Benigní stenóza společného žlučovodu po Roux-Y gastrektomii

Souhrn

Prezentujeme kazuistiku 60leté pacientky s anamnézou subtotální resekce žaludku s rekonstrukcí pasáže Roux-Y kličkou, u které byla s odstupem pěti let diagnostikována benigní stenóza společného žlučovodu. Možnosti endoskopie a intervenční radiologie k sanaci žlučových cest v pooperačně změněném terénu proximální části trávicího traktu byly omezené. Po jejích neúspěšných pokusech byla pacientka indikovaná k chirurgické intervenci – biliodigestivní anastomóze. Pooperační průběh byl významně komplikován krvácením a vytvořením žlučové i kolické píštěle. S odstupem času byl nalezen migrovaný drén v tenkém střevě, který byl příčinou zánětlivých změn a nekompletní obstrukce tenkého střeva. Zvýšený intraluminální tlak ve střevních kličkách bránil hojení anastomózy a byl hlavní příčinou komplikací.

Klíčová slova:

choledochoduodenostomie – bilio-kutánní píštěl – migrovaný transhepatický drén

ÚVOD

Benigní stenózy žlučových cest jsou dnes již poměrně dobře řešitelným problémem hepatobiliární chirurgie. Nejčastější příčinou stenózy je iatrogenní poškození endoskopickými či chirurgickými výkony. Cholecystektomii připisujeme až 80 % iatrogenních stenóz. Mezi další etiologické faktory patří úrazy břicha, recidivující či chronické záněty biliárního stromu, komplikace vředové choroby gastroduodena a jiné [1]. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (dále jen ERCP) jako metoda volby dosahuje skvělých výsledků řešení těchto stenóz a potřeba chirurgické sanace žlučových cest značně klesla [2]. Problematické je provedení ERCP u pacientů po resekčních výkonech s rekonstrukcí Roux-Y kličkou či Billroth II anastomózou. I v těchto případech se jako příčina stenóz primárně nabízí iatrogenní poškození, nebyla prokázána přímá souvislost nefyziologické rekonstrukce proximální části trávicího traktu a následné patologie žlučových cest [3,4]. Etiologie této komplikace souvisí s vyřazením duodena z pasáže potravy a vzniklým syndromem aferentní kličky [5]. Jde o poruchu evakuace terminálně uzavřeného duodena a s ní spojenou poruchu evakuace žlučových cest. Další teorie vypovídají o vlivu rozsahu resekce žaludku, lymfadenektomii či přerušení hepatální větve bloudivého nervu [3]. Sanace komplikací v tomto terénu je endoskopickou cestou často neřešitelná a indikována je chirurgická intervence.

KAZUISTIKA

60letá pacientka a anamnézou stenozujícího vředu antra žaludku podstoupila v roce 2013 ve spádovém chirurgickém pracovišti resekci žaludku s rekonstrukci pasáže Roux-Y kličkou. V jedné době s resekcí žaludku byla provedena i cholecystektomie. V peroperační dokumentaci byl popsán obtížný uzávěr pahýlu duodena. Po 5 letech byla pacientka vyšetřována cestou interní kliniky pro recidivující dyspeptické potíže se závěrem akutní cholangitidy s obstrukcí žlučových cest. Vzhledem k anamnestické rekonstrukci Roux-Y kličkou byly zvažovány možnosti endoskopie. Místo konvenční ERCP bylo již primárně navrženo a proběhl pokus o sanaci žlučových cest balonkovou enteroskopií. Povedlo se dosáhnout jen entero-entero anastomózy, tedy pokus o ERCP nebyl úspěšný. Jako další řešení byla zvolena perkutánní transhepatální cholangiografie a drenáž (dále jen PTC/PTD), která potvrdila litiázou naplněný ductus choledochus a stenózu jeho distální části (Obr. 1).

Stenózu se povedlo částečně dilatovat a dosáhnout duodenum, kam byl umístěn konec transhepatálního drénu. Následně docházelo opakovaně k dislokaci či obstrukci drénu, proto bylo nutno drenáž opakovaně měnit. Tři intervence PTC proběhly na vyšším radiologickém pracovišti, kde se sice povedla lytotripse a extrakce konkrementů, ale pokusy o dilataci stenózy byly neúspěšné. Po vyčerpání endoskopických a radiointervenčních možností přetrvávala stenóza společného žlučovodu a situaci komplikovaly recidivující cholangitidy. Proto byla pacientka indikována k chirurgické intervenci a byla odeslána na naše pracoviště. Operace proběhla v červenci 2019. Zvažován byl ideální typ konstrukce biliodigestivní anastomózy. Proti hepatikojejunoanastomóze byla již jedna exkludovaná Roux-Y klička a rozsáhlé pooperační a pozánětlivé změny. Distální část společného žlučovodu byla vitální a těsně naléhala na uzavřený, dobře prokrvený pahýl duodena. Jako nejlepší řešení se jevilo vytvoření choledochoduodenostomie (dále jen CDS) na pahýl duodena způsobem end-to-side. Anastomóza byla zhotovená na transhepatálním drénu (PTD) a do blízkosti anastomózy byl umístěn Redonův drén (Obr. 2).

Ke komplikacím došlo 5. pooperační den, kdy se ve drénu v podjaterní krajině objevila biliární sekrece. Biligrafií byla zjištěna inkompletní dehiscence CDS. Recentně po biligrafii navíc došlo ke krvácení do subhepatálního prostoru. Pacientka byla oběhově nestabilní, proto byla promptně zahájena oběhová resuscitace a indikována akutní chirurgická revize. Zdroj krvácení nebyl primárně nalezen. Provedla se toaleta dutiny břišní, tamponáda subhepatální krajiny a uzávěr dutiny břišní s plánem časné relaparotomie. Ta již objevila zdroj krácení na terminálním konci choledochu z jeho nástěnné arterioly, což bylo ošetřeno opichem. Stěny společného žlučovodu i pahýlu duodena se jevily vitální, proto byla zvolena prostá sutura dehiscence na transhepaticky zavedeném drénu. V následujících dnech jsme registrovali vysoké odpady žlučových sekretů do PTD (přes 2000 ml/24 hodin). Navíc docházelo k dalším epizodám akutního, hemodynamicky významného krvácení, které si vyžádalo opakované revize dutiny břišní. Před jednou z operací bylo doplněno kontrolní CT vyšetření břicha, které kromě objemné kolekce v podjaterní krajině navíc popisovalo cizí těleso v terminálním ileu (Obr. 3A) a stenotické, edematózní kličky tenkého střeva (Obr. 3B,C).

Cizí těleso bylo extrahováno z malé enterotomie. Byl nalezen plastový fragment PTC drénu. Kličky tenkého střeva byly vitální, lumen střeva akceptovatelně zachováno, proto jsme neindikovali střevní resekci. Revidovaná CDS byla opět insuficientní. Do dehiscence byl zaveden biliární T-drén, který byl utěsněn stehy. Po četných revizích bylo hojení navíc komplikováno kompletní dehiscenci a infekcí operační rány. K sekundárnímu hojení byla využita metoda podtlakové terapie (NPWT) s pravidelnými převazy až do listopadu 2019, kdy se na spodině defektu objevuje i sterkorální obsah. T-drén již byl v této fázi extrahován a k odlehčení anastomózy ponechán jen PTD. Za pomocí podtlakové terapie byla kompletně rozpadlá operační rána vyhojena až na dvě píštěle. Choledochoduodenokutánní po extrakci T-drénu a kolokutánní, kde zdrojem sterkorální sekrece byl vzestupný tračník. Pacientka byla již v tomto období i přes veškerou snahu o enterální i parenterální nutrici a rehabilitaci těžce malnutriční (BMI: 15,59, albumin 20 mg/l). Další chirurgické intervence v tomto celkovém stavu nemocné byly iluzorní. Po předchozí domluvě byla pacientka přeložena v listopadu 2019 na metabolickou jednotku intenzivní péče k realimentaci a zlepšení kondice. V průběhu následujících 4 měsíců jsme nezaznamenali regresi sekrece z píštělí. V květnu 2020 po realimentaci byla indikována další operace s plánem vyřazení vzestupného tračníku s píštěli z pasáže. Peroperačně byl zjištěn zánětlivý tumor ileocekální krajiny s kriticky stenotickou kličkou terminálního ilea. Byla provedena ileocekální resekce a byla konstruována anastomóza ilea s příčným tračníkem způsobem end-to-side. Vzestupný tračník byl tímto vyřazen z pasáže a kolokutánní píštěl byla ponechána ke spontánnímu uzavření. Choledochoduodenokutánní píštěl, která dosud více než rok secernovala přes 1000 ml denně a charakterem sekretu iritovala břišní stěnu kolem ústí píštěle, se po resekci stenotické kličky ilea v krátké době spontánně uzavřela. Odpad do PTD drénu se také minimalizoval. V září 2020 byla doplněna kontrolní biligrafie, která prokázala volný průnik kontrastní látky žlučovými cestami do pahýlu duodena a dále do tenkých kliček bez známek obstrukce žlučových cest a bez patrného leaku kontrastní látky mimo choledochoduodenostomii (Obr. 4).

Stav umožnil extrakci PTD drénu a v dalším průběhu již nebyl zaznamenán biliární leak. Nakonec v říjnu 2021 byla doplněna resekce kolo-kutánní píštěle na vzestupném tračníku až na příčný tračník, který byl terminálně uzavřen. Tím bylo dosaženo kompletního vyhojení žlučových cest, trávicího traktu i břišní stěny bez píštěle.

DISKUZE

Zlatým standardem terapie choledocholitiázy či stenóz žlučových cest je ERCP. Tato konvenční metoda je ale obtížně proveditelná u pacientů po rekonstrukcích trávicího traktu Roux-Y kličkou. Úspěšnost klasické ERCP se u těchto pacientů pohybuje kolem 33 % [6]. U zbylých 2/3 pacientů je nutné řešení obstrukce žlučových cest alternativním způsobem. Metodou volby je balonková enteroskopie, kterou za tímto účelem poprvé využili s pomocí dvou balonků v roce 2007 a o rok později již za pomocí jednoho balonku [7,8]. Úspěšnost této modality k ERCP u pacientů po Roux-Y rekonstrukcích se uvádí až 75 %. Vliv na úspěch dosažení Vaterské papily má mimo jiné technické provedení Roux-Y rekonstrukce, kdy délka jejuna mezi gastro-entero a entero- entero anastomózou pod 50 cm přináší úspěšnost až 80 % oproti délce nad 100 cm, kdy klesá jen na 58 % [9]. V případě neúspěchu balonkové enteroskopie, podobně jako v naší kazuistice, zvažujeme historicky tradičnější metodu – perkutánní transhepatální cholangiografii a drenáž (PTC/PTD). V indikovaných případech je možností i zavedení endoskopu z malé enterotomie pomocí laparoskopie. Úspěšnost balonkové dilatace použitím různých endoskopických či radiointervenčních metod bývá dle studií 72–95 %, ovšem restenózy do 2 let jsou uváděné v 65 % a do 7 let až 95 %. Při recidivujících stenózach distálního choledochu je indikována chirurgická intervence, u které se striktura anastomózy uvádí do 18 % [1].

Existuje několik variant rekonstrukce žlučových cest pro stenózu distální části společného žlučovodu. Zlatým standardem dnešní doby je hepatikojejunoanastomóza na Roux-Y kličku side-to-side. Alternativní metodou může být choledochoduodenostomie (CDS), která se obvykle konstruuje side-to-side. End-to-side variace CDS anastomózy vyvolává obavy z porušení cévního zásobení distálního choledochu a s tím vyššího rizika dehiscence anastomózy. Japonští autoři ve své práci z roku 2017 porovnávali míru komplikací CDS anastomóz end-to side a side-to-side za 22 let zkušeností a došli k závěru, že není signifikantní rozdíl v míře komplikací [10]. Příčinu dehiscence námi konstruované CDS s odstupem času připisujeme nekompletní obstrukci tenkého střeva cizím tělesem. Po odhalení a odstranění této patologie došlo k promptnímu vyhojení anastomózy. Kde se cizí těleso v terminálním ileu vzalo? Poslední předoperační CT zobrazení břicha bylo provedeno 3 měsíce před první operací. Toto vyšetření nezastihuje malou pánev, kde se cizí těleso nacházelo. Domníváme se, že by se mohlo jednat o nepoznanou fragmentaci PTD. Ve světové literatuře bylo popsáno několik kazuistik o podobné komplikaci [11,12]. Ani migrace endoskopicky zavedených stentů není raritou, k tomu dochází v 5–10 %. Následkem migrace může dojít k enterorhagii, nitrobřišnímu krvácení, penetraci, perforaci střeva či intraluminální obstrukci střeva, což popisuje i řada kazuistik [13,14,15,16]. Při prostudování předoperační dokumentace naší pacientky se nám nepovedlo najít zmínku o ponechání stentu ve žlučových cestách či fragmentaci transhepatálně zaváděného drénu (PTD). Zůstává faktem, že většina těchto radiointervenčních a endoskopických komplikací bývá zjištěna až s odstupem času.

ZÁVĚR

Komplikace, které nastaly v období dvou měsíců od první operace, si vyžádaly 12 chirurgických revizí dutiny břišní. Další převazy a operační revize probíhaly ještě následující 2 roky. Pacientka podstoupila řadu radiologických intervencí, měsíce hospitalizace na chirurgickém oddělení, týdny na jednotce intenzivní péče, podtlakovou terapii a jiné finančně nákladné diagnosticko-terapeutické modality. Tuto kazuistiku můžeme zařadit do kategorie břišních katastrof a je velkým úspěchem všech zainteresovaných oborů, že se v časovém horizontu téměř 2,5 roku povedlo vyhojit všechny vzniklé komplikace. Jak šlo této situaci předejít? Příčinou dehiscence choledochoduodenostomie bylo cizí těleso (fragment PTD) v kličce ilea, které vedlo k nekompletní obstrukci tenkého střeva a zvýšenému intraluminálnímu tlaku v CDS anastomóze. Určitě bychom doporučili provést kompletní a pečlivou předoperační diagnostiku i okolních struktur a orgánů. Důležité je dodržení požadavku konstrukce anastomózy metodou „tension-free“. A v neposlední řadě, i když se jedná o zřídkavou komplikaci, je třeba myslet na možnou fragmentaci či migraci drénů a stentů z předešlých radiointervenčních a endoskopických výkonů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Piter

Křiby 7174

760 05 Zlín

e-mail: martin.piter@bnzlin.cz