Chyby a komplikace při hřebování zlomenin proximálního femuru hřebem TARGON PF

Souhrn

Cíl práce:
Cílem práce je zhodnotit výskyt komplikací, které se vyskytly při hřebování zlomenin proximálního femuru a uvést řešení těchto komplikací.

Materiál a metoda:
V období 6 let bylo hřebem TARGON PF na našem oddělení ošetřeno 532 pacientů se zlomeninou proximálního femuru, do souboru bylo zařazeno 415 pacientů se 417 zlomeninami. Retrospektivně bylo sledováno úmrtí do 7 dnů od operace, časné selhání OS, pakloub, zhojení ve varozitě, infekt, hematom vyžadující chirurgický výkon, avaskulární nekróza hlavice femuru a počet reoperací.

Výsledky:
Celkem bylo zaznamenáno 49 kom plikací (11,9 %).

Závěr:
Hřeb TARGON PF je spolehlivým implantátem pro osteosyntézu zlomenin proximálního femuru s dobrými biomechanickými vlastnostmi. Pečlivé předoperační plánování, precizní technické provedení a správné vedení pooperační péče zůstává nadále podmínkou úspěšného zvládnutí těchto zlomenin.

Klíčová slova:
zlomeniny proximálního femuru, komplikace, nitrodřeňové hřebování.

Úvod a cíl práce

Zlomeniny proximálního femuru patří mezi typické zlomeniny vyšší věkové kategorie, v mladším věku se s nimi lze setkat u vysokoenergetických úrazů, často u polytraumatizovaných pacientů. Neníli závažná kontraindikace, jsou tyto zlomeniny indikovány k operační terapii, konzervativní postup je výjimečný.

K operačnímu řešení zlomenin proximálního femuru se v současné době používá celá řada implantátů, k nejmodernějším implantátům se řadí hřeby s úhlovou stabilitou. Zavedení těchto hřebů do rutinní praxe přineslo zlepšení výsledků operační léčby a snížení množství komplikací.

Naším cílem bylo vyhodnotit komplikace u souboru pacientů ošetřených hřebem TARGON PF na našem pracovišti a provést rozbor těchto komplikací.

Typ práce: Retrospektivní studie.

Materiál

V období 1/2004 – 12/2009 jsme na traumatologickém oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s. ošetřili hřebem TARGON PF celkem 532 pacientů se zlomeninou proximálního femuru; vyhodnotit se podařilo soubor 415 pacientů (celkem 417 zlomenin). Zbylých 115 pacientů se nepodařilo z různých důvodů zkontrolovat (úmrtí, pooperační kontroly na jiném pracovišti aj.). Retrospektivně jsme zhodnotili výskyt komplikací, které jsme dále analyzovali.

Soubor se skládá ze 291 žen a 124 mužů ve věku od 18 do 99 let (průměr 76,18), rozdělení podle typu zlomeniny ukazuje tabulka č. 1 a 2. U 2 pacientů jsme zaznamenali pertrochanterickou zlomeninu oboustranně (nikoli však v jedné době). Do souboru byli zařazeni pacienti, které se podařilo sledovat až do zhojení, event. do vyřešení komplikace, minimálně však 6 měsíců od operace.

Metodika

K ošetření zlomenin proximálního femuru používáme na traumatologickém oddělení tyto implantáty: DHS, POLDI CR hřeb, PFN, TARGON PF a různé druhy cervikokapitálních i totálních endoprotéz.

Z implantátů pro osteosyntézu je nejužívanějším Targon PF, který aplikujeme od října roku 2003. Jedná se o titanový, úhlově stabilní implantát dodávaný ve standardní délce 180 mm, prodloužené délce 220 mm a dlouhé verzi 260 – 460 cm s možností zavedení pinu a skluzného šroubu s pouzdrem pod úhlem 125, 130 nebo 135 st. Dlouhý hřeb je dodáván v průměru 10 mm, prodloužený v průměru 10, 12 a krátký v průměru 10, 12 a 14 mm. Biomechanicky velmi výhodným prvkem je teleskopické uspořádání skluzného pouzdra a skluzného šroubu.

Operace se snažíme provádět – po nezbytné interní předoperační přípravě – co nejdříve po příjmu pacienta. V případě intrakapsulárních zlomenin krčku je tento požadavek zvláště naléhavý.

Operujeme nejčastěji ve svodné anestézii, zlomeninu zavřeně reponujeme na extenčním stole, event. dokončujeme repozici pomocí Steinmannova hřebu nebo cíliče, výjimečně přistupujeme k repozici otevřené (subtrochanterické zlomeniny).

Dále postupujeme podle operačního manuálu a vlastních zkušeností, celý výkon probíhá pod RTG kontrolou. Za klíčové pro úspěšnou osteosyntézu považujeme dostatečnou repozici, správný enter point, dobře zavedený vodící drát v obou projekcích, správnou délka skluzného pouzdra.

Pooperačně – podle stavu pacienta – zahajujeme vertikalizaci 1. den, doporučujeme odlehčování operované končetiny, ale podle našeho pozorování minimálně 50 % pacientů není schopno toto doporučení dodržovat. Pacienty standardně objednáváme k ambulantním kontrolám s RTG po 6, 12 a 24 týdnech. Plný nášlap operované končetiny dovolujeme při nekomplikovaném průběhu a příznivém RTG nálezu obvykle za 6 týdnů od operace.

Operační výkon provádělo celkem 12 operatérů.

Výsledky

Chyby a komplikace jsme pro přehlednost rozdělili do 3 okruhů – indikace, technické provedení a pooperační průběh. Jedná se o schematické rozdělení, protože často dochází k průniku chyb a následných komplikací, jedny podmiňují druhé.

1. Indikace

Hřebem TARGON PF lze ošetřit téměř všechny zlomeniny proximálního femuru (zlomeniny hlavice femuru se v souboru nevyskytly), chyby v indikacích se proto vyskytují minimálně. Ne zcela vyřešenou otázkou zůstává indikace k OS (osteosyntéze) zlomenin krčku femuru. Pro tyto zlomeniny máme na našem pracovišti stanoveny tato kritéria věk do cca 60 let, zlomeniny typu Garden I.III., dobrá kvalita kosti, ošetření do 12 hodin od úrazu.

Výjimkou v našem souboru byla pacientka s frakturou krčku (obr. 1), která naše výše uvedená kritéria nesplňovala. Pacientku jsme časně reoperovali, selhání OS se nám zdálo nevyhnutelné (nedokonalá repozice, distrakce ve zlomenině + nastavená nulová možnost komprese, pin nejspíše zaveden mimo kost – obr. 2). Za 3 týdny od úrazu jsme extrahovali hřeb a implantovali biartikulární CCEP.

2. Technické provedení

Vycestování skluzného pouzdra laterálně (obr. 3., 4., 5.) 4x (1%). Příčinou bylo nesprávné zašroubování pouzdra do závitu hřebu. Všechny případy jsme řešili zašroubováním pouzdra zpět do správné pozice (obr. 5), vždy došlo ke zhojení.

Zavedení šroubu distálního jištění mimo hřeb jsme pozorovali 3x (1,1%) u pertrochanterických zlomenin, příčinou bylo nejspíše nedostatečné utažení šroubu cíliče, event. jeho povolení v průběhu operace. Komplikaci jsme pouze observovali, neměla vliv na zhojení pacientů.

Časné selhání OS – celkem 14x (3,4%) 1x špatná repozice se zavedením skluzného šroubu s pouzdrem a derotačního pinu mimo kost, 13x příliš dlouhé skluzné pouzdro s nemožností komprese a náhledným „cut out efektem“.

• špatná repozice se zavedením skluzného šroubu s pouzdrem a pinu mimo kost (obr. 6., 7.), vzhledem k závažnému poškození proximálního fragmentu jsme situaci řešili extrakcí hřebu a implantací TEP (obr. 8.),
• příliš dlouhé pouzdro, které nedovolilo dostatečnou kompresi bylo příčinou selhání ve 13 případech (3,1 %) (obr. 9–13). Tato chyba je nejčastější příčinou selhání OS v našem souboru.

Zhojení ve varozitě u 9 pacientů (2,2 %) bylo způsobeno 6x špatnou repozicí a 3x použitím příliš dlouhého pouzdra, kdy po vyčerpání možnosti komprese začalo docházet ke „cutout“ efektu, avšak zlomenina se zhojila dříve než došlo k perforaci hlavice kraniálně. Zkrat operované končetiny byl v 8 případech do 1,5 cm, u jednoho pacienta 2,5 cm.

3. Pooperační průběh

Úmrtí do 7 dnů od operace – zemřelo 5 pacientů (1,2 %). Příčinou byl 4x akutní IM, 1x plicní embolie, perioperační úmrtí se nevyskytlo.

Hematom vyžadující chirurgický výkon – 4x (1 %) jsme byli nuceni chirurgicky zasáhnout a evakuovat rozsáhlý narůstající hematom v oblasti proximálního stehna (UZ verifikovaný). Jednalo se o 3 neklidné pacienty, kteří si v průběhu několika hodin po operaci vytrhli redonův drén a od 4. dne byla zahájena warfarinizace. Po evakuaci, proplachu a drenáži došlo ke zhojení bez komplikací. U 1 pacientky s koagulační poruchou jsme pro pokračující krvácení byli nuceni revidovat ránu celkem 3x.

Infekt – hluboký infekt 4x (1 %) u 2 imobilních pacientů (0,7 %) došlo po několika měsících ke vzniku hlubokých dekubitů v trochanterické oblasti a následnému infektu, vzhledem k celkovému stavu pacientů jsme pouze 1x provedli extrakci hřebu. U dalších 2 pacientů jsme diagnostikovali hluboký infekt, provedli jsme extrakci kovů, pulzní a následně proplachovou laváž. Povrchní infekt se vyskytl 5x (1,2 %), nasazená ATB + lokální léčba vedle ke zhojení u všech pacientů.

Avaskulární nekróza hlavice femuru – u 2 pacientů (0,5 %) po OS zlomenin krčku femuru jsme zaznamenali avaskulární nekrózu hlavice, tuto komplikaci jsme řešili extrakcí hřebu a implantací TEP.

Pakloub jsme diagnostikovali 6x (1,4 %) u pacientů se subtrochanterickou zlomeninou (obr. 14, 15, 16). Ve dvou případech došlo k únavové zlomenině hřebu v místě jeho zeslabené části otvorem pro pouzdro po 11, resp. 8 měsících od operace. Příčinou byla v obou případech distrakce ve zlomenině, která nebyla řešena a byla povolena zátěž končetiny. 1x jsme provedli přehřebování s časnou dynamizací po 8 týdnech, 1x extrakci hřebu a reOS 95st. úhlovou dlahou se spongioplastikou (obr. 18, 19). Ve zbývajících 4 případech jsme vždy provedli dekortikaci a spongioplastiku, u 2 pacientů jsme provedli výměnu hřebu a 2x jsme doplnili OS cerklážemi.

Fraktura pod hřebem - u jedné pacientky (0,4 %) došlo v pooperačním průběhu k pádu na operovanou končetinu a fraktuře pod hřebem (obr. 20, 21, 22, 23, 24, 25). Lze předpokládat, že ke vzniku zlomeniny přispěl nevhodný výběr krátkého hřebu a oslabení kosti v oblasti distálního jištění způsobené opakovaným vrtáním. Komplikaci jsme řešili výměnou za dlouhý TARGON PF, po 8 měsících došlo ke zhojení obou zlomenin.

Sledované komplikace přehledně ukazují tabulky 3. a 4.

Diskuze

1. Indikace

Indikace hřebování zlomenin krčku femuru není v současné době jasně stanovena, u starších pacientů převládá aloplastika.

Dobré výsledky u souboru 56 pacientů ošetřených hřebem TARGON PF pro frakturu krčku femuru uvádí Višňa [12] 51,8 % pacientů bylo operováno v intervalu 6–24 hod., 14,3 % za více než 24 hod., průměrný věk 55,21 roku, několik pacientů bylo starších 70 let. Je možné, že v budoucnosti dojde k většímu rozšíření hřebování zlomenin krčku femuru, samotnou indikaci nelze považovat za chybu.

2. Technické provedení

Vycestování skluzného pouzdra laterálně - u pacientů s neporušenou laterální kortikou a kvalitní kostí může průchod skluzného pouzdra přes kost vytvářet obdobný dojem jako při šroubování do závitu hřebu, ale rozlišení na RTG snímku je většinou dobře patrné. Dále může docházet k potížím při uzamykání pouzdra do hřebu při poškození závitu frézou. Pokud po vycestování pouzdra nedojde k redislokaci zlomeniny, postačí zašroubování pouzdra zpět do správné pozice.

Zavedení šroubu distálního jištění mimo hřeb – problémy s distálním jištěním většinou nemají nepříznivý vliv na hojení zlomenin, za snad nejčastější komplikaci je považuje Bartoníček [1], mohou se týkat jak vrtání otvorů, tak následného zavedení šroubů mimo hřeb či stržení závitů.

Časné selhání OS – příliš dlouhé pouzdro jeli nepoměr mezi délkou pouzdra a distrakcí ve zlomenině resp. potenciálem komprese, může dojít ke „cutout“ efektu. Pokud tato komplikace není včas rozpoznána a řešena, dochází k selhání OS a v dalším průběhu i významnému poškození acetabula, které si vyžádá při implantaci TEP augmentaci.

Bonnaire [2] uvádí jednu z příčin, která má podíl na vzniku „cutout“ selhání OS osteoporózu. V našem souboru jsme nezjistili žádný případ selhání OS způsobený výhradně špatnou kvalitou kosti, vždy se jednalo primárně o technickou chybu (dlouhé skluzné pouzdro). V několika případech se podařilo selhání OS předejít, když po vyčerpání nastavené komprese byla indikována výměna skluzného pouzdra za kratší. Kompresi lze vyzkoušet přímo na operačním sále – po uvolnění tahu za operovanou končetinu nasadíme kompresárium a pod RTG kontrolou můžeme přibližně zjistit, zda délka pouzdra vyhovuje, event. provést výměnu. Doring [4] uvádí v souboru 64 pacientů ošetřených hřebem TARGON PF 1x cutout (1,6 %), Giraud [5] v souboru 34 pacientů 3x cutout (8,8 %), Moraes [7] u 3 pacientů (4,6 %) z 65 a Wild [13] u 2 (6,7 %) pacientů z 29.

Zhojení ve varozitě - tato častá komplikace může být způsobena primárně nepřesnou repozicí, sekundárně při částečném proříznutí krčkového šroubu. Pokud nedojde k většímu zkratu končetiny, nebývá klinicky významná. Řešením této komplikace může být intertrochanterická valgizační osteotomie, v našem souboru jsme tento výkon neprováděli.

3. Pooperační průběh

Úmrtí do 7 dnů od operace – perioperační úmrtí je vzácné, mezi nejčastější časné příčiny úmrtí jsou v literatuře uváděny akutní infarkt myokardu, plicní embolie.

Hematom vyžadující chirurgický výkon – v současné době u všech pacientů zahajujeme prevenci TEN nízkomolekulárním heparinem. Po zhodnocení rizik buď pokračujeme v aplikaci LMWH (většinou do 28. dne) nebo pacienty warfarinizujeme. Ve srovnatelném souboru 147 pacientů ošetřených PFN uvádí Pavelka [8] revizi u 5 pacientů (3,4 %). Doring [4] v souboru 64 pacientů ošetřených hřebem TARGON PF pro pertrochanterickou zlomeninu uvádí výskyt hematomu v 11 případech (17,2 %), punkci provedl 2x (3,1 %), operační revize byla indikována 1x (1,6 %), ostatní ponecháno bez terapie.

Infekt – jedna z nejobávanějších komplikací se v našem souboru vyskytla 9x – 2,2 % (5x povrchní, 4x hluboký infekt). Příčinu tohoto relativně nízkého výskutu přisuzujeme miniinvazivnímu přístupu, dobrému krytí měkkými tkáněmi, rovněž titan může mít příznivý vliv na nižší výskyt hlubokého infektu. Moraes [7] u 65 pacientů nepozoroval žádný infekt, Doring [4] 3x povrchní infekt (4,7 %) a 1x hluboký infekt (1,6 %), Ruber [10] 2x povrchní infekt (5,1 %).

Avaskulární nekróza hlavice femuru – u zlomenin krčku je poměrně častá, u starších pacientů proto primárně volíme spíše kloubní náhradu. Avaskulární nekróza hlavice po operaci per a subtrochanterických zlomenin je vzácná [3], uvádí ji Pavelka [9] v jednom případě (0,55 %), Rybář [11] rovněž v jednom případě (1,1 %), v našem souboru se nevyskytla.

Pakloub jsme diagnostikovali 6x (1,4 %) vždy u subtrochanterických zlomenin. Pakloub pertrochanterických zlomenin je vzácný, v našem souboru jsme nezaznamenali žádný. Doring [4] uvádí výskyt pakloubu u jednoho pacienta ošetřeného TARGON PF (1,6 %), Wild [13] rovněž u jednoho pacienta (3,4 %).

Fraktura pod hřebem – vzniká často v důsledku výběru nevhodné délky hřebu, podílet se může i oslabení kosti při obtížném zavádění distálního jištění. Hesse [6] uvádí 10x (2 %) zlomeninu pod gamma hřebem nebo v místě distálního jištění u souboru 498 pacientů, Moraes [7] u jednoho pacienta (1,6 %) v souboru 64 pacientů ošetřených TARGON PF.

Srovnání s literárnámi údaji je obtížné, neboť se jedná o relativně nový implantát a počet publikací je zatím malý. V českém písemnictví se problematice hřebování proximálního femuru hřebem TARGON PF věnoval Ruber [10], který nepopisuje žádné selhání implantátu v souboru 39 pacientů, z dalších komplikací uvádí 1x hojení per sec. int. a 2x povrchní infekt. Višňa [12] zhodnotil soubor 56 pacientů ošetřených pomocí TARGON PF pro frakturu krčku femuru a uvedl tyto komplikace: 1x nekorektní zavedení antirotačního pinu se selháním implantátu, 1x evakuace hematomu, 1x vycestování pouzdra, 1x cutout, 2x pakloub, 7x avaskulární nekróza hlavice femuru.

Jak bylo již výše uvedeno, chyby v indikaci se vyskytují minimálně, indikace hřebování zlomenin krčku femuru není jasně stanovena. Při technickém provedení striktně vyžadujeme anatomickou repozici pouze u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru, v dalších lokalizacích je přesná repozice výhodou, nikoliv však podmínkou zhojení zlomeniny. Podmínkou je naopak správné nastavení komprese – obvykle ponecháváme možnost komprese v rozsahu min. 1,5 cm, při větší distrakci mezi úlomky je třeba pouzdro přiměřeně zkrátit. V pooperačním průběhu je nutno v indikovaných případech (subtrochanterické zlomeniny) provést včas dynamizaci, event. spongioplastiku.

Závěr

Zavedení hřebů s úhlovou stabilitou do rutinní praxe přineslo zlepšení výsledků operační léčby zlomenin proximálního femuru.

Přes výše uvedené komplikace lze konstatovat, že hřeb TARGON PF je spolehlivým implantátem pro osteosyntézu zlomenin proximálního femuru, mírně složitější instrumentárium oproti obdobným implantátům je vyváženo lepšími biomechanickými vlastnostmi implantátu.

Rozbor chyb ukazuje, že pečlivé předoperační plánování, precizní technické provedení a správné vedení pooperační péče zůstává nadále podmínkou úspěšného zvládnutí zlomenin proximálního femuru.

MUDr. Jan Vokrouhlecký

j.vok@email.cz