Damage control laparotomie u úrazového hemoperitonea

Damage control laparotomy in trauma hemoperitoneum

Introduction:
The “damage control surgery” conception represents huge progress in procedures for severe traumas requiring immediate surgery. It is a potentially lifesaving operation in selected critically injured subjects with a lethal triad – hypothermia, acidosis and coagulopathy. Practically, the “damage control” laparotomy involves 3 phases: 1) shortened resuscitation with a rapid control of bleeding and intraabdominal contamination from the GIT contents followed by temporary occlusion of the abdomen; 2) restoration of physiological functions including increase of body temperature, correction of coagulopathy and haemodynamic stabilization at ICU; 3) reexploration for definitive treatment of the injury and occlusion of the abdominal wall. The aim of the study was to evaluate injured subjects with trauma haemoperitoneum in a blunt injury in which the damage control laparotomy procedure was indicated.

Methods and results:
37 injured individuals with polytrauma and trauma haemoperitoneum were included in the retrospective study. They were operated on in 20012011. Damage control laparotomy was performed in 26 men and 10 women. The causes of haemoperitoneum were most frequently liver injury, further spleen injury and bleeding due to fractured pelvis B and C. In 7 individuals a combination of parenchymatous organ injury together with intestinal or pelvic injury were found to be causes of bleeding. In 2 casualties with cardiac arrest on admission at emergency ward, a resuscitation thoracotomy with temporary occlusion of the descending aorta was carried out and a laparotomy followed. During laparotomy the most frequent procedure was to stop bleeding by means of a tamponade (packing) either separately or together with a local operation, i.e. suture, partial resection or even ectomy. Planned relaparotomy was carried out within 72 hours after the primary operation. From the total number 9 casualties died (25%). Cause of lethality was either irreversible haemorrhagic shock (6 individuals) or multiple craniocerebral injury (2 individuals).

Conclusions:
Indication for „damage control” laparotomy is the development of traumatogenic reaction with lethal triad with bleeding into abdominal cavity. Among leading operations of shortened laparotomy belongs temporary treatment of the source of bleeding, most commonly with a tamponade. This procedure was used especially in a liver injury and/or pelvic fracture. The causes of lethality were partly irreversible haemorrhagic shock and further multiple craniocerebral injury.

Key words:
damage control laparotomy, traumatic haemoperitoneum, indication, results.

Autoři: František Vyhnánek; Martin Očadlík
Působiště autorů: Traumatological centre Faculty Hospital Královské Vinohrady , Department of Surgery 3. Faculty of Medicine, Charles University, Prague ; Traumatologické centrum FNKV, Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 20., 2012, č.1

Věnováno k 65. narozeninám doc. MUDr. Leopolda Plevy, CSc.

Souhrn

Úvod:
Koncepce „damage control surgery“ představuje velký pokrok v postupu u závažných traumat vyžadujících okamžitý chirurgický výkon. Jde o potenciální život zachraňující výkon u vybraných kriticky zraněných s letální triádou hypotermií, acidózou a koagulopatií. Prakticky „damage control“ laparotomie obsahuje 3 etapy:

1) zkrácený resuscitační výkon s rychlou kontrolou krvácení a nitrobřišní kontaminace obsahem GIT následovanou dočasným uzávěrem břicha;

2) obnovu fyziologických funkcí včetně zvýšení tělesné teploty, korekce koagulopatie a hemodynamické stabilizace na oddělení intenzivní péče;

3) reexplorace pro definitivní postup ošetření poranění a uzávěru břišní stěny. Cílem studie bylo vyhodnocení zraněných s úrazovým hemoperitonem u tupého poranění, u kterých byl indikován postup damage control laparotomie.

Metodika a výsledky:
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 36 zraněných s polytraumatem a úrazovým hemoperitoneem, operovaných v létech 20012011. Damage control laparotomie byla provedena u 26 mužů a 10 žen. Příčinou hemoperitonea bylo nejčastěji poranění jater, dále sleziny a krvácení při zlomenině pánve B a C. U 7 zraněných byla zjištěna jako příčina krvácení kombinace poranění parenchymových orgánů a dále i střeva nebo pánve. U 2 zraněných se zástavou srdeční při přijetí na oddělení urgentního příjmu byla provedena resuscitační torakotomie s dočasným uzávěrem descendentní aorty a následovala laparotomie. Při laparotomi bylo nejčastějším postupem stavění krvácení pomocí tamponády (packingu) buď samostatně nebo s lokálním výkonem, tj. suturou, parciální resekcí nebo i ektomií. Plánovaná relaparotomie byla provedena do 72 hodin po primárním výkonu. Z celkového počtu zemřelo 9 zraněných (25 %). Příčinou letality byl buď ireversibilní hemoragický šok (6 zraněných) nebo sdružené kraniocerebrální poranění (2 zranění) a multiorgánové selhání (1 zraněný) .

Závěr:
Indikací „damage control“ laparotomie je rozvoj poúrazové reakce s letální triádou s krvácením do dutiny břišní. Mezi hlavní postupy zkrácené laparotomie je dočasné ošetření zdroje krvácení nejčastěji tamponádou. Tento postup byl použit především u poranění jater a nebo u zlomeniny pánve. Příčinou letality byl jednak irreversibilní hemoragický šok a dále sdružené kraniocerebrální poranění.

Klíčová slova:
damage control laparotomie, úrazové hemoperitoneum, indikace, výsledky.

Úvod

Rozsáhlé trauma u polytraumatizovaných nemocných je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou. Navíc k primárnímu účinku úrazového mechanizmu na tkáně se rozvíjí sekundární systémová úrazová reakce charakterizovaná uvolněním zánětlivých mediátorů, které přispívají k následující buněčné, orgánové a systémové dysfunkci [1, 2]. Tento proces ve spojení s vysokou volumovou resuscitací a tkáňovou hypoperfuzí vede k rozvoji acidózy, koagulopatie a hypotermie (letální triáda) [3]. U léčebného postupu, který vyžaduje chirurgickou intervenci u zraněných s rozvojem letální triády, je od roku 1992 využíván postup „damage control surgery“ (u nitrobřišních poranění tzv. zkrácenou laparotomií) Prakticky „damage control“ laparotomie obsahuje 3 etapy, které byly v poslední době rozděleny na 5 etap (tab. 1) [1].

**Tab. 1. Změna koncepce damage control**

Postup s 5 etapami odlišuje zraněné s předem stanovenou indikací damage control a zraněné, kdy je zkrácená laparotomie indikována až při operační revizi. A dále je zřejmé, že častěji při damage control relaparotomii definitivní chirurgický výkon není jediným postupem, pokud jde o uzávěr laparotomie, protože tento uzávěr je jednou z nejvíc problémových etap postupu [4]. Cílem studie byla analýza skupiny zraněných s úrazovým hemoperitoneem u tupého poranění břicha, u kterých byl indikován postupu damage control laparotomie.

Metodika a výsledky

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 36 zraněných s úrazovým hemoperitoneem u polytraumatu, operovaných v letech 2001–2011. Damage control laparotomie byla provedena u 26 mužů a žen. Příčinou hemoperitonea bylo nejčastěji poranění jater (tab. 2) (obr. 1, 2, 3, 4), dále sleziny a krvácení při zlomeni ně pánve B a C typu.

**Tab. 2. Damage control laparotomie - úrazové hemoperitoneum u tupého poranění (TC FNKV, 2001– 2011, n= 36)**

**Obr. 1, 2: MDCT obraz poranění jater VI. stupně s krvácením z ruptury arteria hepatica dextra**

**Obr. 3, 4: MDCT obraz poranění jater VI. stupně s krvácením z ruptury arteria hepatica dextra**

U 7 zraněných byla příčinou krvácení kombinace poranění parenchymových orgánů a dále střeva a pánve.

Při damage control laparotomii s dočasným uzávěrem dutiny břišní bylo nejčastějším postupem (tab. 3) stavění krvácení pomocí tamponády (packingu), buď samostatně nebo s lokálním výkonem tj. suturou, parciální resekcí nebo ektomíí parenchymového orgánu a suturou nebo resekcí tenkého střeva nebo s derivací stomie při současném rozsáhlém poranění tenkého i tlustého střeva střeva.

**Tab. 3. Damage control laparotomie – úrazové hemoperitoneum (TC FNKV, 2001–2011, n=36)**

U 2 zraněných se zástavou akce srdeční při přijetí na oddělení urgentního příjmu byla provedena resuscitační torakotomie „emergency department thoracotomy“ (s dočasným uzávěrem descendentní aorty), po které následovala laparotomie s ošetřením poranění jater tamponádou. Oba zranění zemřeli následkem ireversibilního hemoragického šoku. Plánovaná relaparotomie byla provedena do 72 hodin po primárním výkonu a u 27 zraněných s definitivním uzávěrem laparotomie. U zraněného po pádu z výše (obr. 5) s kombinovaným poraněním jater a tenkého a tlustého střeva byla provedena opakovaná operační revize pro nitrobřišní septické komplikace (pokračující ischemie tenkého střeva a porucha hojení střevní anastomózy).

**Obr. 1. Pooperační snímek zraněného s laparostomií a ileostomii po damage control laparotomii (mechanismus úrazu - pád z výše)**

25. den po úraze zemřel za příznaků multiorgánového selhání. Dále zemřelo 8 zraněných (25 %). Příčinou letality byl u 6 zraněných ireversibilní hemoragický šok a u dvou zraněných sdružené kraniocerebrální poranění.

Diskuze

Dostupnost zkrácené laparotomie (damage control laparotomie) přestavuje dramatické zlepšení operační taktiky u závažných poranění především u polytraumat a kombinovaných torakoabdominálních poranění [1, 2, 5, 6]. Zkrácená laparotomie s respektováním taktiky výkonu, tj. se stavěním krvácení, kontroly kontaminace, definitivní tamponádou doplněnou o nejjednodušší výkon na střevě a dočasným uzávěrem laparotomie znamená významný přínos pro zlepšení výsledku léčby. Mimo zkrácení doby výkonu je důležitá i co nejčasnější indikace provedení operace při pokračující resuscitaci zraněného, tak jak je to dáno algoritmem používaným v rámci traumatologického centra. K dalšímu postupu je zásadní i pokračující pooperační péče s cílem odstranění dysfunkce doprovázející tato poranění, především úprava hemokoagulace, acidózy a hypotermie [3]. Následné revize při stabilizaci zraněného je vedle cílené revize v dutině břišní s využitím delšího času směřující k prevenci nebo minimalizaci možných komplikací [2, 7, 8, 9]. Relaparotomie s definitivním uzávěrem je hlavním obsahem poslední etapy damage control. Nejčastější komplikace postupu jsou vztažené k dočasnému uzávěru laparotomie (poruchy hojení s komplexem rekonstrukcí břišní stěny). Další komplikace damage control operace, především recidivu krvácení, lze vyřešit i použitím radiointervenčních výkonů (embolizace poraněné větve jaterní tepny) tak jak jsou recentní zkušenosti i u dvou zraněných z uvedeného souboru. Letalita uváděná v jednotlivých souborech zraněných kolísá od 9–69 %. Je to dáno především rozdílem v stupni a trvání rozvoje letální triády, dále i závažností sdružených poranění s širokým rozmezím ISS klasifikace [1, 2, 8, 9, 10]. Nicméně zavedení techniky damage control laparotomie snížilo mortalitu v porovnání s predikovanou pomocí APACHE II a POSSUM skóre. Hlavní příčinou letality je ireversibilní poškození orgánů a systémů následkem protrahované hypovolemie, kdy i velký objem volumoterapie a další resuscitační opatření nevedou k zabránění ireversibilních orgánových poškození následkem ischemie. Další příčinou letality jsou ireversibilní poškození orgánů u sdružených poranění.

Závěr

Indikací „damage control“ laparotomie je rozvoj poúrazové reakce s letální triádou s krvácení do dutiny břišní. Mezi hlavními postupy zkrácené laparotomie je dočasné ošetření zdroje krvácení nejčastěji tamponádou. Tamponáda byla indikována především u poranění jater a pánve. Příčinou letality byl jednak ireversibilní hemoragický šok, dále sdružené kraniocerebrální poranění a nitrobřišní sepse.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

email: vyhnanek@fnkv.cz

Zdroje

1. BEURAN, M., IORDACHE, F.M. Damage control surgery – new concept or reenacting of a classical ideea? J Med Life. 2008, 1, 247–253.

2. KUSHIMOTO, S., MIYAUCHI, M., YOKOTA, H., KAWAI, M. Damage control surgery and open abdominal management: recent advances and our approach. J Nippon Med Sch. 2009, 76, 280–290.

3. TIEU, B.H., HOLCOMB, J.B., SCHREIBER, M.A. Coagulopathy: pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg. 2007, 31, 1055–1064.

4. SMITH, B.P., ADAMS, R.C., DORAISWAMY, V.A. et al. Review of abdominal damage control and open abdomen: focus on gastrointestinal complications. J Gastrointestin Liver Dis. 2010, 19, 425–435.

5. PLÁNKA, L., BIBROVÁ, Š., TEYSCHL,O. et al. Poranění jater u dětí. Úraz chir. 2011, 19, 95–99.

6. STAWICKI, S.P., BROOKS, A., BILSKI, T. et al. The concept of damage control: extending the paradigma to emergency general surgery. Injury. 2008, 39, 93–101.

7. BAJWA, S.S., KAUR, J., BAJWA, S.K. et al. Designing, managing and improving the operative and intensive care in polytrauma. J Emerg Trauma Shock. 2011, 4, 494–500.

8. TŘEŠKA, V., SKALICKÝ, T., ŠIMÁNEK,V. et al. Diagnostika a léčba poranění jater. Rozhl Chir. 2006, 85, 159–162.

9. TUGNOLI, G., CASALI, M., VILLANI, S. et al . The damage control surgery. Ann Ital Chir. 2007, 78, 81–84.

10. BURKHARDT, M., CULEMANN, U., SEEKAMP, A., POHLEMANN, T. Strategy for surgical treatment of multiple trauma including pelvic fracture. Unfallchirurg. 2005, 108, 814–820.