Gastarbeiterovo ohlédnutí (aneb hrstka postřehů pro případné zájemce o profesní exil)

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

posledních deset let jsem pracovně prožil ve Spolkové republice Německo, konkrétně v Chemnitz ve spolkové zemi Sasko. Město má čtvrt milionu obyvatel a je obklopeno hustě zalidněnou spádovou oblastí s vysokým podílem starší populace s často nižším sociálně-ekonomickým niveau, což zajišťuje, zejména pro můj obor, nepřetržitý přísun pacientů.

Pracoval jsem v pozici Oberarzt na Oddělení hrudní, cévní a endovaskulární chirurgie a doufám, že tato poměrně dlouhá epizoda (ostatně druhá nejdelší v mém profesním kurikulu) mne opravňuje podělit se s vámi o čerstvé zkušenosti a dojmy. Pokusím se, pro větší přehlednost, rozdělit je na (ovšem vždy s relativním znaménkem) pozitivní a negativní, na vztažené k mému oboru (cévní chirurgie) i ke konkrétnímu pracovnímu místu a prostředí.

Začněme pozitivy:

• Organizace chodu oddělení se neliší od tuzemské zkušenosti, je až překvapivě shodná (ranní hlášení po oddílenské vizitě, průběžné indikace a vizita JIP, denní operační program, předání služby, odborné semináře 1x týdně atd.), takže vplout do systému je vcelku bezbolestné.
• Pracovní doba se dodržuje jako všude na chirurgii, tzn. zejména mladší kolegové odcházejí málokdy na čas. Je slušností službu majícího lékaře nabídnout přesčas operujícímu kolegovi vystřídání, většinou ovšem formálně. Průběžné přesčasy se nevykazují ani neproplácejí a jsou vždy závěrem roku kompenzovány cca týdenním neoficiálním volnem pro polovinu personálu ve vánočním, resp. silvestrovském týdnu (zvláštní, stejně jsme to již před dvaceti lety praktikovali Na Homolce).
• Odchod domů ráno po službě je samozřejmostí bez výjimek. Starší slouží příslužby na telefonu s poměrně vysokou výtěžností (i s povinností zajistit angiochirurgický servis pro jiná odd., případně ostatní nemocnice v oblasti /což nepatří právě mezi pozitiva/).
• Hlavním kladem je vypracovaný a zaručený systém postgraduálního vzdělávání ve zvoleném oboru. Uvolňování na předepsané kurzy a stáže, případně kongresy (poplatky hradí většinou účastník ze svého a vykáže později v daňovém přiznání) je bezproblémové a má jasnou prioritu, odklad z provozních důvodů je věcí neznámou.
• Počítá se s možností úpravy pracovní doby ve smyslu částečného úvazku, rovněž rodičovské volno (tzv. Elternzeit) patří mezi regulérní a splnitelné požadavky.
• Plat je tarifní, fixní. Pohyblivé složky mzdy závislé na libovůli nadřízených neexistují. Případné odměny (věrnostní příplatek) jsou zavzaty do tarifní mzdy.
• Lékařský kolektiv je „multikulti“, mnozí kolegové přicházejí z docela exotických destinací. S aprobací jsou automaticky považováni za plnohodnotné členy týmu (dokud se neprokáže opak, přičemž trpělivost nadřízených bývá až příliš velkorysá). S rasovými ani s národnostními předsudky jsem se nesetkal. Přesto mohu říci, že teoretická znalostní úroveň mladých německých absolventů je nepochybně vyšší a dokladuje přísný filtr a požadavky kladené na zájemce o studium medicíny v BRD.
• Češi i Slováci jsou přijímáni s otevřenou náručí, od starších (můj případ) jsou s vděkem akceptovány rady i předávané zkušenosti. Oceňována je, pro nás nejspíš typická, schopnost určité improvizace, nepatřící mezi charakteristické německé vlastnosti.
• Administrativa na všech úrovních bývá vstřícná a nápomocná, i mimo nemocnici. Bílý plášť je tu pořád určitou zárukou respektu, zřetelněji než u nás.
• Bydlení, školky atd. není problém, instituce pomůže i v tomto ohledu.

Negativa (cum grano salis):

• Nejde sice o v pravém slova smyslu negativní informaci, tato podmínka je však nepodkročitelná: musíte obstojně ovládnout jazyk (dříve na úrovni B 2, nyní C 1 znalostní škály Goetheho institutu); s angličtinou nevystačíte. Zvládnete to (když jsem to zvládl já na prahu šedesátky 😊).
• Neexistuje účinný filtr ve formě fungující primární péče. Výsledkem je chaotický systém přijímání pacientů: na akutní příjem jsou běžně přiváženi nemocní s chronickými stavy. Ti pak bývají neprodleně hospitalizováni a následně indikováni k vyšetřením a k výkonům, což nutně vede k neustálým posunům a odkladům v průběžném operačním programu. Akutní příjem je tak pravidelně přeplněn. To přispívá k lapsům v triáži a k nebezpečným prodlením (embolie, akutní aortální syndromy apod.).
• Přebujelá administrativa: zčásti sice podmíněno systémem DRG, ale často masochisticky vybičováno do absurdních výšin (nestačí „per primam“, je zvykem vypsat i komplikace, k nimž mohlo dojít, leč nedošlo).
• Propouštěcí zprávy jsou kontrolovány primářem a často vraceny k přepracování. Vždy jsem litoval praktiky, kolika zbytečnými informacemi se v těchto abundantních sděleních musejí prokousat.
• Obava z možného právního postihu je všudypřítomná, stejně jako snaha o jištění (Absicherung), zejména ze strany mladých internistů, nefrologů apod. To se odráží v mnohdy nesmyslných požadavcích na konsilia.
• Nejmladší kolegové a absolventi běžně postrádají základní obecně chirurgické návyky (asepse na OS!) a dovednosti. Přesto bývají poměrně záhy vypisováni do rolí operatérů (což může, pro asistujícího chirurga, představovat zážitek vpravdě mučivý, přes vágní doporučení „kdyžtak to převezmeš“). Vzhledem k mezinárodnímu a různorodému obsazení chybí to, co nazýváme „školou“, a u některých i ochota jinou školu akceptovat.
• Nedostatečná orientace ve zvoleném specializovaném oboru nezřídka odhalí základní nedostatky obecného rázu (cílená anamnéza, klinické vyšetření).
• Fluktuace v rámci spolkové země či státu je poměrně vysoká, týmy jsou pak trvale nestabilní a rodí se znovu a znovu jak Fénix z popela.
• Sesterská práce na oddělení je z našeho pohledu a zažité praxe neúplná: např. i.v. kanylace jsou výhradně v rukou lékaře. K velké vizitě se sestry připojují jen nahodile a sporadicky: to by bylo něco pro mého prvního šéfa! Citelně chybí autorita instituce vrchní sestry oddělení.
• Nemravně vysoký je členský poplatek v Saské zemské lékařské komoře, přestože je suma refundována v daních.

V mém oboru (a místě) pozitivně…

• Intervenční endovaskulární procedury jsou povinnou součástí edukace a klinické praxe v oboru cévní chirurgie, logbook před atestací musí obsahovat provedený předepsaný počet intervencí. Po atestaci jsou k dispozici další dva možné stupně intervenční kvalifikace pokrývající celé spektrum výkonů. Intervenční radiolog/angiolog je tudíž na sálech Klinikum Chemnitz bytostí bájnou: radiologové v podstatě jen popisují a angiologové se vesměs přesunuli do privátních ordinací.
• Totéž platí pro (certifikované) ovládnutí technik cévního ultrazvukového vyšetření, které je, v případech cévně-chirurgických pacientů, zcela v rukou angiochirurgů.
• Vzhledem k organizačnímu zastoupení dvou oborů (v BRD běžnému) se nabízí možnost atestovat v cévní i hrudní chirurgii.

… a spíše negativně:

• Chronický nedostatek anesteziologického personálu se odráží v prodlevách mezi výkony i v nestandardní úrovni ICU péče (neblaze k tomu přispělo období covidové pandemie). Důsledkem jsou mj. odklady plánovaných výkonů a přesuny v operačním programu, které jsou bohužel na denním pořádku.
• Nekritické přijímání technických novinek a příklon k miniinvazivním technikám za každou cenu, mnohdy nikoli ku prospěchu pacientů ani zdravotníků (nárůst radiační zátěže).
• S tím související indikační chyby („léčba rtg snímků“) i nesprávné volby způsobu řešení komplikací (endovaskulární namísto klasické operační), jakož i nedostatečná otevřená reflexe chyb a jejich následků.
• Prakticky neexistující centralizace oboru (kdo má atestaci, může si zkusit cokoli kdekoli, bez ohledu na počty a spektrum výkonů).

Tolik mé poznatky a dojmy, vymezené časem a místem působení: snad pomohou alespoň trochu těm, kdo o podobné kariéře uvažují. Je mi jasné, že zkušenosti z jiných lokalit či univerzitních klinik by vyzněly nejspíš odlišně. Bylo by tudíž k dobru věci dozvědět se více od dalších kolegů a moci vše porovnat. Věřím, že toto fórum je takové možnosti nakloněno.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc.
e-mail: pavel.sebesta@cty.cz