Přečetli jsme za vás

Koeplinger, M.E., Jaeblon, T.D.

Venous thrombembolism diagnosis and prophylaxis in the trauma population. (Diagnóza a profylaxe venózní trombembolie u poraněných).

Current Orthopaedic Practice 2010, vol. 21, č. 3, s. 301–305.

Odhadnout riziko venózní trombembolie (VTE) u poraněných je obtížné. Neexistují totiž přesné standardy pro její diagnózu ani pro profylaxi.

Epidemiologie. Incidence VTE u poraněných je závislá na typu a závažnosti úrazu. Míra rizika reflektuje také individuální faktory poraněných (kouření, VTE v anamnéze, obezita, hyperkoagulační stavy apod.). Obecně lze říci, že VTE po velkých traumatech je častá a život ohrožující komplikace. Incidence hluboké žilní trombózy (DVT) u poraněných podle různých studiích varíruje od 20 % do 90 %. VTE je v těchto studiích udávána v širokém rozmezí od 2,3 % do 22 %. Není-li u traumatizovaných provedena účinná profylaxe, vyskytuje se DVT v 58 %. Nebezpečí vzniku VTE pak závisí na době zahájení profylaxe: je-li zahájena do 4 dnů od zranění, je riziko asi 5 %, zatímco po více než 4 dnech od zranění narůstá její riziko asi na 15 %.

Patofyziologie. U většiny poraněných je příčinou VTE triáda popsaná Virchowem již v roce 1856: venostáza, poranění cév a hyperkoagulopatie. U závažných traumat dochází k časné aktivaci koagulační kaskády a k rozvoji hyperkoagulačního stavu. Zvýšená tvorba trombinu a intravaskulární fibrinové formace byly prokázány ještě nejméně jeden měsíc po úraze. Aktivace koagulační kaskády může být sdružena se systémovou zánětlivou odpovědí. Doposud je málo známá úloha krevních převodů. Bylo zjištěno, že transfuze podaná do 24 hodin od zranění (> 4 jednotky) je samostatným rizikovým faktorem pro vznik DVT. Studie prokázaly u nemocných po krevní transfuzi také zvýšené riziko VTE. Nárůst hematokritu vede ke zvýšení viskozity krve.

Hodnocení rizika. Výše uvedené individuální faktory představují spolu s prolongovanou imobilizací nebo s břišní či pánevní operací pro nemocné riziko a mají kumulativní efekt. Riziko VTE po traumatech je 13krát vyšší než v běžné populaci. DVT je častější u úrazů hlavy a míchy, u nemocných s vyšším ISS, po transfuzi a u zlomenin dolních končetin a pánve. Pro odhad tohoto rizika byl zaveden index RAPT (risk assessment profile for thrombembolism), podle kterého lze určit nebezpečí rozvoje DVT.

Diagnóza. Stanovení diagnózy na základě klinických symptomů je nespolehlivé. Testy, jako Homansovo znamení, mají jen omezenou senzitivitu i specificitu. Spolehlivý není ani screening dvojitým sonografickým vyšetřením během prvních 48 hodin. Správně by mělo být sonografické vyšetření opakováno za 7–10 dní od přijetí. Po prvním týdnu hospitalizace byla totiž nalezena DVT až u 50 % nemocných. Stoprocentně není spolehlivá ani screeningová sonografie spolu s venografií magnetickou rezonancí. Dvojitá sonografie, prováděná zkušeným diagnostikem, má senzitivitu 92–95 % a specificitu 97–100 %. Alternativní metodou je kontrastní venografie, která však není vždy proveditelná. Pro detekci DVT je v posledních letech doporučována venografie magnetickou rezonancí, která má vysokou senzitivitu i specificitu, ale také možné falešně pozitivní nálezy. Je neinvazivní a dokáže zobrazit vnitřní ilické žíly i hluboký venózní femorální systém. Je však drahá.

Léčení. Optimální terapeutický režim je doposud diskutován. Léčba může být farmakologická nebo mechanická. U nemocného s poraněním končetin nebo imobilního může být mechanická profylaxe VTE obtížná nebo nemožná. Farmakologická profylaxe zase může přinášet riziko krvácení, zejména u poranění parenchymatózních orgánů, intrakraniálních traumat a poranění míchy. Riziko krvácení je udáváno u 1–3 % a musí být zvažováno společně s rizikem VTE. Někteří autoři však uvádějí, že farmakologická profylaxe je spolehlivá i při poranění mozku, zejména profylaxe LMWH. Kombinace mechanické a farmakologické profylaxe je obtížná.

Doba trvání profylaxe. Pokud je nemocný samostatně pohyblivý, doporučuje se pokračovat v profylaxi až do propuštění z nemocnice nebo rehabilitačního zařízení. Jasné směrnice jsou však pouze u pacientů s poraněním míchy. Akutně poranění by měli mít farmakologickou profylaxi 12–16 týdnů od úrazu, pak riziko VTE dramaticky klesá. U nemocných s vysokým rizikem DVT bylo doporučeno zavedení filtru do v. cava. Absolutní indikace tohoto výkonu však nebyly určeny. K profylaxi pomocí filtru jsou indikováni zejména pacienti se zlomeninami pánve společně s frakturami dlouhých kostí končetin, se zlomeninami dlouhých kostí na obou dolních končetinách, s mnohočetnými zlomeninami, s frakturami páteře a mnohočetným poranění včetně úrazů hrudníku a mozku. Implantace venózního filtru není profylaxí DVT, ale teoreticky může redukovat počet plicních embolizací.

Závěr. Je třeba myslet na to, že pacienti po závažných traumatech mají vysoké riziko VTE. Vzhledem k heterogenitě poraněných však není doposud možné hovořit o nejlepší profylaktické metodě.

O´Brien, M.J., Savoie, F.H.III.:

Clavicular fractures.

Current Orthopaedic Practice 2010, vol. 21, č. 5, s. 429–434.

V 60. letech dvacátého století doporučila studie Neera (1960) a Roweho (1968) u nekomplikovaných zlomenin klíční kosti konzervativní postup. Ačkoliv většina nemocných v uvedených studiích byli adolescenti nebo děti, u kterých je vysoký počet zhojení, stala se konzervativní léčba všeobecnou normou. Operační indikace byly limitovány pro otevřené zlomeniny, hrozící perforaci kůže úlomkem a sdružené neurovaskulární poranění. Léčebný algoritmus se změnil teprve poté, co byl v roce 2007 publikován článek Kanadské společnosti pro ortopedickou traumatologii. Ukázal, že dislokované zlomeniny střední části klavikuly mají po vnitřní fixaci lepší výsledky než po konzervativní léčbě: vyšší funkční skóre a méně pakloubů.

Zlomeniny klíční kosti představují asi 5 % všech zlomenin dospělých a 70–80 % je lokalizováno ve střední části. McCall a Safran zjistili, že zlomeniny klíční kosti tvoří 23 % poranění ramenního pletence u snowboardistů a 11 % u lyžařů.

Konzervativní léčba byla dlouhá léta hlavní léčebnou metodou a tento stav trvá doposud.

Postacchini et al. (2010) retrospektivně zhodnotili výsledky konzervativní léčby zlomenin klíční kosti u 91 nemocných průměrně za 8,7 let po zranění. Pakloub prokázali u 5 nemocných (5,5 %). Většina nemocných, kteří měli Constant score menší než 80, měli dislokaci větší než 2 cm. Domnívají se, že tato skupina byla jednoznačně indikována k operační léčbě. McKee popsal po konzervativní léčbě paklouby až u 20 % a zhojení v symptomatické malpozici u 25 % pacientů.

Indikace k operační léčbě. Klinické randomizované studie ukázaly, že u dislokovaných zlomenin střední části ORIF ve srovnání s konzervativní terapií přináší lepší funkční výsledky, snižuje počet pakloubů a symptomatických malpozicí a urychluje návrat nemocného k denním aktivitám. Dlahová osteosyntéza umožňuje anatomickou repozici, obnovu délky a rigidní fixaci. Komplikací může být infekce, pakloub, selhání implantátu, špatný kosmetický efekt a lokální kožní citlivost. Za indikaci operační léčby je považována kompletní dislokace úlomků, těžká kominuce, zkrácení o více než 2 cm, napnutí kůže úlomkem a neurovaskulární poranění.

Dlahová osteosyntéza je považována za zlatý standard u dislokovaných zlomenin ve střední části klíční kosti. Dlahy jsou nejčastěji umístěny na horním okraji kosti, kde však mohou prominovat a iritovat kůži. Alternativou je uložení dlahy na dolní stranu kosti. Protože u dívek nad 9 let a u chlapců nad 12 let má klíční kost již malou růstovou aktivitu, lze v tomto věku použít dlahu i k osteosyntéze u dětí.

Intramedulární hřebování nabízí atraktivní možnost ošetření dislokovaných zlomenin ve střední části. Tato operace je méně invazivní, zanechává kosmeticky nenápadnou jizvu a implantát neprominuje. Obtížné je však kontrolovat délku u kominutivních zlomenin, které jsou vhodnější k dlahové osteosyntéze. Rizikem nitrodřeňové fixace je větší počet pakloubů a možnost migrace implantátu s nutností častější extrakce. Smekal et al. (2004) provedl u 60 nemocných prospektivní randomizovanou studii, ve které srovnával výsledky po elastické intramedulární fixaci (ESIN) a po konzervativní léčbě. U operovaných pacientů došlo vždy ke zhojení zlomeniny a konsolidace byla pevnější než ve skupině neoperovaných.

U konzervativně léčených zlomenin došlo třikrát k vytvoření pakloubu a dvakrát k symptomatické malpozici, která si vyžádala korekční osteotomii. Ve skupině operovaných byla dvakrát nutná revize a u 90 % nemocných byl implantát po zhojení extrahován. Naopak ve skupině operovaných byly lepší funkční výsledky a kosmetický vzhled. V další studii Smekal et al. (2010) srovnávali ESIN s konzervativní léčbou u 112 pacientů. U jednoduchých zlomenin vedl ESIN k pevnějšímu zhojení a obnově délky, ale u kominutivních zlomenin docházelo ke zkrácení délky teleskopickým efektem. Autoři proto doporučují u tříštivých zlomenin dlahovou osteosyntézu. Judd et al. (2009) srovnávali výsledky operační stabilizace po nitrodřeňové fixaci a po konzervativní léčbě. Funkční skóre bylo za 3 týdny poněkud vyšší u operovaných, ale za 6 a 12 měsíců nebyl prokázán statisticky významný rozdíl.

Komplikace zlomenin klíční kosti: nejčastěji se jedná o paklouby a symptomatickou malpozici úlomků u konzervativní léčby. Významným problémem může být migrace intramedulárních implantátů, zejména slabších Kirschnerových drátů. Byla popsána migrace do plic, jícnu, aorty, a. subclavia, míchy a trachey. Je-li nutné použít Kirschnerovy dráty, musí být preventivně jejich zevní konce ohnuty.

Závěr. Konzervativní léčba zlomenin klíční kosti ve střední části zůstává sice zatím hlavní léčebnou metodou, ale stále narůstá počet operačních výkonů. Mnoho studií totiž prokázalo lepší funkční výsledky operační léčby u zlomenin s úplnou dislokací, těžkou kominucí nebo zkrácením o více než 2 cm. Zlatým standardem je doposud dlahová osteosyntéza, ale osteosyntéza flexibilními intramedulárními implantáty má stoupající tendenci.

pm