Vnútrodreňová stabilizácia dislokovaných zlomenín krčka radia v detskom veku

Intramedullary stabilisation of dislocated radial neck fractures in children

Object:
Radial neck fractures in children present l0 percent of traumatic elbow lesions and l percent of all fractures in childhood. The treatment is influenced by initial axial angulation and operative treatment is advised for fractures with angulation more than 60 degrees. The aim of the study was to assess late functional outcomes of operatively treated radial neck fractures.

Method:
Retrospective series of 23 patients with radial neck fractures were assessed with using of Judet radial neck fracture classification scheme. Authors evaluated the quality of reduction according to postoperative X-ray films and functional outcome according to Métaizeau rating system at 3-6 years follow up.

Results:
CIMP was used in 17 of 25 fractures treatment. Among 15 followed up fractures 11 (73 %) had excellent, 3 (20 %) good, and 1 (7 %) bad functional results with average postoperative residual fracture dislocation 14,35 grades.

Discussion and conclusion:
The method of intramedullary reduction and fixation seems safe and effective in treatment of radial neck fractures.

Key words:
radial neck fractures, children, miniinvasive intramedullary pining.

Autoři: István Mitró; Jozef Kubašovský; Teodoz Molčányi
Působiště autorů: Clinical Department of Trauma Surgery – University Hospital of L. Pasteur, Rastislavova 43, 040 01 Košice, Slovak republic ; Klinika úrazovej chirurgie, FN L. Pasteura, Rastislavova 43 040 01 Košice, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 15., 2007, č.2

Souhrn

Cieľ práce:
Zlomeniny krčka radia detí predstavujú do 10 % traumatických lézií v oblasti lakťa a 1% zlomenín v detskom veku. Liečba je závislá od stupňa axiálnej dislokácie, s indikáciou operačnej liečby pri dislokácii nad 30-40 stupňov. Cieľom práce bolo vyhodnotenie výsledkov operačnej liečby zlomenín krčka radia v detskom veku.

Metóda:
Súbor 23 pacientov so zlomeninou krčka radia bol vyhodnotený retrospektívne. Typ zlomeniny bolo určený podľa Judetovej klasifikácie. Hodnotené boli kvalita repozície na základe pooperačných rtg snímkov a funkčné výsledky s použitím klasifikácie podľa Métaizeau s odstupom 3-6 rokov od úrazu.

Výsledky:
V súbore 25 zlomenín bola použitá metodika CIMP (closed intramedullary pinning) u 17 zlomenín. Vyhodnotených bolo 15 zlomenín s priemernou pooperačnou reziduálnou dislokáciou zlomeniny 14.35 stupňa, s výborným funkčným výsledkom u 11 (73 %) pacientov, dobrým u 3 (20 %) pacientov a zlým u jedného (7 %) pacienta.

Diskusia a záver:
Na základe autormi dosiahnutých dobrých funkčných výsledkov metóda intramedulárnej repozície a fixácie zlomenín krčka podľa Métaizeau sa javí ako bezpečná a účinná.

Kľúčové slová:
zlomeniny krčka radia, deti, miniinvazívna vnútrodreňová osteosyntéza.

Úvod

Zlomeniny krčka radia detí zahrňujú cca 5–10 % traumatických lézii v oblasti lakťa a 1 % detských zlomenín [23]. Väčšina zlomenín v tejto lokalite je podľa literárnych údajov je typu Salter – Harris I. prípadne II [9]. Najčastejším mechanizmom úrazu je pád na vystretú hornú končatinu s kombináciou varózneho násilia pôsobiaceho na lakeť. Terapia je závislá od stupňa dislokácie zlomeniny a pridruže-ných poranení.

Nejednotný prístup k terapii zlomenín krčka radia u detí vyplýva zo širokej škály operačnej a konzervatívnej terapie, ktorá je spojená s pomerne častým funkčným deficitom v oblasti lakťového kĺbu [23].

Vzhľadom na to, že otvorená repozícia je spojená s rizikom komplikácií, väčšina autorov uprednostňuje konzervatívnu terapiu, prípadne minimálnu invazivitu pri operácii. Metódou voľby je vnútrodreňová repozícia a fixácia tupým Kirschnerovým drôtom alebo Prevotovým klincom, ktorá sa v anglosaskej literatúre označuje „CIMP“ (closed intramedullary pinning) [4, 9, 12, 13, 17, 18, 23, 27].

Metóda

Retrospektívne bol hodnotený súbor 23 pacientov so zlomeninou krčka radia, liečených na Klinike úrazovej chirurgie v Košiciach v období od roku 1999 do roku 2002. Pri hodnotení pacientov sme použili klasifikáciu zlomenín podľa Judeta (tab.1).

Judetova klasifikácia zlomenín proximálneho radia u detí [9]

Zlomeniny 3. a 4. stupňa sme prvotne reponovali na operačnej sále pod kontrolou rtg zosilovača pomocou repozičných manévrov, základom ktorých je varózne násilie aplikované na lakeť s manuálnym tlakom na hlavičku radia (obr. 1, 2, 3, 4, 5).

**Obr. 1. RTG lakťového kĺbu v predozadnej projekcii po úraze**

**Obr. 2. RTG lakťového kĺbu v dvoch projekciách po úraze**

**Obr. 3. RTG lakťového kĺbu v dvoch projekciách po manuálnej repozícii**

**Obr. 5. RTG lakťového kĺbu v dvoch projekciách po operácii**

Po neúspechu zatvorenej repozície s pretrvávaním reziduálnej dislokácie viac ako 30 st. sme pristupovali k osteosyntéze miniinvazívnym spôsobom, po-mocou tupého na konci ohnutého Kirschnerovho drôtu, ktorý ľachšie preniká dreňovou dutinou a nedochádza k perforácii protiľahlej kortikalis. Po trepanácii dreňovej dutiny šidlom cez laterálnu kortikalis v mieste distálnej metafýzy radia 1–1,5 cm proximálne od rastovej platničky bol zavedený Kirschnerov drôt až do oblasti krčka radia. Rotáciou zahnutého konca Kirschnerovho drôtu sme vykonali repozíciu dislokovanej zlomeniny krčka radia. Distálny koniec Kirschnerovho drôtu sme ohýbali a zanárali pod kožu (obr. 4, 5). Pooperačne bola končatina fixovaná 3 týždne vo vysokej sadrovej fixácii. Extrakciu osteosyntetického materiálu sme plánovali najskôr po 6 týždňoch.

Súbor operovaných pacientov metodikou CIMP bol hodnotený na základe rtg obrazu (n=17) pred a po operácii a funkčný výsledok podľa Métaizeau (n=15) [17] (tab. 2).

**Tab. 2. Funkčné pooperačné hodnotenie – Métaizeau [17]**

Výsledky

Z celkového počtu 23 operovaných detí sme zaznamenali 25 zlomenín krčka radia (dvakrát sa vyskytla bilaterálna zlomenina).

Z daného súboru bola podskupina 17 pacientov operovaných CIMP. Priemerný vek pacientov bol 11 (6–15) rokov, s prevahou dievčat 11: 6.

U pacientov operovaných spôsobom CIMP sme konštatovali 14x zlomeninu Judet 3 a 3x zlomeninu Ju-det 4. Etiológia úrazov, typ operačnej liečby a výskyt asociovaných poranení sú uvedené v tab. č. 3, 4, 5.

**Tab. 3. Rozdelenie pacientov podľa mechanizmu úrazu (n=23)**

**Tab. 4. Počet zlomenín podľa spôsobu operačnej liečby (n=25)**

**Tab. 5. Výskyt asociovaných poranení (n=23)**

Röntgenologicky sme konštatovali priemernú pooperačnú reziduálnu uhlovú dislokáciu 15 (0–45) stupňov. Prerast hlavičky sme pozorovali lx, paraartikulárne osifikácie 2x. Komplikácie iného druhu sme nezaznamenali.

Funkčne sme vyhodnotili 15 pacientov (88 %) so sledovaním 3–6 rokov od operácie.

Funkčný výsledok sme hodnotili ako výborný u 11 (73 %) pacientov bez obmedzenia hybnosti, dobrý u 3 (20 %) pacientov, a zlý u jedného (7 %) pacienta so zlomeninou Judet 4.

Dynamiku zlepšovania funkčných výsledkov sme pozorovali do 9 mesiacov od operácie.

Diskusia

U všetkých pacientov s horším funkčným nálezom sme diagnostikovali zlomeninu typu Judet 4 prípadne s pridruženým poranením, následne nutnou otvorenou repozíciou. Ostávame rezervovaní v prognóze zlomenín s vyšším stupňom angulácie a posunu a súhlasíme, ako väčšina autorov, so zhoršením funkčnej prognózy v závislosti na stupni dislokácie zlomeniny a pridružených poranení a následne väčšej invazivite pri operačnej liečbe. [6,10, 22, 23, 26, 27, 30, 31]. Zatiaľ neexistuje porovnávacia štúdia vplyvu miery invazivity a stupňa dislokácie na funkčnú prognózu pacienta, taktiež nebol potvrdený vplyv veku pacienta ako prognostického faktora. Všeobecne sa uvádza vo veľkých štúdiách počet 15–30 % zlých výsledkov s pooperačnou redukciou hybnosti 20–60 st. v jednom z parametrov rozsahu hybnosti [29].

Existuje viacero spôsobov repozičných manévrov, ktoré napomáhajú pri repozícii krčka radia. Po zlyhaní nami uvedenej metódy sme požívali Pattersonovu manipulačnú techniku. Pri danej technike asistent jednou rukou stabilizuje humerus a druhou z mediálne strany tlakom podopiera ako hypomochlion pri varotizácii lakťa, ktoré ťahom za predlaktie v supinačnom postavení vykonáva operatér. Následne tlakom prstov na hlavičku radia vykonával operatér manuálnu repozíciu, prípadne môže pomôcť aj protitlak na proximálnu časť radia laterálnym smerom tesne pod zlomeninou. [13, 19, 33].

Nami používaná metóda repozície a fixácie zlomeniny krčka radia u detí intramedulárnym tupým Kirschnerovým drôtom bola pôvodne prvýkrát publikovaná Métaizeau (1980), s minimálnym rizikom pooperačných komplikácií a vysokou úspešnosťou repozície krčka radia [17]. V minulosti aj autormi používaná metóda artrotómie, prípadne repozície z malej incízie Steinmanovým klincom vykonávanej perkutánne s možnou kombináciou transfixácie Kirschnerovým drôtom ostáva aj napriek vyššiemu riziku komplikácií spojených s extenzívnym operačným prístupom metódou voľby pri neúspešnej repozícii metódou podľa Métaizeau. Autori ju používali len v prípadoch neúspešnej repozície [1, 2, 3, 7, 14, 21, 25, 28]. Exstirpáciu fragmentu u dieťaťa nikdy nevykonali.

Autormi presadzovaná metóda ako jedna z alternatív operačnej liečby jednoznačne znižuje per a pooperačné riziko komplikácií, je ľahko realizovateľná, a zabezpečuje dostatočnú stabilitu fixácie, na čo poukazujú aj dobré pooperačné výsledky súboru s použitou metodikou [3, 6, 8, 17, 18, 20, 27].

V porovnaní s literárnymi údajmi ostáva naďalej problémom nejednotnosť, reziduálnej dislokácie, ktorá je indikovaná na konzervatívnu liečbu, prípadne má byť uspokojením pre operatéra, a tým zlepší pooperačnú prognózu. Spektrum prijateľnej uhlovej dislokácie je v intervale od 15 st. Salter – Harris, 30 st. Métaizeau, Jeffrey, 35 st. – Cambell, 45 st. – D’Souza, dokonca niektorí autori udávajú až 60 st. uhlovú odchýlku, pri ktorej s možná remodelácia, ktorej potenciál klesá s narastajúcim vekom dieťaťa [4, 9, 16, 17, 18, 24].

Štandardom sa javí 30 stupňová reziduálna dislokácia a laterálny posun do 4 mm. Tieto kritéria používa aj skupina autorov pri hodnotení pacientov [9, 17, 18, 23, 27].

Z hľadiska hodnotenia výsledkov treba spomenúť aj Rockwoodovu prípadne Wilkinsovu klasifikáciu, ktoré rozširujú charakteristiku zlomeniny aj o parameter mechanizmu úrazu asociovaného s luxáciou predlaktia [9, 23].

Záver

Vzhľadom na uvedené výhody danej metodiky, ako je nízka invazivita, jednoduchosť a stabilita fixácie, sa stala štandardom na našom pracovisku. Naďalej však ostáva skupina zlomenín krčka radia v detskom veku, ktoré nie je možné reponovať a fixovať danou technikou, v dôsledku kompletnej dislokácie hlavičky prípadne interpozita. Aj preto pri pretrvávaní reziduálnej dislokácie je plne indikovaná perkutánna prípadne otvorená repozícia, i keď výsledky po otvorenej repozícii nie sú zďaleka také uspokojivé, ako pri krytej repozícii a vnútrodreňovej fixácii [1, 2, 5, 9, 23].

MUDr. Mitró István

Buzulucká 17

040 22 Košice, SR

istvanmitro@post.sk

t.č. 00421903920965

Zdroje

1. Bernstein, S.M., McKeever, P., Bernstein, L. Percutaneous pinning for radial neck fractures. J Pediatr Orthop. 1993, 13, 84–88.

2. Biyani, A., Mehara, A., Bhan, S. Percutaneous pinning of radial neck fractures. Injury. 1994, 25, 169–171.

3. Dawson, F.E., Inostroza, F. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of a radial neck fracture in a child. Arthroscopy. 2004, 20 Suppl 2, 90–93.

4. D’Souza, S., Vaishya, R., Klenerman, L. Management of radial neck fractures in children: a retrospective analysis of one hundred patients. J Pediatr Orthop. 1993, 13, 232–238.

5. Fraser, K.E. Displaced fracture of the proximal end of the radius in a child. J Bone Joint Surg Am. 1995, 77, 782–783.

6. Garcia Alvarez, F., Gil-Albarova, J., Bello, M.L. et al. Results in displaced radial neck fractures in children. Metaizeau technique versus arthrotomy. Chir Organi Mov. 2001, 86(3), 211–217.

7. Gilbert, R.E., Dalek, M., Rueger, J.M. New reduction technique for severely displaced pediatric radial neck fractures. J Pediatr Orthop. 2003, 23(5), s. 626–628.

8. Gonzalez-Herranz, P., Alvarez-Romera, A., Burgos, J. et al. (1997) Displaced radial neck fractures in children treated by closed intramedullary pinning (Métaizeau technique). J Pediatr Orthop. 17, 1997, 3, 325–331.

9. Havránek, P. Dětské zlomeniny 1. vyd. Praha: Corvus 2001, 202 s.

10. Jones, E., Esam, M. (1971) Displaced fractures of the neck of the radius in children. J Bone Joint Surg. 1971, 52-A, 314–324.

11. Kaufman, B., Rinott, M.G., Tanzman, M. Closed reduction of fractures of the proximal radius in children. J Bone Joint Surg Br. 1989, 71, 66–67.

12. Kitka, M. Diafyzárne zlomeniny predlaktia. 1. vyd. Košice: Royal Unicorn, 2000. 88 s.

13. Kitka, M. Kryté osteosyntézy humeru. 1. vyd. Košice: Royal Unicorn, 2000. 82 s.

14. Lejny, A.G., Petterson, H.A. Fractures of the proximal radial head and neck in children with emphasis on those that involve the articular cartilage. J Pediatr Orthop. 2000, 20(1), 7–14. Review.

15. Liu, S.H., Henry, M.H. Fracture of the radial head with ulnar collateral ligament rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1995, č. 4(5), s. 399–402.

16. Morochovič, R., Kitka, M. Poranenie brucha detí spôsobené nárazom na riadítka bicykla. Úraz Chir. 2002, 10, 25–28.

17. Métaizeau, J.P., Prevot, J., Schmitt, M. (1980) Reduction and fixation of fractures of the neck of the radius by centromedullary pinning. Original technique. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1980, 66, 47–49.

18. Métaizeau, J.P., Prevot, J., Finlayson, D., et al. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop. 1993, 13, 355–360.

19. Neher, C.G., Torch, M.A. New reduction technique for severely displaced pediatric radial neck fractures. J Pediatr Orthop. 2003, 23(5), 626–628.

20. Novotny, B., Fekete, K., Hargitai, E. et al. Closed reduction and intramedullary pinning of radial neck fractures in children. Operat Orthop Trau-matol. 2002, 14, 313–315.

21. Oztruk, K., Esencel, CZ, Orhun, E. The results of open reduction and internal fixation of radial head fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004, 38(1), 42–49.

22. Radomisli, T.E., Rosen, A.L. Controversies regarding radial neck fractures in children. Clin Orthop Relat Res. 1998, 353, 30–39.

23. Rockwood, Ch. A. Jr., Green, D. P. et al. Fractures in children. 1. vyd. New York: Lippincot Wiliams and Wilkins 2001, 1223 s.

24. Rodriguez-Merchan, E.C. Displaced fractures of the head and neck of the radius in children: open reduction and temporary transarticular internal fixation. Orthopedics, 1991, 14, 697–700.

25. Ruchelsman, D.E., Klugman, J.A., Madam, S.S. et al. Anterior dislocation of the radial head with fractures of the olecranon and radial neck in a young child: a Monteggia equivalent fracture-dislocation variant. J Orthop Trauma. 2005, 19(6), 425–428.

26. Scullion, J.E., Miller, J.H. Fracture of the neck of the radius in children: prognostic factors and recommendations for management. J Bone Joint Surg Br. 1985, 67, 491.

27. Schmittenbecher, P.P., Haevernick, B., Herold, A. et al. Treatment decision, method of osteosynthesis, and outcome in radial neck fractures in children: a multicenter study. J Pediatr Orthop. 2005, 25(1), 45–50.

28. Steele, J.A., Graham, H.K. Angulated radial neck fractures in children: a prospective study of percutaneous reduction. J Bone Joint Surg Br. 1992, 74, 760–764.

29. Steinberg, E., Kolomb, D., Salama, R. et al. Radial head and neck fractures in children. J Pediatr Orthop. 1988, 8, 35–40.

30. Tibore, J.E., Stolte, M. Fracture of the radial head and neck in children. J Bone Joint Surg Br. 1981, 63, 100–106.

31. Vocke, A.K., Von Laer, L. Displaced fractures of the radial neck in children: long-term results and prognosis of conservative treatment. J Pediatr Orthop. 1998, 7, 217–222.

32. Waters, P.M., Stewart, S.L. Radial neck fracture nonunion in children. J Pediatr Orthop. 2001, 21(5), 570–576.

33. Wedge JH, Robertson DE. Displaced fractures of the neck of the radius. J Bone Joint Surg Br. 1982, 64, 256.