Přečetli jsme za vás

Houdek, M.T., Wagner, E.R., Moramn, S.L., Berger, R.A.

Disorders of the distal radioulnar joint.

(Poruchy distálního radioulnárního kloubu).

Plastic and Reconstructive Surgery (2015), 135, 161–172.

ANATOMIE DISTÁLNÍHO RADIOULNÁRNÍHO KLOUBU

Anatomie a mechanika distálního radioulnárního kloubu (DRUJ) byla dlouho pokládána za jakousi černou skříňku, která komplikovala diagnostiku a léčbu poranění této oblasti.

Pokládáme-li předloktí jako celek za kloub, pak je DRUJ jedním z jeho tří stabilizátorů. Další dva jsou membrana interossea a proximální radioulnární kloub. Osu rotace předloktí tvoří linie od hlavice radia k fovea na hlavici ulny. Ruka, karpus a radius rotují okolo fixní ulny a většina rotací je uskutečňuje v DRUJ. Protože incisura ulnaris na distálním konci radia má větší průměr než je průměr hlavice ulny, může se při pronaci a supinaci hlavice ulny posouvat vzhledem k radiu palmárně nebo dorzálně. Tento jev je na zadopředním rtg snímku patrný jako změna ulnární výšky. Při plné pronaci se ulna může jevit o 2–3 mm delší než na snímku zhotoveném v supinaci. Inkongruence incisura ulnaris ve vztahu k hlavici ulny způsobuje, že kontakt obou kostí představuje pouze 20 % kloubní stability. Větší význam pro stabilitu mají měkké tkáně. Zevními stabilizátory DRUJ jsou šestý extenzorový kompartment se šlachou m. extensor carpi ulnaris, m. pronator quadratus a interosseální membrána. Vnitřním stabilizátorem je triangulární fibrokartilaginózní komplex (TFCC), který má pro stabilizaci DRUJ největší význam. Byl popsán v roce 1981 a zahrnuje trojúhelníkovité fibrokartilágo, palmární a dorzální radioulnární ligamentum a pochvu šlachy m. extensor carpi ulnaris. V centru TFCC je avaskulární centrální disk, který slouží jako jakýsi polštář mezi distální ulnou a karpem. Pro stabilitu není významný, slouží k přenosu asi 20 % zatížení mezi karpem a předloktím (zbývajících 80 % připadá na radius). Perforace disku nejsou příčinou nestability, ale mohou vyvolávat bolesti. Z hlediska stability jsou nejdůležitějšími strukturami TFCC, palmární a dorzální radioulnární ligamentum.

DIAGNOSTIKA

Poškození DRUJ lze rozdělit do tří kategorií: 1. bolest bez nestability, 2. bolest s nestabilitou, 3. bolest vyvolaná artrózou.

Při vyšetření provádí nemocný pronaci a supinaci s fixovaným loktem (k vyloučení rotací v ramenním kloubu), při které je srovnávána aktivní a pasivní pohyblivost. Následuje hodnocení stability. Vyšetřující fixuje radius mezi palcem a ukazovákem jedné ruky, druhou rukou posouvá distální konec ulny dorzálně a palmárně. Vyšetření se provádí v plné pronaci, plné supinaci a v neutrálním postavení. Potenciálními známkami nestability jsou bolest, přeskakování, lupnutí, zvětšená pohyblivost a subluxace. Bolest z ulnární impakce se prokáže převedením pacientova předloktí do plné pronace a ulnární deviace.

Rtg vyšetření

Provádí se v zadopřední a laterální projekci. Paže je přitažena k trupu, loket flektován do 90°, předloktí v neutrální poloze (0°pronace, 0° supinace). Někdy je vhodné CT. MRI vyšetření pomáhá k diagnostice trhlin TFCC, ulnokarpálních ligament a abnormit uvnitř karpu. Pokud vše selže, je indikována artroskopie.

Bolest bez nestability

Nejčastěji může být vyvolána poraněním TFCC, dále pak poraněním obalu šlachy m. extensor carpi ulnaris, volárního ulnokarpálního ligamenta nebo impakcí. Poranění TFCC může být diagnostikováno na základě anamnézy a klinického vyšetření. Bolest lokalizovaná do fovea ulnaris má senzitivitu 95,2 % a specificitu 86,5 %. Citlivější je MRI, které může trhliny odhalit až u 97 % nemocných. Nejspolehlivější je však artroskopie. Ošetření TFCC může být provedeno artroskopicky nebo otevřeně; podle srovnání v jedné studii není rozdíl ve výsledku. Při kompletním oddělení hlubokých vláken od úponu ve fovea ulnaris může vzniknout nestabilita.

Bolest s nestabilitou DRUJ

1. Akutní luxace DRUJ. Izolované luxace mohou vzniknout současně se zlomeninou radia, ale jsou relativně vzácné. Hlava ulny se může luxovat palmárně nebo dorzálně. Hodnocení stability u těchto pacientů je velmi obtížné pro bolest a otok. Poranění DRUJ jsou častá u Galeazziho zlomeniny. Nejlepší způsob terapie je otevřená repozice a vnitřní fixace, protože zavřené léčení má špatné výsledky. Stav DRUJ by měl být posouzen také u všech zlomenin diafýzy radia, zejména jsou-li lokalizovány do 7,5 cm od distální kloubní plochy radia. Podobně i Essex-Loprestiho zlomeniny mají být léčeny osteosyntézou hlavy radia nebo náhradou endoprotézou, nejlépe do jednoho týdne od zranění.
2. Chronická nestabilita DRUJ. Bývá zjištěna po nepoznaném poranění, po neadekvátní léčbě a po opakovaných mikrotraumatech. Další možnou příčinou je revmatoidní artritis. Většina nemocných s poúrazovou nestabilitou udává pád na zápěstí, při extrémní pronaci u nich lze nalézt prominující hlavici ulny a bolestivé přeskakování. Nemocní mají pozitivní foveální znamení a pozitivní press test (bolest nad hlavičkou ulny při vstávání z křesla). Léčení závisí na závažnosti příznaků, lze se pokusit i o konzervativní léčení. Při neúspěchu je indikována chirurgická rekonstrukce: fixaci ulny k radiu, zpevnění kapsuly, tenodézu. Žádný postup však nedokáže obnovit přirozenou stabilitu a pohyblivost kloubu. Adams a Berger navrhli stabilitu obnovit pomocí šlachového štěpu, který prochází kanálem v ulnární části radia a směřuje do fovea ulnaris. Tato metoda nabízí u chronické bolestivé nestability bez artrózy dobré funkční výsledky.
3. Artróza DRUJ. Chronická nestabilita vede po nějaké době k degeneraci kloubu a pokus o obnovu stability není vhodný. Záchranná chirurgická léčba zahrnuje Darrachovu operaci, její modifikaci podle Sauvé - Kapandjiho nebo náhradu hlavice ulny endoprotézou. Pokud tyto metody nepřinesou očekávaný výsledek, nemá nemocný již mnoho dalších možností.

Autorův algoritmus

Nemocní jsou zpočátku vždy léčeni konzervativně: fyzikální terapie, protizánětlivé medikamenty, imobilizace. Chirurgická léčba je individuální. Závisí na fyzikálním nálezu, chronicitě, výsledcích zjištěných zobrazovacími metodami. U bolesti bez nestability je zkoušena artroskopická rekonstrukce ligament. Nestabilita s bolestí do 6–8 týdnů od úrazu je indikována k artroskopickému ošetření TFCC. U starších poranění, nebo je-li nestabilita zaviněna vytržením TFCC z fovea ulnaris, je dávána přednost otevřenému ošetření. Chronická nestabilita je indikována k operaci podle Adamse a Bergera. Starší nemocní, s malou závislostí na poraněné končetině, jsou u nestability s prokázanou artrózou indikováni k Darrachově operaci nebo k náhradě hlavice ulny endoprotézou.

pm