Pokrok v hrudní chirurgii (ne)jen v České republice

V českých vodách hrudní chirurgie lze v posledních 10 letech vyzvednout několik témat, která změnila nebo v současné době mění její vývoj s přesahem do budoucnosti.

1. Miniinvazivní a robotická chirurgie

Historicky byla VATS lobektomie poprvé popsána již na počátku 90. let 20. století. Ve svých počátcích se setkávala s určitou skepsí, ne-li odmítáním, i celosvětově. O tom svědčí například průzkum mezi členy General Thoracic Surgery Club v roce 1997, ve kterém se většina respondentů vyslovila proti miniinvazivnímu přístupu v léčbě bronchogenního karcinomu, 60 % dotázaných používalo VATS méně než ve 20 % případů a téměř 40 % respondentů vyjádřilo obavy z nadužívání této operace. Panovaly obavy především ohledně bezpečnosti hilové disekce, onkochirurgické radikality, dlouhodobých výsledků a samozřejmě také finanční nákladnosti. Teprve velké množství dat a klinických důkazů nashromážděných v průběhu let umožnilo zaujmout VATS první místo v metodě volby operací především časnějších stadií plicního karcinomu. Pro penetraci VATS přístupu bylo nutné získat data, která opravňují přednost VATS přístupu před otevřenou torakotomií. Mezi prvními to byly studie srovnávající bolesti po výkonech, porovnávaly se rozdíly v kvalitě života nemocných, v pooperačních ventilačních parametrech a v zánětlivé odpovědi organismu. Zásadní pro postavení VATS v chirurgické léčbě bronchogenního karcinomu bylo zhodnocení dostatečné radikality výkonu s rozsahem lymfatické disekce a parametr přežívání. Robustní data ohledně přežívání jako nejdůležitějšího parametru srovnání obou metod byla k dispozici až po roce 2000, i když ne na podkladě prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií, ale rozkladem metaanalýz retrospektivních studií. VATS se stala zlatým standardem pro léčbu raného stadia bronchogenního karcinomu, prokázala, že je minim. stejně účinná jako otevřená chirurgie a nabízí výrazně nižší rizika peria pooperační morbidity a mortality, rychlejší rekonvalescenci nemocných a v sekundárním sledu je i ekonomicky výhodnější. A postupem času si VATS vybudovala své místo i pro komplexní resekce bronchogenního karcinomu, jako jsou sublobární resekce (segmentektomie), pneumonektomie, sleeve resekce a další technicky i chirurgicky náročnější výkony.

Ani v České republice nebyla cesta pro VATS anatomické resekce jednoduchá. Pokud pomineme standardní zpoždění zavedení jakékoliv nové metody v našich zemích, lze říci, že hlavní překážkou v penetraci miniinvazivních výkonů na řadě pracovišť byl především ekonomický ukazatel. Spotřeba endogia staplerů u těchto operací byla „trnem“ v oku nejednomu managementu. Někde zase přetrvávalo paradigma zlatého standardu otevřených výkonů. Nicméně systematičnost, vůle a entuziasmus hrudních chirurgů, kteří se o zavedení této metody na svých pracovištích zasloužili, přinesla žádoucí ovoce. V současné době zaujímá podíl VATS miniinvazivního přístupu k resekčním výkonům pro bronchogenní karcinom na většině velkých pracovišť v České republice více než 50 %. S potěšením lze konstatovat, že jsme se začali přibližovat evropským standardům, i když s určitým zpožděním.

Vzhledem k úspěchu VATS je logickým krokem další snížení traumatu chirurgického přístupu, zlepšení operačních postupů, manipulace v operačním poli a minimalizace traumatu tkání intratorakálně. Použití chirurgických robotických systémů se v současnosti jeví jako jeden ze způsobů, jak toho dosáhnout. Robotické systémy byly v čase výrazně modernizovány, v hrudní chirurgii se dnes obvykle využívá čtyřramenný systém DaVinci Xi, přístup 5 portů lze nicméně dále minimalizovat a snížit tak traumatizaci tkání. Průkopník VATS uniportálního přístupu Diego Gonzales Rivas využívá tento přístup i v robotické chirurgii. Jemná, složitá disekce, kterou takové systémy umožňují, a nabízené trojrozměrné (3D) vidění usnadňují minimálně invazivní operaci rakoviny plic. Významný přínos oproti VATS poskytuje také v lymfatické disekci. Na druhou stranu však nelze pominout finanční nákladnost robotické chirurgie.

V České republice je sice robotická hrudní chirurgie ve svých počátcích, nicméně již máme dokonce centrum „proktoringu“ na III. chirurgické klinice v Motole a robotické výkony začala v loňském roce provádět další pracoviště napříč republikou. Další se na zavedení těchto výkonů připravují.

2. Screening plicního karcinomu

Stále bohužel platí skutečnost, že rakovina plic je nejčastější příčinou úmrtí na zhoubná onemocnění celosvětově. Podle dat databáze GLOBOCAN je celosvětová incidence karcinomu plic odhadována na 2,2 mil. lidí, těsně před karcinomem prsu na druhém místě. Mortalita na toto onemocnění však bohužel drží první příčku, kolem 1,8 mil. úmrtí za rok. Nejinak je tomu i v České republice. Každoročně přibývá cca 6500 nemocnýcH a 5500 jich na tuto nemoc každoročně umírá. Hlavním důvodem těchto nelichotivých výsledků je skutečnost, že až 40 % nemocných je diagnostikováno ve stadiu IV a až 80 % ve stadiích III–IV. 1leté přežití pacientů s nádorem stadia IV je cca 17 %, oproti 83 % stadia I. Operabilita bronchogenního karcinomu se pohybuje kolem 20 %. Logická snaha tedy směřuje k diagnostice hlavně časných stadií, kde je šance na dlouhodobé přežívání největší. První základní principy screeningu pro Světovou zdravotnickou organizaci byly sepsány již v roce 1968. Screening představuje testování člověka, který je v riziku, ale nejeví známky nemoci. Cílem je časná detekce onemocnění, pokud možno v kurabilním stadiu, která vede ke snížení mortality. Historicky se počátky screeningu karcinomu plic datují do 60.−70. let minulého století, kde probíhaly randomizované studie časné detekce karcinomu plic na podkladě cytologických vyšetření sputa spolu s pravidelným skiagrafickým vyšetřením hrudníku. Ani jedna ze studií však nevedla ke snížení mortality plicního karcinomu. První srovnání nízkodávkové výpočetní tomografie (LDCT) se standardní skiagrafií bylo provedeno v Japonsku a následně pak ve Spojených státech amerických, kde byla vytipována riziková skupina populace kuřáků nebo bývalých kuřáků ve věku 55–74 let s historií minimálně 30 balíčkoroků. Tato studie probíhala v letech 2002–2010 ve 33 centrech. Pozitivní nález byl detekován ve 39,1 % LDCT a u 16 % skiagramů hrudníku, přičemž plicní karcinom byl prokázán ve 3,6 % a 5,5 %. 63 % LDCT záchytů plicního karcinomu bylo ve stadiu I. Zásadní bylo dosažení 20% redukce rizika specifické mortality. Podobné výsledky měl i společný screeningový program v Nizozemsku a Belgii.

V České republice je rozvinutý screeningový program karcinomu prsu, děložního hrdla a kolorekta. Je velmi potěšující, že od roku 2022 se k nim připojil i screening karcinomu plic, který ve svých principech v zásadě kopíruje výše uvedený screening v USA. Patří velké poděkování a úcta všem, kteří se na rozvoji tohoto programu podíleli, především jistě Pneumologické společnosti. Skrývá se za tím obrovská spousta práce, jednak na koncepci samotného screeningu, tak i nekonečné řadě jednání s odpovědnými institucemi. Program je prozatím v začátcích, k podzimu roku 2023 bylo osloveno cca 10 tisíc respondentů, z toho zhruba u 5 tisíc proběhlo vyšetření LDCT. Na výsledky screeningu a možný dopad na diagnostiku časných stadií, zvýšení operability, redukci specifické mortality si musíme ještě nějaký čas počkat, ale je to jeden ze zásadních kroků, který může přispět ke zlepšení výsledků léčby karcinomu plic.

3. Neoadjuvantní chemoimunoterapie

Dlouhá léta se v systémové léčbě karcinomu plic mnoho neudálo. Evoluce systémové léčby NSCLC sahá od chemoterapie vycházející z volby dle histologického subtypu přes cílenou léčbu řízenou EGFR, ALK, ROS1 aj. až po tzv. checkpoint inhibitory (anti-Pd-1, anti-PD-L1 a anti-CTLA-4) využívané v současné imunoterapeutické léčbě.

Hypotézy ovlivnění operability nádoru či eradikace lymfatických metastáz neoadjuvantní systémovou léčbou sahá do 90. let minulého století. Přinesla nepříliš signifikantní zlepšení 5letého přežívání, ale žádný důkaz o vlivu na resekabilitu nemoci či zpoždění resekce. Neoadjuvantní chemoterapie nebyla plošně akceptována a doporučována spíše v rámci studií či národních projektů.

Změnu paradigmatu přinesla až zásadní studie kombinované neoadjuvantní chemoimunoterapie na platinové bázi s nivolumabem, jejíž výsledky byly referovány v roce 2021. U stratifikovaných pacientů NSCLC stadia IB–IIIA (podle 7. edice TNM klasifikace) EGFR, ALK negativních a PDL pozitivních byla podávána tato systémová léčba s následným restagingem a navazující chirurgickou léčbou po 6 týdnech od ukončení léčby. Výsledky studie byly velmi povzbudivé. Podíl kompletní patologické odpovědi byla cca 33 % a velká patologická odpověď (s podílem vitálních nádorových buněk do 10 %) byla zaznamenána ke 45 %!

V návaznosti na schválení této léčby v Evropské unii 6/2023 byl díky podpoře firmy Bristol Myers Squibb v České republice zahájen bridging program neoadjuvantní chemoimunoterapie pro NSCLC stadia II–IIIA, EGFR a ALK negativních, PD-L1 ≥1 %. Program probíhá v pneumoonkochirurgických centrech. Na dlouhodobé výsledky si musíme počkat, nicméně se zdá, že by mohlo dojít k zásadnímu zlomu v léčbě lokálně pokročilých, operabilních stadií NSCLC.

4. Centralizace (ne)jen hrudní chirurgie

Tématu centralizace ve všeobecné chirurgii se věnoval v editorialu před rokem prof. Žaloudík. Pojmenoval věcně i filozoficky důvody, odlišnosti v jednotlivých sekcích chirurgie, limity, překážky i rizika chyb při vzniku center.

Centralizace pneumoonkochirurgie byla prakticky první, která do tohoto procesu vstoupila již v roce 2017. Byla stanovena kritéria výběru, technické, materiální a personální parametry, jakož i počty výkonů. Lze konstatovat, že první pětileté období fungování pneumoonkochirurgických center bylo pouze na papíře. Vznik a fungování center podpořily odborné společnosti i ministerstvo, nicméně v praxi se nic nezměnilo. S reakreditací center po pěti letech nastává změna. Důsledkem zainteresování pojišťoven do procesu centralizace je rozdílná platba péče za pneumoonkochirurgické pacienty pro centra a necentra. Dalším důsledkem by mohl být originální kód péče vykazovaný a proplácený pouze centrům. S cílem nasměrovat pneumoonkochirurgické pacienty do center excelence. Na pracoviště, která mají s léčbou karcinomu největší zkušenosti, soustřeďují nejvyšší počty výkonů, vykazují vysokou personální i technickou odbornost, garantují kooperaci péče napříč odbornostmi. Tvorba podobných projektů může vykazovat nedostatky. Může docházet k úpravám v čase. Na práci jednotlivých odborných společností nyní navazuje i orgán výkonné moci − Ministerstvo zdravotnictví ČR – vydáním Věstníku 1/2024, jehož součástí je metodický pokyn „Proces tvorby sítě center vysoce specializované zdravotní péče a hodnocení kvality zdravotní péče v centrech vysoce specializované zdravotní péče“. Na již existující pneumoonkochirurgická centra by měl navazovat proces vzniku center excelence pro chirurgii jícnu, hepatopankreatobiliární chirurgii a operace karcinomu rekta. Nelze než popřát, aby tento proces probíhal pokud možno hladce, věcně a ku prospěchu pacientů.

MUDr. Marek Szkorupa, Ph.D.
zástupce přednosty pro hrudní chirurgii, vědu a výzkum
I. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc
e-mail: Marek.Szkorupa@fnol.cz