Koloproktologie čtyřikrát jinak

Koloproktologie se těší oprávněné pozornosti a zájmu především chirurgů a dalších oborů. Bez nároku na úplnost k nim patří zobrazovací metody, gastroenterologie, onkologie ve všech formách, patologie a molekulární medicína, genetika a jejich experimentální medicína. Monotematické číslo Rozhledů v chirurgii zaměřené na koloproktologii vyšlo naposledy v roce 2015, jednotlivých textů bylo například v roce 2022 pět a čtyři v ještě neukončeném roce 2023. Texty v tomto čísle jsou zaměřeny na aktuality ve výzkumu biomarkerů kolorektálního karcinomu, vlivu neoadjuvantní radioterapie na resekci rekta, na adhezivní ileus po operacích v pánvi a řešení komplexních análních píštělí.

Téma tekuté biopsie, tzn. detekce cirkulujících nádorových buněk (CTC – circulating tumor cells), není v Rozhledech poprvé. Tekutá biopsie je neinvazivní a mohla by nahradit invazivní biopsie, představuje metodu, která by se mohla uplatnit v diagnostice, rozvaze o strategii léčby včetně adjuvantní, v dispenzarizaci a prognózování nádorových onemocnění. Aktuální přehled o užití tekuté biopsie ve screeningu, predikci prognózy a v monitorování léčebné odpovědi včetně rezistence vůči aplikované léčbě, uvádí text P. Ihnáta a spolupracovníků. V chirurgické léčbě by se tekutá biopsie mohla stát dalším kritériem kvality chirurgické resekce. Pro plánování metod v rámci multimodální léčby kolorektálního karcinomu je v argumentaci ve prospěch adjuvantní chemoterapie důležité připomenutí, že cirkulující nádorové buňky mají metastatický potenciál. Autoři kriticky zmiňují, že k rutinnímu využívání v klinické praxi bude nezbytný další výzkum.

Neoadjuvantní radioterapie při pokročilém karcinomu rekta je poslední téměř tři desetiletí součástí léčby. Stejnou dobu je předmětem hodnocení výsledků jejích různých režimů, vlivu na přežití a na podíl na časných a pozdních komplikacích, souhrnně označovaných LARS (low anterior resection syndrome). Pacientů, kteří mají LARS, je po resekci a radiotarapii jednoznačně víc než těch, kteří radioterapii neměli. Zato názor, zda radioterapie zvyšuje počet pooperačních komplikací, zejména poruch anastomózy, jednoznačný není. Jen okrajově se hodnotí, nakolik předchozí radioterapie mění operační podmínky. V počátcích neoadjuvantní radioterapie se předpokládalo, že kromě downstagingu dojde k dowsizingu, tedy zmenšení objemu nádoru, které usnadní operaci a zvýší počet resekcí. Změny, k nimž dojde vlivem neoadjuvantní léčby, jsou nebo být měly, součástí hodnocení nálezů po jejím ukončení a před operací. Zda radioterapie mění podmínky operace edémem tkání nebo krvácením, se parametricky hodnotí méně snadno. Názor přináší text F. Pazdírka s hodnocením vlastní zkušenosti.

Pooperační adhezivní ileus po operacích v pánvi zůstává přes všechny operačně technické pokroky komplikací, které zatím nelze dokonale předejít. Mezi běžně zmiňované faktory podporující vznik adhezí patří všechny manipulace se střevem, deserozace, samozřejmě také zánět zapříčiněný stehovou, resp. anastomotickou komplikací. Aby se tato příčina vyloučila, byli v práci M. Bockové do sestavy zařazeni jen pacienti po amputaci rekta nebo operaci dle Hartmanna. Kromě výčtu preventivních opatření je pozornost zaměřena k dalšímu specifickému momentu, totiž mrtvému prostoru po odstranění rekta, který se ideálně nabízí k alokaci tenkého střeva, zejména terminálního ilea, a vzniku adhezí a ileu.

Anální píštěle jsou sice běžným onemocněním a častou diagnózou v koloproktologických poradnách, ale s malou odezvou v odborném písemnictví, soudě podle počtu publikovaných textů. Příčin je zřejmě řada: zdánlivě nevýznamná diagnóza, neohrožující na životě, jen „malá“ chirurgie a zpravidla málo povzbudivé výsledky. Práce J. Korčeka je výjimečná velkou sestavou pacientů, řešením a dlouhodobým sledováním a z něj vyplývajícími výsledky. Autor uvádí podrobnosti přípravy, která je v jeho podání srovnatelná jako při resekčních výkonech, operace a také pooperačního ve- dení, jehož délka je ve srovnání se současnými krátkými hospitalizacemi nepřehlédnutelně delší. Potvrzuje to názor, že rozsahem se sice jedná o „malou“ operaci, jejíž nároky se ale neliší od rozsáhlejších kolorektálních výkonů a jejíž výsledek nerozhoduje o délce přežití, ale významně o kontinenci a kvalitě života.

Texty, které přináší toto číslo Rozhledů, jsou jen zlomkem ve spektru koloproktologických zájmů. Mnoho témat uniká publikování. Výzkumné proto, že se snahou o získání karierně potřebných impaktů jsou publikovány v zahraničí, běžná chirurgická proto, že zdánlivě není o čem psát, a z drobné proktologie proto, že případní autoři mají chabou potřebu psát. Publikované texty stojí mimo tuto kritiku. V každém případě stojí za zamyšlení, za souhlasné i nesouhlasné názory a polemiku s vlastními zkušenostmi. Přeji dobré čtení!

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
vědecký sekretář
Koloproktologické sekce ČCHS ČLS JEP