mírně závažných komplikací souvisejících s OAB. Celkem 851 mužů bylo randomizováno k dvanáctitýdenní aplikaci placeba, 4 mg tolterodinu ER, 0,4 mg tamsulosinu nebo kombinaci 4 mg tolterodinu ER a 0,4 mg tamsulosinu. Na počátku léčby, po jednom, šesti a dvanácti týdnech léčby pacienti vyplnili IPSS dotazník.

Ve všech testovaných obdobích uváděli pacienti užívající tolterodin plus tamsulosin významnější snížení skóre jímacích symptomů IPSS než pacienti užívající placebo. Tito pacienti zaznamenali po 12 týdnech léčby rovněž významné zlepšení skóre týkající se frekvence močení. Ve většině testovaných intervalech se IPSS skóre jímacích symptomů a jednotlivé položky skóre jímacích symptomů ve skupině pacientů léčených pomocí monoterapie tolterodinem a tamsulosinem výrazně nelišily od výsledků v placebo skupině.

Po 12 týdnech však domény IPSS týkající se mikce a pocitu neúplného vyprazdňování, přerušované mikce a slabého proudu vykazovaly u pacientů užívajících tamsulosin signifikantní zlepšení (ve srovnání s placebem). V doménách hodnotících mikci a přerušovanou mikci došlo u této skupiny pacientů k zlepšení již po jednom týdnu léčby (oproti placebu), doména hodnotící slabý proud moči vykazovala zlepšení po jednom a šesti týdnech. U pacientů užívajících tolterodin a tolterodin plus tamsulosin se tyto domény a jednotlivé položky skóre jímacích symptomů ve většině testovaných intervalech významně nelišily oproti placebu. V žádné ze skupin nebyla po 12týdenní léčbě zaznamenána klinicky ani statisticky významná změna postmikčního reziduálního objemu moči (oproti počátečnímu stavu).

V této populaci pacientů se symptomy OAB a BPH je kombinovaná aplikace tolterodinu ER a tamsulosinu při léčbě jímacích LUTS a OAB symptomů významně účinnější než placebo. Dle očekávání monoterapie tamsulosinem vedla k signifikantnímu zlepšení mikčních LUTS.

Minimálně invazivní metody léčby benigního zvětšení prostaty: systémový přehled randomizovaných kontrolovaných studií

Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised controlled trials

Lourenco T, Pickard R, Vale L et al. University of Aberdeen, Aberdeen, UK. BMJ. 2008; 337: a1662.

Autoři této studie srovnávají účinnost a rizikový profil minimálně invazivních metod v rámci operační léčby benigní prostatické hyperpla­zie (BPH) se současně užívaným standardem – transuretrální resekcí prostaty (TURP). Do svého systematického přehledu a meta­ana­lýzy zařadili 3 794 abstrakt z celkem 22 randomizovaných kontrolovaných studií (n = 2 434), která splňovala příslušná vstupní kritéria.

Většina hodnocených studií měla průměrnou až špatnou kvalitu a obvykle zahrnovala pouze malý vzorek respondentů. Obecně lze říci, že zlepšení symptom skóre a rychlosti průtoku moči nedosahovalo po minimálně invazivní léčbě takové úrovně jako po TURP, což nasvědčuje tomu, že tyto léčebné modality jsou méně účinné než TURP. Minimálně invazivní léčba byla navíc spojena s vysokou mírou opakování výkonu. Mezi pozitiva minimálně invazivní léčby patří nižší výskyt vedlejších účinků a příznivější rizikový profil. Vzhledem k značné nesourodosti výsledků je však nutné při jejich interpretaci postupovat opatrně.

Autorům se nezdařilo odhalit nejslibnější minimálně invazivní metody léčby BPH. Roli těchto terapií při léčbě BPH je tedy nutné dále testovat v prospektivních randomizovaných studiích, které nám umožní posoudit, zda jsou minimálně invazivní přístupy účinnější než medikamentózní terapie nebo standardní TURP, a posoudit relativní cenu všech těchto postupů.

Alternativní přístupy pro endoskopickou ablaci benigního zvětšení prostaty: systémový přehled randomizovaných kontrolovaných studií

Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials

Lourenco T, Pickard R, Vale L et al. University of Aberdeen, Aberdeen, UK. BMJ. 2008; 337: a449.

Tento systémový přehled srovnává několik alternativních přístupů k transuretrální resekci prostaty (TURP), která je v současné době považována za zlatý standard léčby benigní prostatické hyperplazie. Autoři vyhledali všechny randomizované kontrolované studie týkající se endoskopické ablační léčby, které zahrnovaly hodnocení TURP. Údaje a kvalitu studií posuzovali nezávisle dva recenzenti. Za primární výsledný parametr byla stanovena změna symptom skóre (měřeno na základě International Prostate Symptom Score nebo American Urological Association symptom indexu) 12 měsíců po výkonu. Sekundární parametry zahrnovaly nutnost krevní transfuze, močovou inkontinenci, močovou retenci, infekci močových cest, ejakulační dysfunkci, kvalitu života, maximální rychlost průtoku moči, délku operace, délku hospitalizace a nutnost opakovaného zákroku.

Vstupní kritéria splňovalo celkem 45 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících celkem 3 970 pacientů. Studie byly středně dobré až špatné kvality s malým vzorkem pacientů.

Autoři zjistili, že žádná z novějších technologií nedosahuje významnějšího zlepšení symptomů než TURP. Při enukleaci pomocí holmium laseru byla zaznamenána tendence k lepším výsledkům, při laserové vaporizaci naopak k horším výsledkům. Dále bylo zjištěno, že zlepšení sekundárních parametrů (např. maximální rychlost průtoku moči) odpovídalo zlepšení symptomů. Krevní transfuze byla nutná u většího procenta pacientů podstupujících TURP než u pacientů léčených pomocí novějších technologií (4,8 % vs 0,7 %). Výskyt močové retence vyžadující katetrizaci byl méně častý po TURP než po laserové vaporizaci nebo diatermické vaporizaci (2,3 % vs 6,7 % při laserové vaporizaci a 1,1 % vs 3,6 % při diatermické vaporizaci). Délka hospitalizace byla o ≤ 1 den kratší u pacientů podstupujících novější modality.

Sledovací protokol byl příliš krátký a výskyt komplikací byl natolik vzácný a nekonzistentně monitorován, že nebylo možné vyvodit jakýkoliv smysluplný závěr s ohledem na výskyt nežádoucích účinků. Vzhledem k tomu, že žádná z procedur nedosahovala evidentně lepších výsledků, autoři dospěli k závěru, že TURP nadále zůstává léčbou volby.

Morbidita, mortalita a okamžitý výsledek transuretrální resekce prostaty: prospektivní multicentrická studie zahrnující 10 654 pacientů

Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients

Reich O, Gratzke C, Bachmann A et al. Ludwig-Maximilians-University Munich, Germany. J Urol. 2008; 180: 246–249.

Autoři uskutečnili tuto prospektivní multicentrickou studii s cílem získat nejnovější údaje srovnání minimálně invazivních terapií pro léčbu benigní prostatické hyperplazie. Analyzovány byly údaje celkem 10 654 pacientů, kteří podstoupili TURP v německém Bavorsku.

Kompletní výsledky byly dostupné u 9 197 mužů. Střední délka operace byla 52,4 min, střední objem resekované tkáně 28,4 ±20,3 g, střední délka hospitalizace 8,0 ±6,1 dnů. Zaznamenána byla 0,10% míra okamžité morbidity, po výkonu zemřelo celkem 11 pacientů. Celková míra okamžité morbidity byla tedy 11,1 %. Nejčastější komplikace zahrnovaly nemožnost se vymočit (5,8 %), operační revizi (5,6 %), signifikantní infekci močových cest (UTI, 3,6 %), per- nebo pooperační krvácení vyžadující krevní transfuzi (2,9 %) a transuretrální resekční syndrom (1,4 %). Histologické vyšetření odhalilo přítomnost incidentálního karcinomu u 9,8 % pacientů. Po TURP došlo k signifikantnímu zvýšení maximální rychlosti proudu moči z 10,4 ±6,8 ml/s na 21,6 ±9,4 ml/s a významnému poklesu post-mikční reziduální moči z 180,3 ±296,9 ml/s na 31,1 ±73,0 ml/s.

Autoři zjistili, že hmotnost preparované prostaty > 60 g zvyšuje riziko per- nebo pooperačního krvácení, které vyžaduje krevní transfuzi. Incidence selhání mikce a UTIs však nijak nesouvisela s hmotností resekovaného preparátu. Muži, u nichž byl před výkonem zaveden katétr z důvodu akutní nebo chronické retence (n = 2 927, 27,5 %) měli vyšší riziko, že u nich po TURP dojde k selhání mikce.

Účinek doxazosinu, finasteridu a kombinované terapie na nykturii u pacientů s benigní prostatickou hyperplazií

The effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on nocturia in men with benign prostatic hyperplasia

Johnson TM 2nd, Burrows PK, Kusek JW et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms Research Group. Atlanta Veterans Affairs Medi­cal Center, Decatur, GA, USA. J Urol. 2007; 178: 2045–2050.

Autoři této studie hodnotili účinek doxazosinu, finasteridu na nykturii u pacientů zařazených do studie MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms). Do studie byli zařazeni muži splňující následující kritéria: věk ≥ 50 let, AUA-7 SI ≥ 8 a rychlost maximálního průtoku moči v rozmezí 4–15 ml/s. Celkem 3 047 pacientů bylo randomizováno k aplikaci placeba, doxazosinu (titrována během měsíce na 8 mg; v případě, že toto dávkování nebylo pacientem snášeno, dávka opět snížena na 4 mg), finasteridu (5 mg) nebo kombinované terapii. Za primární výsledný parametr byla považována změna nykturie (uvedená pacientem). Autoři dále provedli analýzu jednotlivých skupin pacientů rozdělených podle věku.

2 % pacientů na počátku netrpělo nykturií, 24 % pacientů uvádělo jednu příhodu, 34 % pacientů uvádělo dvě příhody, 24 % pacientů tři příhody, 10 % pacientů uvádělo čtyři příhody a 5 % pacientů ≥ 5 příhod nykturie. Do hlavní analýzy byly zařazeny údaje pacientů, kteří na počátku uvedli ≥ 1 příhodu nykturie a kteří byli sledováni po dobu ≥ 1 roku (87 %).

Po jednom roce léčby se výskyt nykturie zlepšil průměrně o 0,35 příhod u pacientů užívajících placebo a 0,4 u pacientů užívajících finasterid. Při aplikaci doxazosinu bylo pozorováno zlepšení o 0,54 příhod a při aplikaci kombinované terapie o 0,58 příhod (p < 0,05). Srovnatelné zlepšení (průměrného počtu příhod nykturie) bylo pozorováno i v průběhu dalších čtyř let. U pacientů mladších 70 let se snížení počtu příhod nykturie vyvolané aplikací doxazosinu a finasteridu významně nelišilo od výsledků v placebo skupině. U mužů ≥ 70 let však všechny léčebné protokoly vedly ke statisticky signifikantnímu snížení průměrného počtu příhod nykturie – ve srovnání s placebem (p < 0,05). Při aplikaci doxazosinu o 0,46, finasteridu o 0,29, kombinované léčby o 0,42 a placeba o 0,11 příhod nykturie.

Podíl pacientů, u nichž došlo ke snížení příhod nykturie o ≥ 1, byl významnější u pacientů léčených pomocí doxazosinu a kombinované terapie než u pacientů užívajících finasterid a placebo (47,2 % a 47,9 % vs 38,7 % a 35,8 %). Ani objem prostaty ani hladina PSA na počátku léčby významně nesouvisely s nykturií.

MTOPS nebyla designována tak, aby hodnotila konkrétně výskyt nykturie, a u pacientů tedy nebyl zkoumán výskyt polyurie, která představuje významnou příčinu nykturie. Nykturie byla hodnocena pouze na základě průměrného počtu příhod, k dispozici nebyly žádné údaje z mikčního diáře. Nicméně výsledky nasvědčují tomu, že léčba nykturie pomocí doxazosinu nebo kombinované léčby poskytuje minimální, ale přesto ve srovnání s placebem statisticky signifikantní benefit. Ačkoliv finasterid může mít benefit při léčbě benigní hyperplazie prostaty, při aplikaci samotného finasteridu nemá léčba významný účinek na nykturii. Kombinace finasteridu a doxazosinu nenabízí ve srovnání se samotnou aplikací doxazosinu žádný další benefit.

Dopad aplikace alfa-blokátorů a inhibitorů 5-alfa reduktázy na sexuální život u pacientů se symptomy dolních cest močových

The effect of alpha-blocker and 5alpha-reductase inhibitor intake on sexual health in men with lower urinary tract symptoms

Barqawi AB, Myers JB, O'Donnell C et al. University of Colorado Health Science Center, Denver, CO, USA. BJU Int. 2007; 100: 853–857.

Nejnovější studie prokazují, že u pacientů s benigní hyperplazií prostaty (BPH) existuje souvislost mezi závažností dolních cest močových (LUTS) a erektilní dysfunkcí (ED). Skutečný vliv medikamentózní léčby LUTS na sexuální život pacientů však studie uvádějí pouze výjimečně. Autoři této studie z University of Colorado (Denver, CO, USA) se rozhodli zkoumat účinek aplikace tamsulosinu na SHIM (Sexual Health Inventory for Men).

Na základě národní americké databáze autoři identifikovali 7 974 mužů, kteří vyplnili AUA-SI (American Urologic Association Symptom Index) a dotazník SHIM. Subjekty byly rozděleny do tří skupin:

• Skupina 1 – pacienti užívající tamsulosin (n = 234)
• Skupina 2 – pacienti užívající jinou medikaci pro léčbu symptomů BPH (n = 291)
• Skupina 3 – muži neužívající v současné době žádné preparáty pro léčbu BPH (n = 7 449)

Střední věk pacientů zařazených do studie byl 60 let. Průměrné skóre AUA-SI bylo 13,0 ve skupině 1, 12,1 ve skupině 2 a 6,9 ve skupině 3. Průměrné skóre SHIM bylo 11,7, 12,7 a 15,9 (ve stejném pořadí). Další analýza prokázala, že muži v první skupině měli vý­znamně vyšší skóre SHIM a vyšší AUA-SI než pacienti užívající jiné preparáty (p < 0,01), což kompenzuje negativní korelaci mezi AUA-SI a SHIM (p < 0,01). Pacienti v první skupině měli rovněž vyšší pravděpodobnost, že budou mít vyšší skóre AUA-SI a nižší SHIM než muži v ostatních dvou skupinách, což nasvědčuje přítomnosti závažnějších symptomů (u subjektů ve skupině 1).

Výsledky této studie dále podporují existenci souvislosti mezi závažností LUTS a ED, a to bez závislosti na ostatních komorbiditách. Autoři dospěli k závěru, že s ohledem na kvalitu sexuálního života mají pacienti užívající pro léčbu LUTS tamsulosin výhodu oproti pacientům léčeným pomocí jiných alfa-blokátorů. Dále zjistili, že tento účinek je výraznější u pacientů se závažnějšími LUTS. Je však třeba zdůraznit, že se jedná o retrospektivní analýzu pozorovací screeningové studie, která je tedy nevyhnutelně zatížena předpojatou chybou při výběru pacientů. Dále je třeba zmínit, že autoři nehodnotili vliv alfa-blokátorů na ejakulační funkci a jeho dopad na kvalitu sexuálního života. Tento aspekt je třeba zhodnotit v dalších prospektivních randomizovaných kontrolovaných studiích.

Léčba symptomů dolních cest močových (vyvolaných benigní prostatickou hyperplazií) pomocí tadalafilu v dávkování jednou denně: studie zaměřená na stanovení optimální dávky

Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study

Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa et al. University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, TX, USA. J Urol. 2008; 180: 1228–1234.

Vzhledem k tomu, že řada studií prokázala existenci potenciální souvislosti mezi erektilní dysfunkcí (ED) a benigní prostatickou hyperplázií (BPH), doporučuje se aplikace inhibitorů fosfodiesterázay typu 5 (PDE5) jako vhodná volba pro léčbu symptomů dolních cest močových (LUTS) (vyvolaných benigní prostatickou hyperplazií). Autoři této studie (Roehrborn et al) testovali účinnost, dávkování a bezpečnost aplikace inhibitorů PDE5 při léčbě pacientů s LUTS vyvolaných benigní prostatickou hyperplazií.

Do této dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie bylo zařazeno celkem 92 center v deseti různých státech. Kritéria pro zařazení pacientů do studie zahrnovala následující:

• věk ≥ 45 let
• anamnéza LUTS (vyvolaných benigní prostatickou hyperplazií) ≥ 6 měsíců
• skóre IPSS (International Prostate Symptom Score) ≥ 13
• maximální rychlost průtoku moči (Qmax) 4–15 ml/s
• hladina PSA < 10 ng/ml
• objem post-mikční reziduální moči < 300 ml

Jako primární cílový parametr byla stanovena změna IPPS po 12týdenní aplikaci 5 mg tadalafilu nebo placeba, sekundární cílové parametry hodnotily souvislost mezí účinností a velikostí dávky tadalafilu při aplikaci jednou denně.

Celkem 1 058 mužů bylo randomizováno k aplikaci 2,5 mg, 5 mg, 10 mg nebo 20 mg tadalafilu nebo placeba/jednou denně. U pacientů užívajících tadalafil bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení IPSS skóre ve všech hodnocených intervalech (4,8 a 12 týdnů) (ve srovnání s placebem). Vyšší dávka tadalafilu vedla ke zvýšení Qmax – tyto změny však byly poměrně malé a ve srovnání s placebo skupinou statisticky nevýznamné.

Autoři prokázali, že aplikace tadalafilu zmírňuje ve srovnání s placebem LUTS (související s BPH). Toto zlepšení bylo statisticky a kli­nicky významné po čtyřech, osmi i dvanácti týdnech. U pacientů užívajících dávku 5 mg tadalafilu/den byla zaznamenána průměrná změna IPSS o -2,6 bodů (ve srovnání s placebem). Tento výsledek je srovnatelný se změnami pozorovanými při aplikaci alfa-blokátorů.

Dlouhodobá aplikace finasteridu vede ke klinicky signifikantnímu snížení celkového objemu prostaty (ve srovnání s placebem) – u pacientů zařazených do studie MTOPS

Long-term treatment with finasteride results in a clinically significant reduction in total prostate volume compared to placebo over the full range of baseline prostate sizes in men enrolled in the MTOPS trial

Kaplan SA, Roehrborn CG, McConnell JD et al. Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA. J Urol. 2008; 180: 1030–1032.

Obvykle se předpokládá, že léčba finasteridem dosahuje klinického účinku pouze u pacientů s větším objemem prostaty (≥ 40 ml). Analýza studie MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) prokázala, že kombinovaná aplikace doxazosinu a finasteridu významně snižuje u pacientů s prostatou o malém až středně velkém objemu riziko klinické progrese BPH.

V této analýze údajů ze studie MTOPS autoři hodnotili vliv aplikace finasteridu (monoterapie nebo v kombinaci s doxazosinem) na celkový objem prostaty (TPV) u všech pacientů, u nichž bylo k dispozici dostatečné množství hodnotitelných údajů, a to bez ohledu na počáteční TPV. V obou větvích měřili autoři na konci studovaného intervalu změnu TPV, která byla vyjádřena jako procentuální změna počáteční hodnoty TPV.

Pacienti s LUTS a BPH (n = 3 047) byli randomizováni k aplikaci placeba, doxazosinu, finasteridu nebo kombinaci doxazosinu a finasteridu. Na počátku léčby mělo 31 % pacientů TPV < 25 ml, 17 % 25–30 ml, 20,6 % > 30 ml a 31,55 % ≥ 40 ml.

Dlouhodobá aplikace finasteridu (případně finasteridu v kombinaci s doxazosinem) vedla k trvalému snížení TPV o přibližně 25 % (ve srovnání s placebem). Tento výsledek byl srovnatelný u pacientů s malým, středním i velkým objemem prostaty.

Analýza MTOPS prokázala, že dlouhodobá léčba finasteridem (případně finasteridem v kombinaci s doxazosinem) způsobuje u pacientů s LUTS a BPH trvalé snížení TPV o přibližně 25 %, a to bez ohledu na velikost prostaty. Tento výsledek může poskytovat klinické vysvětlení pro závěry z předchozí analýzy MTOPS, která prokázala významnější snížení rizika (ve srovnání s placebem) celkové klinické progrese BPH u pacientů s prostatou malé až střední velikosti léčených pomocí kombinované terapie než u pacientů užívajících pouze doxazosin (Eur Urol 2009; 55: 472–481).

Patologická charakteristika karcinomu prostaty s Gleasonovým skóre 6 s nízkou-středně vysokou hladinou prostatického specifického antigenu: Existuje zde nějaký rozdíl?

Pathological features of Gleason score 6 prostate cancers in the low and intermediate range of prostate-specific antigen level: is there a difference?

Pelzer AE, Colleselli D, Bektic J et al. University of Innsbruck, Rakousko. BJU Int. 2008; 101: 822–825.

Autoři této studie se pokusili charakterizovat pacienty s karcinomem prostaty s Gleasonovým skóre 6 – kandidáty pro radikální retro­pubickou prostatektomii (RRP). Obecně lze říci, že tito pacienti mají dobře diferencovaný tumor s nízkým rizikem recidivy po definitivní terapii.

Studie zahrnovala 437 pacientů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty ve stadiu T1c. Před RRP byli tito pacienti rozděleni do dvou skupin: pacienti s hladinou PSA (prostatický specifický antigen) < 4 ng/ml a pacienti s hladinou PSA 4–10 ng/ml. Do závěrečné analýzy biochemické recidivy byli zařazeni pouze ti pacienti, kteří nepodstoupili žádnou formu radioterapie ani hormonální léčby (n = 411).

Výsledky prokázaly u pacientů s nižším PSA nižší incidenci onemocnění zasahujícího mimo prostatu než u pacientů s PSA > 4 ng/ml (5,9 % vs 14,5 %). Míra výskytu pozitivních chirurgických okrajů však byla v obou skupinách téměř totožná (9,4 % vs 11,0 %). Biochemická recidiva byla významně častější u pacientů s vysokou hladinou PSA (19,5 % vs 8,5 %, p < 0,05). Průměrná doba do biochemické recidivy byla však u této skupiny pacientů delší než u jedinců s nižším PSA (3,1 roku vs 1,7 roku).

Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k signifikantně nižší incidenci extraprostaticky se šířícího onemocnění a nižšímu riziku biochemické recidivy u pacientů s nízkou hladinou PSA lze u těchto jedinců doporučit screening a definitivní léčbu, a to dokonce u pacientů s nízkým rizikem.

Je nezbytné detekovat u pacientů s PSA < 3,0 ng/ml všechny karcinomy prostaty? Srovnání výsledků biopsie PCPT a údajů ERSPC

Is it necessary to detect all prostate cancers in men with serum PSA levels <3.0 ng/ml? A comparison of biopsy results of PCPT and outcome-related information from ERSPC

Schröder FH, Bangma CH, Roobol MJ. Erasmus MC, Rotterdam, Nizozemí. Eur Urol. 2008; 53: 901–908.

Stanovení vhodné hladiny PSA (prostatického specifického antigenu) pro indikaci biopsie představuje v současné době rozporuplnou problematiku. Autoři této velké studie se pokusili stanovit míru detekce potenciálně nevyléčitelného karcinomu prostaty a míru úmrtí na tento karcinom u pacientů s PSA < 3,0 ng/ml. Ve své studii vycházeli ze dvou následujících skupin pacientů – první skupinu představují muži zařazení do Rotterdamské sekce ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), která byla založena v roce 1993, do druhé skupiny byli zařazeni muži z PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial). Pacienti ze studie PCPT představovali kontrolní skupinu (vzhledem k tomu, že všichni tito muži podstoupili biopsii prostaty). U pacientů ze studie ERSPC s PSA < 3,0 ng/ml nebyla na počátku biopsie provedena. U všech pacientů byly získány informace týkající se míry detekce karcinomu, intervalu karcinomu a úmrtí na karcinom prostaty.

Celkem 15 773 mužů ze studie ERPC mělo počáteční hodnotu PSA < 3,0 ng/ml. U 700 z nich byl v průběhu 12 let diagnostikován karcinom prostaty (u 620 byl karcinom detekován při screeningu, u 80 později v průběhu studie). Ve studii PCPT podstoupilo 5 587 pa­cientů s PSA < 3,0 ng/ml biopsii prostaty, při níž bylo detekováno 1 213 karcinomů (pozitivní prediktivní hodnota 21,9 %).

Na základě tohoto údaje autoři studie dokázali, že pokud by 15 773 pacientů ve studii ERPC podstoupilo stejný screening jako pa­cienti ve studii PCPT, bylo by detekováno 3 472 karcinomů (z nichž 715 (20,6 %) by mělo Gleasonovo skóre ≥ 7). Autoři dospěli k závěru, že abychom detekovali jeden nepovšimnutý karcinom nebo karcinom vysokého grade s Gleasonovým skóre ≥ 7, je nutné provéstbiopsii u obrovského počtu pacientů.

Androgenní suprese a radioterapie vs samotná radioterapie při léčbě karcinomu prostaty: randomizovaná studie

Androgen Suppression and Radiation vs Radiation Alone for Prostate Cancer: A Randomized Trial

D´Amico AV, Chen, MH, Renshaw Aet al.  Brigham and Women's Hospital and Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA, USA. JAMA 2008; 299: 289–295.

Bylo prokázáno, že pacienti, u nichž je diagnostikován lokálně pokročilý nebo nepříznivě lokalizovaný karcinom prostaty, obvykle dobře reagují na kombinovanou aplikaci radioterapie a hormonální léčby (Lancet 2002; 360: 103–106). Zároveň se však předpokládá, že tato léčebná modalita může zvyšovat riziko vzniku kardiovaskulární příhody, a snižovat tak délku života pacienta. Autoři tohoto článku hodnotili míru morbidity a mortality u pacientů podstupujících radioterapii s i bez androgenní suprese.

Celkem 206 pacientů s klinickou diagnózou T1b až T2b-N0M0 bylo randomizováno k léčbě ozařováním, a to s nebo bez androgenní suprese. Při ozařování byla užita 3D konformní radioterapie, androgenní suprese spočívala v aplikaci agonistů LHRH (hormon uvolňující luteinizační hormon) a anti-androgenu flutamidu. Během prvních dvou let pacienti podstoupili kontrolní vyšetření každé tři měsíce, další tři roky jednou za půlroku a následně jednou ročně. Při biochemické recidivě bylo indikováno vyšetření pánve pomocí CT nebo magnetické rezonance a kostní sken. Morbiditu autoři hodnotili pomocí formuláře ACE-27 (Adult Comorbidity Evaluation 27). Jedná se o seznam obsahující 27 položek vyvinutý speciálně pro hodnocení komorbidit u pacientů s karcinomem.

Průměrná doba sledování byla 7,6 let. Během této doby zemřelo celkem 44 pacientů: 14 pacientů léčených pomocí radioterapie a 30 pacientů léčených pomocí kombinované terapie. 18 úmrtí bylo v důsledku karcinomu prostaty (14 pacientů léčených pomocí radioterapie, 4 pomocí kombinované terapie). Na základě odhadu doby přežití podle Kaplan-Meiera bylo zjištěno, že pacienti léčení pomocí kombinované terapie měli příznivější míru přežití (74 % vs 61 %, p = 0,01). Detailnější hodnocení pacientů v obou skupinách však prokázalo, že tato příznivější míra přežití se netýkala pacientů se středně závažnými až závažnými komorbiditami. Toto zjištění je v souladu s dříve publikovanými údaji, podle nichž mají pacienti, u nichž jsou přítomny komorbidity, během androgenní suprese vyšší riziko infarktu myokardu (J Clin Oncol 2006; 24: 4448–4456).

Závěrem lze říci, že kombinace androgenní suprese a radioterapie může u mnoha pacientů zvyšovat celkovou délku života (pakliže jsou tito pečlivě vybíráni na základě přítomnosti a typu komorbidit).

Lokální progrese karcinomu prostaty u pacientů s lokalizovaným onemocněním podstupujících konzervativní léčbu: výsledky Transatlantic Prostate Group

Local progression among men with conservatively treated localized prostate cancer: results from the transatlantic prostate group

Eastham JA, Kattan MW, Fearn P et al. Transatlantic Prostate Group. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. Eur Urol. 2008; 53: 347–354.

Autoři této studie retrospektivně hodnotili skupinu pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili konzervativní léčbu. Při této analýze se zaměřili na výskyt komplikací, které mohou být zapříčiněny lokální progresí onemocnění, a nutnost defi­ni­tivní léčby.

Lokální progrese byla definována jako zvýšení klinického stadia z T1 nebo T2 na T3/T4 nebo nutnost resekce prostaty z důvodu úlevy obstrukčních symptomů ≥ 6 měsíců po diagnostice onemocnění (případně obě proměnné).

U celkem 2 333 pacientů zařazených do této studie bylo onemocnění diagnostikováno na základě transuretrální resekce prostaty (n = 1 255) nebo biopsie prostaty (n = 1 039), u 39 pacientů nebyla metoda specifikována (n = 39). V době diagnózy mělo 54 % pacientů hladinu PSA ≤ 10 ng/ml, 13 % ≥ 50 ng/ml. Hlavním nedostatkem této studie je skutečnost, že u 42 % pacientů nebylo během stagingu provedeno žádné zobrazovací vyšetření. Průměrná délka sledování byla 24 měsíců. Po deseti letech zemřelo 24 % pacientů na karcinom prostaty, u 31 % pacientů mělo úmrtí jinou příčinu.

Autoři uvádějí, že 9 % mužů vyžadovalo TURP z důvodu lokální progrese, což je signifikantně nižší procento, než uvádějí dřívější publikace (N Eng J Med 2002; 347: 790–796). Tento výsledek lze přičítat řadě faktorů. Údaje mohou být zkresleny skutečností, že u 54 % pacientů bylo onemocnění diagnostikováno během TURP. Dále studie neuvádí žádné informace týkající se výskytu komplikací horních cest močových ani výsledné intervence.

Autoři dospěli k závěru, že pacienti s karcinomem prostaty mají přinejmenším 15% riziko, že u nich dojde k lokální progresi. V případě, že je u těchto pacientů indikována léčba, která není zacílena na vyléčení onemocnění, je třeba vzít toto riziko v potaz. Tento článek poskytuje zajímavé informace o lokální recidivě onemocnění, vzhledem k řadě nedostatků v oblasti diagnostiky i sledování je však třeba výsledky interpretovat opatrně.

Biochemická kontrola onemocnění u pacientů s karcinomem prostaty deset let po primární kryoterapii

Ten-year biochemical disease control for patients with prostate cancer treated with cryosurgery as primary therapy

Cohen JK, Miller RJ Jr, Ahmed S et al. Drexel University School of Medicine, Pittsburgh, PA, USA. Urology. 2008; 7: 515–518.

Pacienti s lokalizovaným karcinomem prostaty v časném stadiu jsou v současné době léčeni pomocí radikálního léčebného postupu nebo je u nich indikováno aktivní sledování. Fokální kryoblace spočívá v neúplné ablaci prostatické žlázy pomocí ledu. Autoři této studie popisují deset let trvající sledování skupiny pacientů s karcinomem prostaty ve stadiu T1–T3, kteří podstoupili kryoablaci.

U 204 pacientů, kteří doposud nepodstoupili žádnou jinou formu léčby, byla provedena kryoablace s užitím pěti kryosond. U všech pacientů bylo před zahájením léčby provedeno měření PSA, biopsie a zobrazovací vyšetření pánve. Průměrná doba sledování byla 12,55 měsíců. Během tohoto období pacienti podstoupili měření hladiny PSA – každé tři měsíce během prvních dvou let, jednou za půl roku během dalších tří let a následně jednou ročně. Pacientům bylo doporučeno podstoupit opakovanou biopsii po třech měsících a po dvou a pěti letech. Selhání léčby bylo definováno jako tři po sobě jdoucí zvýšení hladiny PSA. Míra přežití bez biochemické recidivy byla prokázána na základě Kaplan-Meierovy analýzy.

U pacientů s pozitivní biopsií byla indikována další kryoterapie. Tito pacienti s pozitivním výsledkem biopsie nebyli definováni jako pacienti s recidivujícím onemocněním, dokud u nich nebyla indikována radioterapie. Většina pacientů (n = 172) podstoupila jednu aplikaci kryoterapie, 31 pacientů vyžadovalo dvě aplikace a pouze jeden pacient vyžadoval třetí aplikaci. 77 % pacientů mělo v průběhu celého trvání studie negativní výsledky biopsie, u 25,6 % pacientů však byl v určité fázi po výkonu zaznamenán pozitivní výsledek biopsie. Míra přežití po dobu deseti let (na základě Kaplan-Meierovy analýzy) byla 56 %. Autoři dále analyzovali DFS (míru přežití bez známek onemocnění) na základě definice selhání PSA (jakékoliv zvýšení PSA o ≥ 2 ng/dl nad nejnižší hodnotu naměřenou po kryoablaci). Míra DFS po deseti letech naměřená pomocí této metody byla 62,4 %, což je srovnatelné s výsledky dosaženými pomocí radioterapie a brachyterapie.

Ačkoliv rozsah úspěšnosti kryoablace závisí na tom, jakou definici selhání léčby autoři užívají, dlouhodobé výsledky této studie poskytují cenné informace o této minimálně invazivní modalitě. Vysoká míra pozitivních výsledků biopsie po kryoablaci je však znepokojující.

Sledování a odložená terapie při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Populační studie National Prostate Cancer Register of Sweden

Surveillance and deferred treatment for localized prostate cancer. Population based study in the National Prostate Cancer Register of Sweden

Stattin P, Holmberg E, Bratt O et al; National Prostate Cancer Register. Umeå University, Umea, Švédsko. J Urol. 2008; 180: 2423–2429.

Nejnovější údaje prokazují, že 6 % pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty si ve Spojených státech zvolí jako způsob péče aktivní sledování (AS) (J Urol 2008; 180: 1330–1334). Autoři této studie hodnotili na základě Swedish Cancer Registry užívání AS ve švédských centrech. Swedish Cancer Registry je velká na populaci založená databáze, která disponuje obdivuhodně vysokou mírou záchytu (98 %) všech solidních karcinomů vyskytujících se u švédských pacientů ve věku < 75 let.

V letech 1997 až 2002 bylo vybráno celkem 7 784 mužů s karcinomem prostaty ze všech oblastí Švédska. Na základě Gleasonova skóre a koncentrace PSA byli muži rozděleni do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem. Celkem 26 % pacientů si zvolilo AS, 48 % pacientů podstoupilo radikální prostatektomii, 21 % radioterapii a 5 % hormonální léčbu. V průběhu trvání studie se procento pacientů, kteří si vybrali AS, signifikantně snížilo – ze 42 % v roce 1997 na 20 % v roce 2002.

Z celkem 593 pacientů s onemocněním T1a/b podstoupilo 73 % AS a 27 % kurativní terapii. Z celkem 3 178 pacientů s onemocněním T2 podstoupilo 18 % AS a 76 % kurativní terapii. AS na počátku podstoupilo 32 % pacientů s dobře až středně dobře diferencovaným tumorem (n = 6 105) a 9 % se špatně diferencovaným tumorem (n = 414). Dvě třetiny pacientů, kteří si na počátku zvolili AS, ani po střední době sledování čtyři roky nepřestoupili k jiné formě léčby. Další analýza proměnných prokázala, že pacienti podstupující AS měli onemocnění nižšího stadia i nižšího grade, nižší hladinu PSA a byli starší než pacienti podstupující kurativní léčbu (p ≤ 0,001).

Tato pozorovací studie poskytuje přesné informace týkající se léčebného postupu ve švédských centrech v letech 1997 až 2002. Autoři dospěli k závěru, že přibližně 26 % mužů z populace pacientů mladších 70 let, kteří mají lokalizované onemocnění a PSA < 20 ng/ml, si zvolí AS. Tyto výsledky se výrazně liší od dříve publikovaných údajů z USA, které uvádějí 6% míru AS (J Urol 2008; 180: 1330–1334). Pro vyřešení těchto nesrovnalostí bude nutné provedení dalších studií, které budou hodnotit dlouhodobou kontrolu karcinomu v této populaci pacientů.

Fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty: osmiletá zkušenost

Eight years' experience with high-intensity focused ultrasonography for treatment of localized prostate cancer

Blana A, Rogenhofer S, Ganzer et al. Department of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Německo. Urology. 2008; 72: 1329–1333.

Bylo prokázáno, že fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě (HIFU) poskytuje krátkodobou kontrolu karcinomu. Tento závěr byl vyvozen na základě vysoké míry negativních výsledků biopsie a signifikantního snížení PSA (BJU Int 2006; 98: 1193–1198). Výsledky týkající se střední doby přežití se zdají být povzbudivé; předtím než však bude možné indikovat HIFU pro primární léčbu, je nutné provést rozsáhlejší hodnocení doby přežití specifické pro karcinom a celkové doby přežití. Autoři této německé studie uvádějí údaje osmiletého sledování u 163 pacientů s karcinomem prostaty v klinickém stadiu T1–T2, N0, M0 s PSA < 20, s Gleasonovým skóre ≤ 7, kteří podstoupili léčbu pomocí HIFU.

Tito pacienti buď nebyli vhodnými kandidáty pro radikální prostatektomii, nebo odmítli operační léčbu či ozařování zevním paprskem. Ačkoliv jedním z kritérií pro vyřazení pacientů ze studie byla absence předchozí léčby, někteří pacienti (n = 60) podstoupili tříměsíční neadjuvantní hormonální léčbu pro zmenšení velikosti prostaty. Celkem 24 % pacientů (léčených po roce 2000) podstoupilo zároveň s HIFU také transuretrální resekci prostaty (TURP), což znesnadňuje stanovení hladiny PSA.

Během prvního roku po HIFU byli pacienti sledováni každé tři měsíce, následně jednou za půl roku. Tři až šest měsíců po výkonu (nebo v případě, že došlo ke zvýšení hladiny PSA) byla provedena opakovaná biopsie. U pacientů s negativním výsledkem biopsie bylo indikováno vyšetření kostním skenem a počítačovou tomografií. Biochemické selhání bylo definováno na základě phoenixské definice, což je významným nedostatkem této studie, protože tato definice je validována pouze pro měření odpovědi na léčbu ozařováním.

Průměrná délka sledování byla pouze 4,8 let. U pacientů, kteří neužívali hormonální léčbu (n = 103), dosáhla hladina PSA úrovně nadir během šesti měsíců. Ačkoliv pouze 64 % pacientů dosáhlo nadir ≤ 0,2 ng/ml, 18,5 % pacientů dosáhlo nadir 0,21–1 ng/ml a 14 % > 1 ng/ml. Celkem 124 pacientů podstoupilo během sledování biopsii a u 115 z nich nebyly přítomny žádné známky nasvědčující přítomnosti karcinomu prostaty. Celkem 20 pacientů vyžadovalo provedení záchranné terapie – 8 pacientů podstoupilo hormonální léčbu, 10 pacientů podstoupilo ozařování zevním paprskem a 2 pacienti radikální prostatektomii.

Míra přežití bez recidivy po pěti letech byla 66%, mezi skupinou pacientů s nízkým a středním rizikem nebyl zaznamenán žádný rozdíl. Multivarietní analýza prokázala, že hladina PSA byla jediným statisticky významným predikátorem doby přežití (p = 0,07).

Autoři dospěli k závěru, že dosažení PSA nadir během šesti měsíců lze u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří ne­jsou vhodnými kandidáty pro operační léčbu, považovat za první důkaz úspěšnosti HIFU. Tato studie disponuje jedním z nejdéle trvajících sledování, které máme v současné době k dispozici. Přesto má však několik nedostatků, které znesnadňují vyvození jakýchkoliv seriózních závěrů. Mezi ně patří: definice PSA nadir, aplikace hormonální léčby a TURP a skutečnost, že pacienti podstupující opakovaný HIFU z důvodu zvýšení PSA (ovšem s negativním výsledkem biopsie) nebyli považování za případ selhání léčby. Přestože míra přežití po tomto výkonu je povzbudivá, mortalita na karcinom prostaty po 4,8 letech je nízká u všech pacientů bez ohledu na druh léčby.

Dobrý výsledek radikální retropubické prostatektomie u pacientů s pouze malým počtem metastáz do lymfatických uzlin

Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy

Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN et al. University of Bern, Switzerland. Eur Urol. 2008; 54: 344–352.

Máme k dispozici čím dál tím více údajů o výsledcích léčby pacientů s karcinomem prostaty, u nichž jsou v době výkonu přítomny po­zi­tivní lymfatické uzliny. Tito pacienti dosahují překvapivě dlouhé doby přežití, a to bez ohledu na to, zda podstoupí adjuvantní léčbu, nebo nikoliv (Cancer 2001; 91: 66–73).

Autoři této retrospektivní studie hodnotili 122 pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili retropubickou pros­tatektomii s rozšířenou lymfadenektomií bez neadjuvantní terapie. U všech pacientů byla během předoperačního stagingu předpo­kládána přítomnost lokalizovaného onemocnění. U každého pacienta bylo odstraněno 22 lymfatických uzlin (střední hodnota). Míru přežití bez biochemické recidivy a míru přežití specifickou pro karcinom (CSS) autoři hodnotili na základě Kaplan-Meierovy analýzy. K hodnocení pozitivních lymfatických uzlin, celkového počtu lymfatických uzlin, pT-stadia, Gleasonova skóre vzorku prostatické tkáně, infiltrace semenných váčků a roku provedení výkonu s ohledem na dobu přežití specifickou pro karcinom užili multivarietní analýzu s Coxovou regresní metodou.

Celkem u 76 % pacientů bylo detekováno onemocnění ve stadiu T3–T4. 61 (50 %) z celkem 122 pacientů mělo po výkonu nasazenu androgen-deprivační terapii (ADT), druhá polovina pacientů zůstala bez androgenní léčby. Střední doba sledování byla 67 měsíců, střední doba přežití specifická pro onemocnění po deseti letech 60,1 % a celková doba přežití po uplynutí stejného intervalu 52,4 %. Střední doba do recidivy PSA byla 27 měsíců (rozmezí 3–135 měsíců) u pacientů s jednou pozitivní uzlinou, 18 měsíců (rozmezí 3–83 měsíců) u pacientů s dvěma pozitivními lymfatickými uzlinami a 12 měsíců (rozmezí 1–115 měsíců) u pacientů s třemi pozitivními lymfatickými uzlinami.

Autoři dospěli k závěru, že pacienti s jednou nebo dvěma pozitivními lymfatickými uzlinami mají významně lepší prognózu než pa­cienti s ≥ 3 uzlinami – dokonce při absenci ADT. Dále uvádějí, že detekce jedné nebo dvou pozitivních uzlin před výkonem nebo při biopsii „nazmrzlo“ by neměla být kontraindikací pro radikální operaci (vzhledem k dobré míře CSS).

Tato studie potvrzuje výsledky celé řady publikací podporujících koncepci vytvoření subklasifikace podle stupně zasažení lymfa­tických uzlin u pacientů s karcinomem prostaty na základě počtu pozitivních lymfatických uzlin (speciálně < 2 nebo > 2). Klasifikace užívaná v současné době při predikci výsledků léčby karcinomu prostaty může být nepřesná, protože vůbec neuvažuje rozsah zasažení lymfatických uzlin.

Význam opakování PSA testu při hodnocení rizika vzniku karcinomu prostaty: zkušenosti ze studie ProtecT

Contribution of a single repeat PSA test to prostate cancer risk assessment: experience from the ProtecT study

Rosario DJ, Lane JA, Metcalfe C et al; ProtecT Study Group. University of Sheffield, Sheffield, United Kingdom. Eur Urol. 2008; 53: 777–784.

ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) studie je součástí výzkumného projektu, který probíhá v devíti oblastech Velké Británie. Jedná se o randomizovanou kontrolovanou studii, jež hodnotí různé možnosti léčby karcinomu prostaty. V tomto článku autoři hodnotí význam opakování PSA testu v rámci hodnocení nutnosti indikace biopsie u mužů starších 50 let s počáteční hladinou PSAv rozmezí 3,0–19,99 ng/ml. Tato problematika je obzvláště aktuální vzhledem k tomu, že doposud nebyla stanovena ideální hranice PSA (specifická pro věk), a počet prováděných biopsií se neustále zvyšuje.

Na základě výsledků European Study of Screening for Prostate Cancer (Urology 2001, 57: 83–90) zvolili autoři jako hranici pro indikaci biopsie hladinu PSA 3,0 ng/ml. Rozhodnutí o nezbytnosti provedení další intervence bylo provedeno na základě výsledků prvního rozboru krve. Všichni pacienti podstoupili opakovaný krevní test před provedením biopsie, aby nedošlo k případnému zkreslení výsledků následkem intervence. Riziko detekce karcinomu prostaty při biopsii (na základě výsledků obou krevních testů) autoři hodnotili pomocí multivarietní logistické analýzy.

Kompletní údaje byly k dispozici u 4 102 mužů, u nichž byla měřena hladina PSA a kteří následně podstoupili biopsii. Věk pacientů se pohyboval v rozmezí 50–70 let. Karcinom prostaty byl detekován u 32 % mužů, u 27,8 % z nich bylo přítomno onemocnění vysokého grade. U pacientů s karcinomem o vysokém grade bylo při opakovaném měření PSA zaznamenáno 5% zvýšení hladiny, zatímco u pacientů bez karcinomu došlo naopak ke 4% snížení hladiny PSA (p < 0,001). Pomocí ROC analýzy autoři prokázali, že muži, u nichž byl při opakovaném měření pozorován 20% pokles PSA, měli významně nižší riziko karcinomu prostaty než ostatní. Tento pokles byl výraznější u mužů ≤ 60 let. U pacientů ve věku ≤ 60 let bylo zaznamenáno následující snížení rizika karcinomu o vysokém grade: ze 4 % na 0,5 % u pacientů s počáteční koncentrací PSA 3,0–3,99, ze 6% na 2% u pacientů s počáteční koncentrací PSA 4,0–5,99 a z 15 % na 2 % u pacientů s počáteční koncentrací PSA ≥ 6.

Autoři závěrem uvádějí, že opakovaný krevní test může (zejména u mužů ≤ 60 let) pomoci určit ty jedince s vysokým rizikem, u nichž může být přínosná agresivní léčba, a zároveň pomoci zabránit „overdiagnostice“ u pacientů s klinicky nesignifikantním onemocněním a předejít zbytečnému provádění biopsie u pacientů, u nichž není přítomen žádný karcinom.

Multicentrická studie II. fáze testující kombinovanou neadjuvantní aplikaci docetaxelu a hormonální léčby u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty s vysokým rizikem před radikální prostatektomií

Multicenter phase II study of combined neoadjuvant docetaxel and hormone therapy before radical prostatectomy for patients with high risk localized prostate cancer

Chi KN, Chin JL, Winquist E et al. British Columbia Cancer Agency. Vancouver, BC, Canada. J Urol. 2008; 180: 565–570.

Ideální způsob léčby pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty s vysokým rizikem je v současné době předmětem diskuze. Nejnovější údaje doporučují u těchto pacientů neadjuvantní hormonální léčbu (Clin Cancer Res 2005; 11: 5233–5234é, J Urol 2001; 166: 500–507), pro tuto modalitu však existuje pouze málo důkazů první úrovně.

Cíl této multicentrické studie II. fáze spočíval v hodnocení účinnosti androgenní deprivační terapie (ADT) před prostatektomií (docetaxel + hormonální terapie) a posouzení snášenlivosti tohoto léčebného protokolu.

Do studie bylo zařazeno celkem 72 pacientů. 63 pacientů mělo na počátku studie onemocnění ve stadiu T3 s Gleasonovým skóre ≥ 8 a PSA ≥ 20 µl (případně oba dva parametry). Celkem 64 pacientů dokončilo terapii a podstoupilo prostatektomii. U 17 z nich byly detekovány pozitivní chirurgické okraje (27 %) a u 4 pozitivní lymfatické uzliny. U dvou pacientů nebyl detekován žádný karcinom (3 %), u 16 pacientů bylo v histopatologickém vzorku detekováno ≤ 5 % tumoru. Terapeutický protokol byl pacienty velmi dobře snášen. Střední doba sledování byla 42 měsíců, během níž došlo u 19 mužů (30 %) k biochemické recidivě. Tři pacienti zemřeli v důsledku karcinomu prostaty (u dvou z nich byly během výkonu detekovány pozitivní lymfatické uzliny). Univarietní analýza prokázala významnou souvislost mezi předoperační hladinou PSA > 0,33 µg/l a kratší dobou přežití bez biochemické recidivy (p = 0,018).

Původně byla za primární cílový parametr stanovena 20% míra úplné patologické odpovědi, toto kritérium však nebylo splněno. Autoři dospěli k závěru, že toto kritérium bylo na populaci pacientů s takto vysokým rizikem přehnaně ambiciózní. Domnívají se, že 30% míra progrese stále předčí výsledky ostatních neadjuvantních studií, které obvykle uvádějí 53% míru (J Urol 2003; Suppl.169: 179,A690).

Ačkoliv dosažení patologicky úplné odpovědi bylo v této studii poměrně vzácné, autoři dospěli k závěru, že výsledky dosažené při tomto neadjuvantním protokolu stále předčí výsledky ostatních neadjuvantních studií. Autoři vybízejí klinické lékaře k uskutečnění dalších podobných studií, které umožní lépe definovat optimální metodu léčby klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty s vysokým rizikem.

PSA jako kritérium pro načasování androgenní deprivace u pacientů s karcinomem prostaty T0-4 N0-2 M0, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro lokální kurativní léčbu (EORTC 30891)

Using PSA to guide timing of androgen deprivation in patients with T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local curative treatment (EORTC 30891)

Studer UE, Collette L, Whelan P et al. University Hospital of Bern, Switzerland. Eur Urol. 2008; 53: 941–949.

Do této randomizované kontrolované studie byli zařazeni pacienti s karcinomem prostaty T0-4 N0-2 M0, kteří nebyli vhodnými kandidáty pro lokální definitivní léčbu nebo si nepřáli ji podstoupit. V tomto článku se autoři zabývají otázkou, zda lze hladinu PSA užít jako kritérium pro nejvhodnější načasování ADT (androgenní deprivační terapie). Je však třeba poznamenat, že tato problematika nebyla součástí původního protokolu léčby.

Celkem 939 pacientů bylo randomizováno k okamžité (n = 468) nebo pozdější (n = 471) ADT terapii. Pacienti byli sledováni každých šest měsíců po dobu dvou let a následně po zbytek života jednou ročně. V případě, že během ADT došlo k symptomatické progresi, další léčba byla ponechána na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

Po střední době sledování 7,8 let zemřelo celkem 511 pacientů – 239 pacientů léčených pomocí okamžité ADT a 272 pacientů pomocí pozdější ADT. Karcinom prostaty byl příčinou úmrtí 87 pacientů léčených pomocí okamžité ADT a 95 pacientů pomocí pozdější léčby. V obou skupinách riziko úmrtí na karcinom úzce souviselo s hladinou PSA na počátku léčby. Ve skutečnosti pacienti s počáteční hladinou PSA > 50 ng/ml měli 3,5krát vyšší pravděpodobnost úmrtí na karcinom prostaty než pacienti s počáteční hladinou PSA ≤ 8 ng/ml. Autoři dospěli k závěru, že pacienti s hladinou PSA > 50 ng/ml budou mít benefit z okamžité ADT. Tato studie rovněž prokázala významnou souvislost mezi krátkou PSA-DT (definovaná jako < 12 měsíců) a agresivnější povahou onemocnění a rizikem mortality u neléčených pacientů.

U pacientů s hladinou PSA v rozmezí 8–50 ng/ml podstupujících okamžitou ADT byla zjištěna tendence zlepšení doby přežití – většina pacientů však zemřela z jiného důvodu než na karcinom prostaty, a to bez ohledu na zvolený typ ADT. U pacientů, kteří nepodstoupili okamžitou léčbu, předvídala PSADT ≤ 2 roky vysoké riziko progrese a úmrtí na karcinom.

Z těchto výsledků tedy autoři usuzují, že pacienty s počáteční hodnotou PSA 8–50 ng/ml je vhodné ušetřit morbidity spojené s ADT až do momentu, dokud PSADT nedosáhne hodnoty < 12 měsíců.

Je význam rychlosti PSA při detekci karcinomu prostaty ovlivněn věkem?

Is the utility of prostate-specific antigen velocity for prostate cancer detection affected by age?

Loeb S, Roehl KA, Catalona WJ et al. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA. BJU Int. 2008; 101: 817–21.

Role PSA velocity (PSAV) ve spojitosti s hladinou celkového PSA při screeningu na karcinom prostaty je poněkud rozporuplná. Před­po­kládá se, že > 95 % mužů, u nichž není přítomen karcinom prostaty, má PSAV < 0,75 ng/ml/rok, zatímco u přibližně 70 % mužů s karcinomem prostaty se hodnota PSAV pohybuje nad touto hranicí (Curr Urol Rep 2000; 1: 15–9).

Autoři této studie se pokoušeli zjistit, zda PSAV představuje užitečnou pomůcku pro detekci karcinomu prostaty v různých věkových skupinách a zejména zda je možné užít stejnou hranici pro indikaci dalšího screeningu u mužů všech věkových skupin. Autoři nashromáždili retrospektivní údaje pacientů, kteří byli zařazeni do studie zabývající se screeningem prostaty. Celkem byly k dispozici údaje od 13 615 mužů, kteří podstoupili opakované měření PSA – 84 % mužů podstoupilo dvě měření, 16 % mužů ≥ 3 měření, na jejichž základě byla stanovena PSAV. Pomocí statistické analýzy autoři zkoumali schopnost predikovat na základě PSAV riziko karcinomu prostaty v každé kategorii (odstupňováno po deseti letech věku). Demografické údaje byly následující:

• 230 mužů ve věku 40–49 let (2 % z celkové skupiny), u 6 z nich (3 %) byl přítomen karcinom prostaty
• 3 448 mužů ve věku 50–59 let (25 % z celkové skupiny), u 226 z nich (7 %) byl přítomen karcinom prostaty
• 5 778 mužů ve věku 60–69 let (42 % z celkové skupiny), u 512 z nich (9 %) byl přítomen karcinom prostaty
• 4 159 mužů ve věku ≥ 70 let (31 % z celkové skupiny), u 357 z nich (9 %) byl přítomen karcinom prostaty

V průběhu střední doby sledování 41 měsíců byl u 8 % pacientů z celé kohorty diagnostikován karcinom prostaty. U těchto pacientů byla v době diagnózy naměřena následující střední hodnota PSA: 3,9 u mužů ve věku 40–49 let, 3,5 u pacientů ve věku 50–59 let, 3,9 u pacientů ve věku 60–69 let a 3,7 ng/ml u pacientů ve věku ≥ 70 let. Většina pacientů měla karcinom prostaty v klinickém stadiu T1c se středním Gleasonovým skóre 6 (stanoveno na základě výsledků biopsie). Autoři rozdělili kohortu do dvou skupin – muži s karcinomem a bez karcinomu prostaty. Multivarietní analýza prokázala významně vyšší hladinu PSA a PSAV u pacientů s karcinomem prostaty (p < 0,005). PSAV dokonce představovala významnější predikátor karcinomu prostaty než rasa, rodinná anamnéza nebo samotná hladina PSA. ROC analýza prokázala, že u mužů ve věku 40–49 let představuje hodnota PSAV úspěšný predikátor karcinomu prostaty. Je třeba zdůraznit, že právě tato věková skupina představuje vysoce rizikovou populaci vzhledem k tomu, že velké procento mužů má karcinom prostaty v rodinné anamnéze nebo náleží do afroamerického etnika. Autoři dále dospěli k závěru, že střední hodnota PSAV byla u mužů s karcinomem prostaty (bez ohledu na věk) < 0,75 ng/ml/rok – což nasvědčuje tomu, že tato hranice může být příliš vysoká.

V současné době máme k dispozici pouze omezené množství informací o PSAV pro konkrétní věkové rozmezí. Autoři tohoto článku PSAV běžně využívají ve své klinické praxi – stanovení adekvátní prahové hodnoty však bude vyžadovat provedení dalších rozsáhlých dlouhodobých studií.

Biochemická recidiva po definitivní léčbě karcinomu prostaty u pacientů, u nichž biopsie prokáže onemocnění s Gleasonovým skóre 7, s terciárním grade 5

PSA failure following definitive treatment of prostate cancer having biopsy Gleason score 7 with tertiary grade 5

Patel AA, Chen MH, Renshaw AA et al. Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA. JAMA. 2007; 298: 1533–1538.

Klinický význam vysokého terciárního Gleasonova grade (třetí nejčastější nález ve vzorku prostaty) u karcinomu prostaty nebyl doposud stanoven. V nejnovějších studiích bylo prokázáno, že malý podíl terciárních grade 5 ve vzorku získaném při radikální prostatektomii s Gleasonovým skóre = 7 vykazuje agresivní patologické vlastnosti, které jsou predikátorem pokročilého patologického stadia a kratší doby přežití bez biochemické recidivy (J Urol 2008, 179: 516–522).

Autoři této studie se pokusili stanovit prognostickou hodnotu standardního Gleasonova skóre 7 (3 + 4 nebo 4 + 3) s terciárním grade 5 na základě hodnocení doby do selhání PSA u pacientů s karcinomem prostaty. Do studie bylo zařazeno celkem 2 370 mužů s tumorem v klinickém stadiu T1c–T3b s negativními lymfatickými uzlinami, bez známek přítomnosti metastáz. Vzorky biopsie hodnotil pouze jeden (zkušený) patolog. Všichni pacienti podstoupili definitivní léčbu – radikální prostatektomii (n = 1 242), radioterapii (n = 806) nebo radioterapii plus hormonální léčbu (n = 322). Recidiva PSA po radioterapii byla definována jako doba, kdy hladina PSA dosáhla hodnoty o ≥ 2 ng/ml nad nadir. Recidiva PSA po operačním výkonu byla definována jako PSA > 0,2 ng/ml. Na základě Coxovy regresní analýzy byl v průběhu pěti let u pacientů s terciárním grade 5 (ze skupiny pacientů s Gleasonovým skóre 7) zjištěn významně kratší interval do selhání PSA než u pacientů bez terciárního grade 5 (p = 0,04). Doba do selhání PSA byla téměř srovnatelná u pacientů s Gleasonovým skóre 7 a terciárním grade 5 a pacientů s Gleasonovým skóre 8–10.

Autoři dospěli k závěru, že terciární grade 5 předvídá u pacientů s Gleasonovým skóre 7 signifikantně horší prognózu. U těchto pacientů je vhodné indikovat stejný léčebný protokol jako u pacientů s Gleasonovým skóre ≥ 8. Této problematice se dostává v poslední době zvýšené pozornosti. Ačkoliv se jedná o přínosnou studii, její nedostatek v podobě poměrně malého počtu pacientů s Gleasonovým skóre 7 a terciárním grade 5 (n = 36) svědčí o nezbytnosti provedení rozsáhlejších studií.

Prostatická intraepiteliální neoplazie vysokého grade jako nezávislý predikátor výsledku radikální prostatektomie

High-grade prostatic intraepithelial neoplasia is an independent predictor of outcome after radical prostatectomy

Pierorazio PM, Lambert SM, Matsukhani M, et al. Columbia University Medical Center, New York, NY, USA. BJU Int. 2007; 100: 1066–1070.

Význam souvislosti mezi HGPIN (prostatická intraepiteliální neoplazie vysokého grade) a současným výskytem invazivního karcinomu je stále předmětem diskuzí (J Urol 2005; 173: 70–72). Do této retrospektivní studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili radikální prostatektomii a u nichž patologické vyšetření prokázalo přítomnost HGPIN. Cílem studie bylo prozkoumat souvislost mezi patologickými proměnnými a výsledky (specifickými pro karcinom) při současném výskytu HGPIN.

U vzorků celkem 2 133 pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii v letech 1988–2006, bylo pomocí mikroskopického vyšetření stanoveno Gleasonovo skóre, přítomnost nebo absence PIN a stupeň buněčné nepravidelnosti. Do studie byli zařazeni pouze ti pacienti, u nichž byla prokázána přítomnost HGPIN. Pacienti s PIN nízkého grade a pacienti, u nichž nebyl k dispozici dostatek informací podporujících nebo vylučujících přítomnost PIN, byli vyloučeni ze závěrečné analýzy. Autoři hodnotili souvislost mezi Gleasonovým skóre, patologickým skóre a PSA. Pomocí Kaplan-Meierovy analýzy dále hodnotili míru přežití.

U celkem 1 885 pacientů byla ve vzorku prostatektomie detekována přítomnost HGPIN. U 248 pacientů nebyla HGPIN přítomna nebo uvedena. Střední doba sledování byla 50 měsíců. S ohledem na hladinu PSA, patologické stadium a Gleasonovo skóre nebyl mezi pacienty s a bez HGPIN prokázán žádný významný rozdíl. Pacienti bez HGPIN měli vyšší DFS (doba přežití bez recidivy) než pacienti s HGPIN (87,3 % vs 81,0 %). Odhadovaná míra DFS po 9 letech byla 73,6 % u pacientů bez HGPIN a 67,0 % u pacientů s prokázanou HGPIN (n = 0,045). Na základě hladiny PSA, patologického stadia a Gleasonova skóre bylo u pacientů s HGPIN identifikováno 1,9násobně vyšší riziko biochemické recidivy (p = 0,007).

Výsledky této studie potvrzují častý nález HGPIN u pacientů s karcinomem prostaty, který byl prokázán již v dřívějších publikacích (Hum Pathol 1986, 17: 64–71). Autoři se domnívají, že dané výsledky nasvědčují tomu, že přítomnost HGPIN ve vzorku prostaty získaném při prostatektomii lze považovat za marker přítomnosti agresivnějšího lokálního karcinomu prostaty. Vzhledem k vysoké prevalenci PIN (88,4 %) ve studovaných vzorcích však lze předpokládat, že se nejedná o příliš senzitivní marker.

Výsledek radikální prostatektomie u pacientů s počáteční hodnotou PSA > 20 ng/ml

Outcome of prostate cancer patients with initial PSA> or =20 ng/ml undergoing radical prostatectomy

Zwergel U, Suttmann H, Schroeder T et al.  University of Saarland, Saar, Germany. Eur Urol. 2007; 52: 1058–1065.

Pacientům s karcinomem prostaty, kteří byli vzhledem k hladině PSA > 20 ng/ml klasifikováni jako vysoce rizikoví, nemusí být z důvodu očekávané špatné prognózy nutně nabídnuta možnost radikální prostatektomie. Autoři do své retrospektivní studie zařadili celkem 275 pacientů s hladinou PSA > 20 ng/ml, kteří byli kandidáty pro radikální prostatektomii. Všichni pacienti podstoupili před výkonem kostní sken a v případě podezření na přítomnost metastáz do skeletu byla indikována počítačová tomografie nebo MRI. Operace byla ná­sledně nabídnuta všem pacientům, u nichž nebyla prokázána přítomnost metastáz. Byly kalkulovány míry přežití pět, deset a patnáct let.

Příhody týkající se doby přežití bez biochemické progrese (PFS) byly definovány na základě prahové hodnoty PSA > 0,2 ng/ml.

129 pacientů podstoupilo okamžitou adjuvantní hormonální léčbu (před změnou strategie), dva pacienti podstoupili po operaci okamžitou radioterapii. Z celkem 40 úmrtí, k nimž došlo během sledování (14,5 %), byl karcinom prostaty příčinou ve 22 případech (8 %). U zbývajících 18 pacientů (6,5 %) mělo úmrtí jinou příčinu. Celková míra přežití byla následující: 87 % po pěti letech, 70 % po deseti letech a 58 % po patnácti letech. Srovnání míry PFS u pacientů podstupujících okamžitou a pozdější léčbu neprokázalo signifikantní rozdíl. Autoři dospěli k závěru, že radikální prostatektomie představuje schůdnou metodu léčby pro některé pacienty s PSA > 20 ng/ml.

Možnosti léčby této vysoce rizikové populace pacientů mohou být značně omezené, zvláště kvůli nedostatku publikovaných údajů o chirurgické léčbě této populace. Tato studie představuje jeden z důkazů potenciální role radikální prostatektomie u pacientů s karcinomem prostaty s vysokou hladinou PSA. Omezení této studie, jímž je skutečnost, že u 118 pacientů nebylo na základě histopatolo­gického vyšetření stanoveno Gleasonovo skóre, vyžaduje verifikaci výsledků v dalších studiích.

Radikální prostatektomie se zachováním semenných váčku (perineálním přístupem) dosahuje u pacientů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem lepších časných výsledků

Seminal vesicle-sparing perineal radical prostatectomy improves early functional results in patients with low-risk prostate cancer

Albers P, Schäfers S, Löhmer H et al. Klinikum Kassel GmbH, Kassel, Germany. BJU Int. 2007; 100: 1050–1054.

Tato prospektivní, nerandomizovaná studie II. fáze hodnotí novou techniku radikální prostatektomie se zachováním semenných váčků (perineálním přístupem) (SV-RPP). Autoři srovnávají nový přístup SV-RPP se standardní retropubickou (RRP) a peritoneální radikální prostatektomií (RPP). Autoři dále hodnotili míru kontinence, zejména se soustředili na míru dosaženou čtyři týdny po výkonu. V průběhu tří let autoři hodnotili údaje u celkem 507 pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii. 190 pacientů bylo vhodnými kandidáty pro retropubický přístup (vzhledem k tomu byli tito pacienti klasifikováni jako vysoce rizikoví, a vyžadovali tedy provedení pánevní lymfadenektomie). Tito pacienti podstoupili techniku se šetřením nervů, jak ji popisuje Walsh (J Urol 2002, 160: 2418–2424). Pacienti s nízkým rizikem (n = 317, definováno na základě PSA < 10 ng/ml a Gleasonovo skóre < 7) nebyli považováni za kandidáty pro lymfadenektomii. U těchto pacientů byla náhodně zvolena SV-RPP (n = 146) nebo klasická RPP (n = 171).

Před výkonem a následně ve tříměsíčních intervalech autoři hodnotili erektilní funkci pacientů, kontinenci (hodnoceno na základě počtu použitých vložek/den), výskyt komorbidit a kvalitu života. Údaje pro sledování byly získány během kontrolních vyšetření nebo prostřednictvím telefonu. Kontinence byla definována jako užití ≤ 1 vložky denně. Statistická analýza pomocí studentova t-testu analyzovala rozdíly mezi jednotlivými skupinami, které byly považovány za statisticky signifikantní (p < 0,05).

S ohledem na onkologické výsledky nebyl mezi SV-RPP a RPP nebo RRP prokázán žádný rozdíl. Míra kontinence po SV-RPP byla 61,7 % po čtyřech týdnech a 96,3 % po dvanácti týdnech, což byl významně lepší výsledek než po RPP (p < 0,023) nebo RRP (p < 0,005). U pacientů podstupujících SV-RPP byla rovněž zaznamenána nižší míra krevní transfuze, nižší výskyt anastomotické netěsnosti a kratší průměrná délka operace. Pacienti byli sledováni průměrně po dobu dvanácti měsíců. Během tohoto intervalu nebyl mezi jednotlivými skupinami pozorován významný rozdíl v míře biochemické recidivy, tento závěr je však nutné potvrdit při delším monitorování. Autoři dospěli k závěru, že SV-RPP je spojena s menším výskytem komplikací a v doméně kontinence dosahuje lepších funkčních výsledků.

Autoři prezentují tuto operační techniku jako novou, daný přístup však již byl popsán v dřívější publikaci (Urology 2000, 55: 820–824). Ačkoliv se jedná o velmi dobře sestavenou studii, onkologický benefit této strategie je nutný potvrdit při dlouhodobějším sledování.

Program pro hodnocení rizika progrese karcinomu prostaty: aktualizace detekce karcinomu po deseti letech

Prostate cancer risk assessment program: a 10-year update of cancer detection

Giri VN, Beebe-Dimmer J, Buyyounouski M et al. University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA. J Urol. 2007; 178: 1920–1924.

Prostate Cancer Risk Assessment Program byl vytvořen autory tohoto článku v roce 1996. Cílem programu bylo umožnit screening pro muže s vysokým rizikem vzniku karcinomu prostaty. V tomto článku uvádějí výsledky po deseti letech trvání programu. Pacienti s vysokým rizikem vzniku karcinomu prostaty byli vybíráni na základě následujících kritérií:

• ≥ 1 přímý rodinný příslušník s karcinomem prostaty
• dva nepřímí rodinní příslušníci (ze stejné strany) s karcinomem prostaty
• afroamerické etnikum bez ohledu na rodinnou anamnézu karcinomu prostaty
• prokázaná mutace BRCA 1

Prostřednictvím radio-reklamy autoři v červnu 2006 vybrali 609 mužů (62 % afroameričanů), z nichž 19 % podstoupilo biopsii prostaty. Muži byli sledováni průměrně po dobu 21,9 měsíců. Incidence karcinomu prostaty ve studované populaci činila 9,0 % (> 90 % pacientů mělo Gleasonovo skóre ≥ 6 a 22 % pacientů Gleasonovo skóre ≥ 7). Většina karcinomů byla ohraničena na orgán. 20 % mužů s diagnostikovaným karcinomem prostaty mělo PSA ≤ 2,5 ng/ml a < 25 % hladinu volného PSA při normálním výsledku digitálního rektálního vyšetření. Do listopadu 2005 byla za kritérium pro biopsii prostaty považována hranice PSA > 4 ng/ml, pak byla snížena na > 2,0 ng/ml (v souladu s National Comprehensive Cancer Network). V tomto článku autoři uvádějí podrobné informace o výsledcích detekce karcinomu prostaty, charakteristiku pacientů a pozitivní prediktivní hodnotu různých sreeningových testů u populace vysoce rizikových pacientů.

Vzhledem k tomu, že 20 % všech karcinomů bylo detekováno u mužů s PSA < 2,5 ng/ml a normálním digitálním rektálním vyšetřením, dospěli autoři k závěru, že pacienti s vysokým rizikem by měli pečlivě sledovat screeningová pravidla. Ačkoliv průměrná doba sledování byla krátká, i po 21 měsících poskytuje studie cenné informace o mužích, kteří mají vysoké riziko vzniku karcinomu prostaty. Spousta údajů není ještě definitivní, přesto tento screeningový program představuje dobře kontrolovanou populaci pacientů, z níž lze získat užitečné informace.