Přečetli jsme za vás

Amin, AK., Simpson, A.H.R.W., Hall, A.C.  Iatrogenic articular cartilage injury: the elefant in the operating theatre. The surgeons´role in chondroprotection

Editorial. (Jatrogenní poranění kloubní chrupavky: slon na operačním sále. Úloha chirurga při chondroprotekci).

Bone Joint J  2017: 99-B, 1555-1556.

Artroskopie synoviálních kloubů je nejčastější ortopedickou operací. Zatímco se od jejího zavedení design nástrojů a technologie optiky dramaticky zlepšily, základní technika artroskopie zůstává nezměněna. Synoviální klouby jsou sice dobře adaptovány na zatížení, ale jejich klíčková komponenta, t.j. kloubní chrupavka je překvapivě citlivá k jatrogennímu poranění.

K irigaci při artroskopii je nejčastěji používán fyziologický nebo Hartmannův roztok. Oba mění extracelulární osmolaritu uvnitř kloubu, protože synoviální tekutina má osmolaritu výrazně vyšší (~ 400 mOsm) než irigační roztoky (~ 300 mOsm), které ji dočasně nahrazují. Výsledkem je pokles extracelulární osmolarity v synoviální dutině s následným otokem chondrocytů a měkkých tkání uvnitř kloubu. Fyziologický i Hartmannův roztok jsou vhodné pro intravenózní podání, ale jejich aplikace při artroskopii není zdůvodněna žádnou fyziologickou studií. Dočasné snížení osmolarity v synoviálním kloubu se po drenáži kloubu upraví a nezdá se být tedy škodlivá per se. Nicméně, během přechodného snížení osmolarity jsou artikulární chondrocyty mnohem citlivější k mechanickému poranění nástroji užívanými k artroskopické operaci. Experimentální studie provedené na lidské i zvířecí chrupavce přesvědčivě ukazují, že příčinou je otok chondrocytů vyvolaný sníženou extracelulární osmolaritou. Tato teorie je podepřena také experimenty in vivo, které ukázaly, že hyperosmotický roztok NaCl má chondroprotektivní vliv při poranění skalpelem. Jatrogenní poranění kloubní chrupavky je poškození fokální a bylo studováno jen vzácně; patrně proto, že představuje „slona na operačním sále“. Otázkou je, jak je závažné, protože po zavedení artroskopie nedošlo k žádné masové epidemii degenerativních kloubních onemocnění. Buňky kloubní chrupavky v dospělosti nemají schopnost dělení a jejich náhrada se děje mechanicky méně odolnou fibrokartilaginózní tkání. Protože chondrocyty nelze nahradit, mělo by být provedeno vše k jejich ochraně. Jednoduchou strategií by bylo zvýšení osmolarity irigační tekutiny během artroskopie, aby byla podobná nebo vyšší než je osmolarita synoviální tekutiny. Pro posouzení efektu hyperosmolární irigace kloubu je ovšem třeba provést rozsáhlou multicentrickou prospektivní randomizovanou a dvojitě zaslepenou studii.

pm