Intraoseální ganglion os scaphoideum s extraoseální složkou – neobvyklá příčina volární bolesti zápěstí, kazuistika a přehled literatury

ÚVOD

Intraoseální ganglion (IOG) je poměrně zřídkavou příčinou chronické bolesti zápěstí [1–3]. Nejčastěji ganglia nacházíme v oblasti skafolunátního (SL) intervalu, os lunatum a os scaphoideum pravděpodobně v důsledku zvýšeného biomechanického zatížení tohoto regionu při úchopu a stisku ruky. V téměř třetině případů je jejich součástí i extraoseální složka, přičemž obě složky mohou být zdrojem klinických potíží [3–5]. Většina IOG jsou asymptomatické a jsou nejčastěji diagnostikovány jako vedlejší nález při vyšetření zápěstí pomocí rentgenu (RTG), výpočetní tomografie (CT) či magnetické rezonance (MRI). Typickým nálezem na RTG vyšetření je přítomnost nespecifického smíšeného cysticko-sklerotického kostního projasnění. Pomocí dalších zobrazovacích metod (MRI, CT, ultrazvukové vyšetření) lze podrobněji zjistit jejich rozsah, lokalizaci, podíl extraoseální složky a také vztah k měkkotkáňovým strukturám či je lze odlišit od jiných strukturálních změn v karpálních kostech a jejich okolí [1,5,6]. V rámci diferenciální diagnózy nejčastěji zvažujeme degenerativní cystické postižení zápěstí, osteoidní osteom, enchondrom, obrovskobuněčný tumor nebo morbus Kienbock. Taktéž je důležité odlišit ganglion od maligních tumorů (synoviální sarkom, osteosarkom, chondrosarkom). Asymptomatické IOG jsou radiologicky monitorovány pro riziko kortikální destrukce. V případě symptomatických ganglií je konzervativní terapie většinou neefektivní, a tak standardem je operační terapie, která spočívá v odstranění intrai extra-oseální části ganglia. Defekt po odstranění IOG bývá zpravidla vyplněn autogenním spongiózním štěpem či jiným materiálem [1,7]. Ošetření intraoseálních i extraoseálních ganglií je možné také provést čistě artroskopickou technikou [8–11].

KAZUISTIKA

Pacientka, 56 let, povoláním zdravotní sestra, udávala postupně se zhoršující bolesti v oblasti pravého zápěstí, trvající již několik měsíců. Bolesti lokalizovala do oblasti SL intervalu na dorzu pravé ruky a na radiální straně volární radiokarpální rýhy. Bolesti se zhoršovaly po zátěži, především při volární flexi. Anamnesticky byl vyloučen úrazový mechanismus vzniku potíží, nicméně pacientka udávala několikaleté cvičení na vibrační posilovací platformě. Na postiženém zápěstí nebyl proveden operační zákrok a také byla vyloučena revmatologická etiologie potíží. Při klinickém vyšetření bylo zápěstí bez otoku či hmatné rezistence v místě popisovaných bolestí. Dále bylo zjištěno omezení volární flexe a síly stisku ve srovnání s kontralaterálním zápěstím. Extenze a dukční pohyby nebyly výrazně omezeny. Pacientka udávala bolestivost při shear testu v oblasti skafolunátního intervalu, nicméně Watsonův test byl negativní. Jiné nestability karpu při klinickém vyšetření nebyly zjištěny. Na standardních RTG snímcích zápěstí bylo patrné cystické projasnění se sklerotickými okraji v oblasti proximálního pólu člunkové kosti (Obr. 1) a při ultrazvukovém vyšetření byla patrna v hloubce na volární straně zápěstí anechogenní ohraničená formace bez vaskularizace. Na následném MRI artrografickém vyšetření byl popsán ganglion na volární radiální straně karpu s intraoseální složkou v proximální části os scaphoideum (Obr. 2a–c). CT vyšetření prokázalo ostře ohraničený defekt v os scaphoideum při skafolunátním skloubení o velikosti 6×5×6 mm, volárně s přerušením kortiky kosti (Obr. 3a–c). Nález defektu na CT v korelaci s MRI vyšetřením odpovídal interoseální složce ganglia. Na základě výše uvedeného byla zprvu zahájena konzervativní analgetická terapie s omezením bolest provokujících aktivit, doplněná o taping zápěstí, fixaci zápěstí v ortéze a fyzioterapií zaměřenou na posílení stability zápěstí při podezření na predynamickou formu skafolunátní nestability. Vzhledem k několikaměsíční konzervativní terapii s minimálním zlepšením při riziku fraktury os scaphoideum byla pacientce navržena operační terapie. V rámci objektivizace potíží pacientky jsme předoperačně hodnotili bolest na The visual analogue scale (VAS), dále byly změřeny flexně-extenční rozsahy pohybu a síla stisku zápěstí. Pacientka také hodnotila funkci ruky pomocí The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) dotazníku (rozsah 0–100, bez omezení funkce končetiny – 0) a celkový stav zápěstí byl zhodnocen pomocí skórovacího systému Mayo modified wrist score (MMWS) (rozsah 100–0, bez omezení funkce zápěstí – 100). Operační výkon byl proveden v celkové anestezii. Z volárního přístupu přes lůžko šlachy flexor carpi radialis bylo obnaženo volární kloubní pouzdro. V místě radioskafolunátní artikulace byl identifikován ganglion s rozměry 11×7×7 mm, který byl součástí volárního kloubního pouzdra (Obr. 4). Následně byla provedena kompletní resekce extraoseální části ganglia až ke vstupu do os scaphoideum a k bázi stopky, která zasahovala k volární porci skafolunátního vazu. V dalším kroku byly exkochleovány želatinózní hmoty, odfrézovány okraje kavity os scaphoideum s návrty do zdravé krvácející kostní tkáně (Obr. 5). Do defektu byla vložena spongiózní kost, která byla odebrána přes kostní okno na volární ploše distálního radia. Následně byla provedena sutura defektu ve volárním kloubním pouzdru a sutura podkoží a kůže. Délka operačního výkonu byla 55 minut. Končetina byla pooperačně fixována v ortéze bez fixace palce po dobu 4 týdnů s následnou fyzioterapií. Histologické vyšetření potvrdilo nález ganglia. Již po měsíci se pacientka vrátila ke své původní profesi a po dvou měsících byla subjektivně zcela bez potíží. Klinicky a radiologicky byla pacientka vyšetřena s odstupem dvou let od operace. Bolesti zápěstí v zátěži zcela vymizely (předoperačně VAS – 4, při kontrole za dva roky od operace VAS – 0). I nadále byla pacientka bez subjektivních potíží, rozsah pohybu se zvýšil na 95 % rozsahu kontralaterálního zdravého zápěstí (předoperačně 75 %) a síla stisku dosáhla 100 % síly stisku kontralaterálního zdravého zápěstí (předoperačně 70 %). Na RTG snímcích bylo zjevné kostěné prohojení původně cystického defektu (Obr. 6). Dle DASH dotazníku (předoperačně – 25, při kontrole za dva roky od operace – 0) i MMWS (předoperačně – 65, 2 roky od operace – 95) byly dosaženy výrazně lepší výsledky funkce zápěstí i celé horní končetiny ve srovnání s předoperačním stavem.

Obr. 1: RTG snímek postiženého zápěstí – předozadní projekce
Cystické projasnění se sklerotickými okraji v oblasti proximálního pólu člunkové kosti (žlutá šipka).
Fig. 1: X-ray of the affected wrist – anteroposterior projection
Cystic lucency with sclerotic margins in the area of the proximal pole of the scaphoid (yellow arrow).

Obr. 2a,b,c: MRI zobrazení postiženého zápěstí
Extraoseální ganglion na volární radiální straně karpu (červená špika) s intraoseální složkou v proximální části os scaphoideum (žlutá špika). (Šlacha flexor carpi radialis – zelená šipka, os scaphoideum – bílá šipka, šlachy flexorů prstů – modrá šipka).
Fig. 2a,b,c: MRI imaging of the affected wrist
Extraosseous ganglion on the volar radial side of the carpus (red arrow) with an intraosseous component in the proximal part of os scaphoideum (yellow arrow). (flexor carpi radialis tendon – green arrow, os scaphoideum – white arrow, flexor tendons – blue arrow).

Obr. 3a,b,c: CT zobrazení postiženého zápěstí
Ostře ohraničený defekt v os scaphoideum při skafolunátním skloubní ploše velikosti 6×5×6 mm, volárně s přerušením kortiky kosti (žlutá špika).
Fig. 3a,b,c: CT imaging of the affected wrist
Sharply demarcated defect in os scaphoideum at the scapholunate articular surface measuring 6×5×6 mm, with an interruption of the volar cortical bone (yellow arrow).

Obr. 4: Per-operační snímek
Ganglion s rozměry 11×7×7 mm v oblasti volárního kloubního pouzdra zasahující k volární porci skafolunárního vazu (extraoseální část kombinovaného ganglion – žlutá šipka, šlacha flexor carpi radialis – černá špika).
Fig. 4: Per-operative image
Ganglion measuring 11×7×7 mm in the area of the volar joint capsule extending to the volar portion of the scapholunate ligament (extraosseous portion of the combined ganglion – yellow arrow, flexor carpi radialis tendon – black arrow).

Obr. 5: Per-operační snímek
Stav po resekci extraoseální části ganglia, exkochleaci želatinózní hmot a odfrézování okraje kavity s návrty do zdravé krvácející kostní tkáně os scaphoideum (defekt v oblasti proximálního pólu os scaphoideum – žlutá šipka, radioskafoidní skloubení – červená šipka, šlacha flexor carpi radialis – černá šipka).
Fig. 5: Per-operative image
Resection of the extraosseous part of the ganglion, excochleation of the gelatinous mass and debridement of the margin of the scaphoid cyst with drilling into the bleeding healthy bone tissue of os scaphoideum (defect in the proximal part of os scaphoideum – yellow arrow, radioscaphoid joint – red arrow, flexor carpi radialis tendon – black arrow).

DISKUZE

Klinická prezentace

Většina karpálních cyst se vyskytuje v oblasti proximální řady. Dle dostupných studií až 80 % těchto intraoseálních ganglií je asymptomatických [1,4]. Nález symptomatických ganglii v os trapezium a os capitatum je výrazně raritnější [1,7,12]. V literatuře nacházíme dva teoretické koncepty vzniku IOG. Podle penetrační teorie vzniká IOG působením tlaku extraoseálního ganglia na kortiku karpálních kůstek a postupně dochází k jeho pronikání do kosti. Dle idiopatické teorie vzniká IOG na základě repetitivního působení stresu nebo mikrotraumatizace, které vedou k metaplastickým změnám intramedulárních mezenchymálních buněk s následnou nekrózou a resorpcí kostní tkáně. Výsledkem výše popsaných procesů vzniká kavita obsahující změněné buňky synoviálního typu [2,11]. Klinické projevy, pokud nedojde k fraktuře kosti v místě ganglia, jsou poměrně nespecifické a často intermitentní. U kombinovaných forem může být často zdrojem klinických potíží tlak extraoseální části ganglia na okolní struktury. Nejčastěji pozorujeme u pacientů omezenou hybnost zápěstí, omeznou sílu stisku, bolest v krajních polohách a citlivost při palpaci [1,2].

Diagnostika

Kombinací zobrazovacích metod je možné získat nejvíce informací pro účely definitivní i diferenciální diagnostiky a stejně tak i terapie IOG. Prostý RTG snímek zpravidla odhalí přítomnost medulárního projasnění s periferní sklerózou, respektive i frakturu v místě cysty a je většinou vstupním vyšetřením při diagnostice bolestí zápěstí. Sonografické vyšetření může zobrazit přítomnost okultního ganglia. Nejvýtěžnější diagnostickou metodu pak představuje magnetická rezonance doplněná o artrografii zápěstí. Tato metoda umožňuje diagnostikovat nejen samotné IOG, ale také jejich extraoseální část včetně jejích vztahů ke kloubním strukturám či šlachám. Výhody zobrazení struktur zápěstí pomocí MRI artrografie ve srovnání s nativním vyšetřením potvrzuje ve své studii Štouračová, et al. [13]. V případě izolovaných IOG pak CT vyšetření dostatečně přesně zobrazí lokalizaci ganglia, jeho architekturu a orientaci, tedy informace, které jsou stěžejní pro předoperační plánování [1,6]. Část autorů využívá k diagnostice a k indikaci pro operační terapii také scintigrafické vyšetření [6].

Přínos jednotlivých výše popsaných vyšetření lze sledovat i při rozklíčování potíží námi prezentované pacientky. Její symptomy se postupně vyvinuly v návaznosti na používání vibračního posilovacího stroje. Tato skutečnost korelovala s nálezem IOG na rentgenovém snímku, ale nevysvětlovala maximum bolesti, který pacientka pociťovala při volární flexi a v oblasti SL intervalu. Sonografický nález rezistence v oblasti volární části radiokarpálního kloubu přinesl lepší objasnění klinického nálezu. Doplněné CT následně ukázalo přesné informace o orientaci a velikosti IOG. MRI pak pomohla verifikovat vztah mezi extra a intraoseální částí ganglia a volární porcí SL vazu. Tato skutečnost se následně potvrdila i peroperačně. Z výše uvedeného je patrné, že CT a MRI jsou klíčová vyšetření v rámci předoperačního plánování. Chronická mikrotraumatizace mohla vést k oslabení skafolunátního vazu s následnou nestabilitou a vznikem extraoseálního ganglia. Dle penetrační teorie postupným tlakem a zvětšováním extraoseálního ganglia dochází k jeho penetraci do skafoidea. Zde je vhodné poznamenat, že během konzervativní terapie, která zahrnovala i posílení stabilizátorů zápěstí došlo k částečnému zlepšení stavu v důsledku posílení stability skafolunátního intervalu.

Obr. 6: RTG snímek postiženého zápěstí – předozadní projekce
Prohojení os scaphoideum po vyplnění cystického defektu spongiózou dva roky po poperaci (žlutá špika).
Fig. 6: X-ray of the affected wrist – anteroposterior projection
Healed scaphoid bone defect with the cystic defect filled using an autogenous cancelous bone graft two years after the surgery (yellow arrow).

Terapie

Samotný nález IOG, respektive i kombinovaný nález IOG a EOG není automatickou indikací k operační terapii a závisí na klinické prezentaci a rozvoji radiografických změn. Náhodný nález asymptomatických IOG je indikován k dispenzarizaci pacienta a sledování dynamiky kortikální destrukce a velikosti IOG. V případě rozvoje těchto změn je ke zvážení operační terapie jako prevence vzniku fraktury a následných komplikací [3]. Dlahování, použití ortézy, modifikace manuálních činností, užívání nesteroidní antiflogistik či aplikace kortikosteroidních injekcí po dobu 6 měsíců patří ke standardním možnostem konzervativní terapie u symptomatických pacientů [1]. V případě, že po 6 měsících je léčba neefektivní, je vhodné uvažovat o chirurgickém řešení. Zlatým standardem operační léčby IOG, bez závislosti na lokalizaci, je dle literatury kyretáž a důsledná exkochleace v místě léze s vyplněním vzniklého defektu autospongioplastikou [1,7,14]. Někteří autoři preferují užití vaskularizovaných kostních štěpů nebo dřeňových štěpů s fibrinem k lepšímu prohojení, a to především v případech již přítomné fraktury [12,14].