Intranodální embolizace pro lymfokélu po revaskularizačním výkonu v třísle

Intranodal embolization for lymphocele after revascularization procedure in the groin

Early postoperative wound complications in revascularization procedures in the groin very often include complications associated with injury to the lymphatic system such as lymphocele and lymphorrhea with subsequent local infectious complications and the risk of infection of prosthetic grafts. We present a case report of successful treatment of postoperative lymphocele with subsequent lymphatic fistula and dehiscence of the surgical wound by intranodal embolization of the injured lymph node with Histoacryl tissue glue.

Keywords:

embolization – lymphography – lymphocele

Autoři: D. Janák ¹; R. Pavlík ²; T. Meliš ²; Š. Černý ¹
Působiště autorů: Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká, republika ¹; Klinika zobrazovacích metod 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká, republika ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 6, s. 228-231.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.6.228–231

Souhrn

Pooperační ranné komplikace revaskularizačních výkonů v tříslech zahrnují velmi často komplikace spojené s poraněním lymfatického systému jako lymfokélu a lymforheu s následnými lokálními infekčními komplikacemi hrozícími infekcí protetických štěpů. Prezentujeme kazuistiku úspěšného ošetření pooperační lymfokély s následnou lymfatickou píštělí a dehiscencí operační rány pomocí intranodální embolizace poraněné lymfatické uzliny tkáňovým lepidlem Histoacryl.

Klíčová slova:

embolizace – lymfografie – lymfokéla

ÚVOD

Mezi rizikové faktory pro vznik pooperační infekce a poruch hojení rány u pacientů podstupujících cévně chirurgický výkon patří především diabetes mellitus, obezita, polymorbidita, vysoký věk, použití protetického materiálu a nutnost reoperace. Incize v oblasti třísel byla identifikována jako statisticky signifikantní rizikový faktor pro rozvoj infekce protetického materiálu [1,2]. Incidence ranných komplikací se v oblasti třísla po arteriálních rekonstrukcích pohybuje mezi 2,8–44 % [3,4]. Zásadní prevencí rozvoje pooperačních lymfokél je šetrná operační technika s dodržováním zásad fyziologického operování s preparací cévního svazku z laterálního směru a medializací uzlin v oblasti třísla. Pooperační lymfokéla je častou komplikací, která se vyskytuje po cévních výkonech v oblasti třísla s incidencí 2–15 % [5], v menší míře i po katetrizačních výkonech [5–7]. Lymfokély mohou být asymptomatické nebo velmi časně pooperačně může dojít k lymforee a lymfatické píštěli, respektive k infekčním komplikacím v operační ráně. K léčbě lymfokély může být zvolena konvenční terapie, observace, perkutánní drenáž, punkce, chemická skleroterapie a chirurgická léčba. Méně invazivní opakované punkce lymfokély mají poměrně vysokou úspěšnost, ovšem v dlouhém časovém období, většinou v řádu měsíců [8,9]. Další novou metodou je cílená punkce lymfokély s využitím vakuum asistovaného podtlaku vedoucí ke kolapsu lymfokély a s podporou tvorby granulační tkáně ke zkrácené době hojení [10]. V případě selhání konvenční terapie pomocí odlehčovacích punkcí lze po odsátí obsahu zvážit chemickou skleroterapii lymfokély s aplikací chemické sklerotizační látky, např. 3% Ethoxysklerolu. Technická úspěšnost je vysoká a počty recidiv jsou nízké. Při rozsáhlých plošných lymfokélách a při komplikovaných lymforheách s lymfatickou píštělí je nutná klasická invazivní chirurgická revize s nutností ošetření poraněné uzliny. V literatuře se setkáváme s další terapeutickou metodou léčby lymfokély/rey, kdy se popisuje účinnost intranodální embolizace (INE) lymfatického systému pomocí zředěného tkáňového lepidla n-butylakrylátu (Histoacryl, B Braun, Germany). Aplikace lepidla do místa poraněného lymfatického systému, nejčastěji do přívodního mízního kolektoru poraněné uzliny, uzavře zdroj úniku lymfy [9,5].

KAZUISTIKA

Pacient ve věku 68 let byl přijat s ischemickou chorobou levé dolní končetiny II. stupně dle Fontaine klasifikace, s diabetem mellitem, dyslipidemií, arteriální hypertenzí, nyní exkuřák (dříve celý život 40 cig./den), s BMI 32,3 po proběhlém revaskularizačním výkonu na levé dolní končetině. Byl proveden hybridní výkon: perkutánní balonková angioplastika + stenting společné pánevní tepny a endarterektomie společné stehenní tepny a odstupu hluboké stehenní tepny s perikardiální záplatou. Pooperační stav byl bez komplikací, pacient byl propuštěn do domácí a ambulantní péče

5. pooperační den. Následně byl v ambulantní péči s lymfokélou, rozvojem lymfatické píštěle a spontánní evakuací obsahu lymfokély v oblasti operační rány (Obr. 1). Pacienta jsme přijali k hospitalizaci 18. den od propuštění po revaskularizačním výkonu pro defekt pooperační rány. Mikrobiologický stěr ukázal pozitivitu na Staphyloccocus aureus. Nasadili jsme cílenou perorální antibiotickou terapii augmentinem. Pro výrazný únik lymfy píštělí jsme provedli lokálně intranodální embolizaci zdroje úniku lymfy. Pod ultrazvukovou kontrolou jsme punktovali zvětšené lymfatické uzliny 22G jehlou kaudálně pod jizvou. Byla provedena lymfografie s aplikací jodové kontrastní látky (Iomeron 400 5 ml) a vizualizované plnění mízovodu a úniku lymfy v oblasti dehiscence jizvy (Obr. 2). Proto jsme do této uzliny podali cca 1 ml roztoku Histoacrylu a Lipiodolu (1:10), po kterém byla patrná výrazná regrese úniku lymfy (Obr. 3). Po embolizaci lymforhea ustala, prováděli jsme lokální převazy, aplikovali vakuum asistovanou terapii v součtu celkově na 12 dní. Pacienta jsme propustili 15. den s reziduální dehiscencí, spodina stažena, granulující. Kontrola 7. den po propuštění na ambulanci ukázala kompletně zhojenou ránu (Obr. 4).

Obr. 1: Lymfokéla s lymfatickou píštělí
Fig. 1: Lymphocele with lymphatic fistula

Obr. 2: Lymfografie třísla vlevo přes uzlinu (žlutá šipka), únik lymfy (červená šipka)
Fig. 2: Lymphography of the left groin through the node (yellow arrow), lymph leakage (red arrow)

Obr. 3: Intranodální embolizace zdroje úniku lymfy, dále bez masivního úniku lymfy z lymfatického systému (zelená šipka)
Fig. 3: Intranodal embolization of the source of lymph leakage, with no further massive leakage of lymph from the lymphatic system (green arrow)

DISKUZE

Pooperační lymfokély a komplikace vzniklé poraněním lymfatického systému po cévních výkonech v tříslech jsou poměrně častou komplikací. Hrozí riziko vzniku ranných dehiscencí, lymfatických píštělí a infekce protetického materiálu. Standardem léčby jsou konzervativní postup, observace a kompresivní terapie u malých lymfokél a v případě selhání tohoto postupu perkutánní punkce a sklerotizace dutiny pomocí sklerotizačních přípravků [11]. Tato terapie je minimálně invazivní, poměrně účinná, dle literatury až s úspěchem 77–90 % [12]. V poslední době se v literatuře objevuje nová terapeutická metoda – intranodální lymfografie s možností intranodální embolizace poraněné lymfaticklé uzliny tkáňovým lepidlem. Tato metoda je ekvivalentem k chirurgické ligaci postižené uzliny při otevřené revizi operační rány pro lymfokélu nebo lymfatickou píštěl. V literatuře je tato metoda popsaná, ovšem výsledky jsou prezentovány sporadicky a jako kazuistiky na malých souborech. Intranodální embolizační technika zahrnuje přímou diagnostiku lymfatického systému lymfografií pomocí jodové kontrastní látky a současně umožňuje okamžitou embolizaci poraněného mízního kolektoru a lymfatické uzliny způsobující únik lymfy tkáňovým lepidlem Histoacryl. Dle některých prací se zdá, že doba léčby je u intranodální embolizace kratší než u perkutánní sklerotizace lymfokél [13]. Moussa, et al. prokázali, že metoda intranodální lymfografie a embolizace lymfokél je bezpečná a účinná nejen v oblasti třísel, ale i v oblasti pánevních a retroperitoneálních lymfokél [14]. Intranodální embolizace v oblasti tříselné lymfokély a lymfatických píštělí je bezpečná, nenáročná metoda s vysokou úspěšností. Výhody této metody spočívají v krátkém čase procedury a miniinvazivnosti, s rychlým klinickým výsledkem [15]. Velmi vzácnou komplikací může být lymfedém, který je sám o sobě kontraindikací výkonu, proto se nedoporučuje embolizovat všechny tříselné uzliny. Tato metoda je úspěšná i při selhání chirurgického řešení u komplikovaných lymfokél při podvazu poraněné uzliny.

Obr. 4: Zhojená dehiscence rány
Fig. 4: Healed wound dehiscence

ZÁVĚR

Intranodální embolizace v oblasti pooperačních tříselných lymfokél a lymfatických píštělí je bezpečná, miniinvazivní a časově nenáročná metoda s vysokou úspěšností. Tato metoda má okamžitý pozitivní klinický efekt a zkracuje dobu hospitalizace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Zdroje

Antonios VS, Noel AA, Steckelberg JM, et al. Prosthetic vascular graft infection: a risk factor analysis using a case-control study. J Infect. 2006 Jul;53(1):49–55. doi:10.1016/j.jinf.2005.10.004. Epub 2005 Nov 28.
Ploeg AJ, Lardenoye JW, Peeters MP, et al. Wound complications at the groin after peripheral arterial surgery sparing the lymphatic tissue: a double-blind randomized clinical trial. Am J Surg. 2009 Jun;197(6):747–751. doi:10.1016/j.amjsurg. 2008.04.014. Epub 2008 Oct 17.
Caiati JM, Kaplan D, Gitlitz D, et al. The value of the oblique groin incision for femoral artery access during endovascular procedures. Ann Vasc Surg. 2000 May;14(3):248–253. doi:10.1007/ s100169910042.
Lee ES, Santilli SM, Olson MM, et al. Wound infection after infrainguinal bypass operations: multivariate analysis of putative risk factors. Surg Infect. (Larchmt) 2000 Winter;1(4):257–263. doi:10.1 089/109629600750067183.
Smolock AR, Nadolski G, Itkin M. Intranodal glue embolization for the management of postsurgical groin lymphocele and lymphorrhea. J Vasc Interv Radiol. 2018 Oct;29(10):1462–1465. doi: 10.1016/j.jvir.2018.04.020. Epub 2018 Sep 11.
Tyndall SH, Shepard AD, Wilczewski JM, et al. Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg. 1994 May;19(5):858–863; discussion 863-4. doi:10.1016/s0741-5214(94)70011-7.
Salna M, Takayama H, Garan AR, et al. Incidence and risk factors of groin lymphocele formation after venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in cardiogenic shock patients. J Vasc Surg. 2018 Feb;67(2):542–548. doi:10.1016/j.jvs.2017.05.127. Epub 2017 Aug 16.
Wu HP, Vesely TM. Percutaneous drainage of fluid collections in the extremities. Radiology 1998 Jul;208(1):159–165. doi:10.1148/radiology.208.1.9646808.

Ozawa M, Yamamoto M, Yamada K, et al. Intranodal embolization for groin lymphocele. Interv Radiol (Higashimatsuyama) 2021 Nov 1;6(3):117–121. doi:10.22575/interventionalradiology. 2020-0034.
Franke M, Saager C, Kröger JR, et al. Vacuum-assisted suction drainage as a successful treatment option for postoperative symptomatic lymphoceles. Rofo 2022 Apr;194(4):384–390. doi:10.1055/a-1586-3652. Epub 2021 Oct 14.
Karcaaltincaba M, Akhan O. Radiologic imaging and percutaneous treatment of pelvic lymphocele. Eur J Radiol. 2005;55(3):340–354. doi:10.1016/j.ejrad.2005.03.007.
Mahrer A, Ramchandani P, Trerotola SO, et al. Sclerotherapy in the management of postoperative lymphocele. J Vasc Interv Radiol. 2010 Jul;21(7):1050–1053. doi:10.1016/j.jvir.2010.03.014. Epub 2010 Jun 2.
Kim SW, Hur S, Kim SY, et al. Efficacy of lymph node embolization using n-butyl cyanoacrylate compared to ethanol sclerotherapy in the management of symptomatic lymphorrhea after pelvic surgery. J Vasc Interv Radiol. 2019 Feb;30(2):195–202.e1. doi:10.1016/j.jvir.2018.09.038.
Moussa AM, Camacho JC, Maybody M, et al. Percutaneous lymphatic embolization as primary management of pelvic and retroperitoneal iatrogenic lymphoceles. J Vasc Interv Radiol. 2021 Nov;32(11):1529–1535. doi:10.1016/j.jvir. 2021.07.022. Epub 2021 Aug 5.
Ngoc Cuong N, Hong Canh P, Tuan Linh L, et al. Intranodal lymphangiography and lymphatic embolization treatment for groin lymphorrhea: A preliminary Vietnamese report. Reports in Medical Imaging 2021;14:71–77. https://doi.org/10.2147/ RMI.S333582.

MUDr. David Janák, Ph.D.
Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LFUK a FN Motol
e-mail:david.janak@fnmotol.cz
ORCID 0000-0001-9815-4961