Chirurgická léčba Crohnovy nemoci u dětí v éře biologické léčby

Souhrn

Úvod: Incidence Crohnovy choroby v dětské populaci stoupá a vedle konzervativní terapie vyžaduje i léčbu chirurgickou. Dříve byla chirurgická léčba až posledním krokem po selhání veškeré konzervativní terapie, dnes je standardní součástí komplexní léčby. Chirurgie může vstupovat do léčebného procesu v jakékoliv fázi onemocnění a při správné indikaci, načasování a předoperační optimalizaci dokáže u pacientů vyvolat okamžitou remisi. Na druhé straně při nedostatečné nebo nesprávné předoperační přípravě a indikaci může chirurgická léčba způsobit závažné až život ohrožující komplikace. V éře biologické léčby se spektrum operovaných pacientů mění. Cílem sdělení je shrnutí současných poznatků o vlivu biologické léčby (anti-TNF alpha) na rozvoj pooperačních komplikací u dětí a adolescentů operovaných pro Crohnovu chorobu.

Metody: Předkládáme přehledovou práci čerpající z literatury databází MEDLINE-PubMed a Embase.

Závěr: Podle současných poznatků nebyla nalezena asociace mezi biologickou léčbou v předoperačním období a rozvojem pooperačních komplikací u dětských pacientů. Chirurgická léčba dětských pacientů s Crohnovou chorobou patří mezi standardní modality léčby.

Klíčová slova:

biologická léčba – laparoskopie – Crohnova choroba – dětská chirurgie – nespecifický střevní zánět

ÚVOD

Crohnova choroba (CN) je chronické relabující zánětlivé onemocnění, které postihuje děti i dospělé. Incidence CN v dětské populaci je celosvětově na vzestupu (přibližně 25 % pacientů je diagnostikováno před 18. rokem věku) [1]. Fenotyp takto diagnostikovaného onemocnění je častěji charakterizován intenzivnějším a agresivnějším zánětem [2,3]. Během posledních desetiletí došlo díky biologické léčbě (BL) k významnému pokroku v konzervativní léčbě [4]. Efekt biologické léčby je však limitovaný: 15−30 % primárně na léčbu nereaguje [5,6−8] a až u třetiny pacientů dojde k sekundárnímu selhání léčby [9,10]. Přes adekvátní komplexní léčbu se až u třetiny dětských pacientů vyvinou komplikace (píštěl, striktura apod.), které vyžadují chirurgickou léčbu [11]. Chirurgická léčba pacientů s CN je zatížená větším počtem pooperačních komplikací oproti jiným typům kolorektální chirurgie, a to jak následkem přirozeného průběhu onemocnění, tak i následkem některých léčiv. Efekt nejnovější skupiny léčiv − biologické léčby – zatím nebyl v dětské populaci dostatečně prozkoumán, a proto jsou některá doporučení extrapolována z výsledků pro dospělou populaci.

Cílem sdělení je shrnutí současných poznatků o vlivu biologické léčby na rozvoj pooperačních komplikací u dětí a adolescentů operovaných pro Crohnovu chorobu.

METODA

Data byla získána z dostupné literatury za použití databáze MEDLINE − PubMed, Embase. Inkluzivní kritéria byla text v českém či anglickém jazyce, pacienti s věkem ≤18 let [1], kazuistiky byly ze studie vyřazeny. Sledované období bylo od roku 2002 do roku 2020.

VÝSLEDKY

Indikace k operaci

Zavedení BL do terapie CN u dětských pacientů přispělo k mírnému poklesu počtu operací a ke změně v jejich indikacích. Více se již setkáváme s elektivní indikací při selhání medikamentózní léčby či rozvoji komplikací onemocnění (striktura, píštěl, porucha růstu) než s indikací akutní (krvácení, obstrukční ileus, perforace střevní, nitrobřišní absces) [12]. Hlavním cílem chirurgické léčby je při elektivní indikaci navození okamžité, avšak dočasné remise a snížení morbidity pacienta. Elektivně se nejčastěji provádí ileocekální resekce (ICR). Dalšími výkony jsou hemikolektomie, subtotální kolektomie, stomie, proktektomie, strikturoplastiky, resekce píštělí, segmentální resekce tenkého střeva a ošetření perianální CN. Většinu těchto výkonů lze dnes provádět kompletně či laparoskopicky asistovaně [13].

Vyšetření před operací

Kompletní zhodnocení stavu pacienta (klinické a laboratorní vyšetření, stav nutrice, medikamentózní léčba), rozsahu a aktivity CN (gastrofibroskopie, koloskopie, magnetická rezonanční enterografie) je před operací velmi důležité k určení optimálního chirurgického výkonu, minimalizaci délky resekce střeva, snížení rizika perioperačních komplikací a také k dalšímu sledování a nastavení pooperační medikamentózní terapie.

Možnosti chirurgické léčby:

Operace na tenkém střevě

16 % dětských pacientů má izolované postižení tenkého střeva, 4 % postižení horní části GIT [3]. Standardně může být provedena resekce postiženého úseku střeva s následnou anastomózou či vyvedení stomie. Zejména při nálezu více kratších striktur nebo při riziku rozvoje syndromu krátkého střeva je vhodné zvážit provedení strikturoplastiky. Nejčastěji se provádí strikturoplastika dle Heineke-Mikulicze (<10 cm), pokud je striktura delší, je metodou volby provedení strikturoplastiky dle Finneyho (>10 cm <25 cm) nebo jiné nekonvenční strikturoplastiky (např. dle Michelassiho) [14].

Ileocekální resekce

Přibližně 53 % pacientů má při diagnóze CN postižení ileocekální oblasti a ileocekální resekce je nejčastějším typem výkonu u dětských pacientů CN [15].

Studie u dospělých pacientů poukazují na bezpečnost a efektivitu laparoskopického či laparoskopicky asistovaného přístupu u ileocekální resekce. Totéž platí i pro dětské pacienty. I zde je laparoskopický přístup bezpečný a s menším počtem komplikací oproti klasické laparotomii [16]. Anastomózu lze vytvořit buď klasicky vstřebatelným šicím materiálem, nebo staplerovou technikou. U dětských pacientů zatím nejsou pevná doporučení ve vztahu k typu anastomózy − principem by mělo být provedení co nejširší anastomózy. V posledních letech se i zde uplatňuje single port laparoskopicky asistovaný přístup [17], který je prováděn již standardně na pracovišti autora (Obr. 1, 2).

Operace na tlustém střevě

27 % dětí má izolovaně postiženo tlusté střevo [3]. Pokud je pro postižení tlustého střeva CN nutná operace, je možno volit segmentální resekci jednoho, maximálně 2 postižených úseků. Při postižení více etáží či celého tlustého střeva se volí subtotální kolektomie. Pokud se jedná o elektivní operaci, může se dle celkového stavu pacienta a lokálního nálezu rovnou vytvořit ileorekto anastomóza (IRA). Je-li operováno akutně, měla by být metodou volby vícedobá operace: nejdříve subtotální kolektomie s terminální ileostomií a v druhé době vytvoření IRA s/bez pojistné ileostomie. Vytvoření ileopouch-anální anastomózy (IPAA) není obecně u pacientů s CN doporučováno. Je možné o něm uvažovat jen u vysoce selektovaných pacientů s izolovaně postiženým tlustým střevem, kteří nemají perianální CN a nemají postižení tenkého střeva a s vědomím vyššího rizika selhání IPAA oproti pacientům s ulcerózní kolitidou [18].

Perianální Crohnova choroba (PACD)

PACD je formou Crohnovy choroby, která se velmi vzácně může vyskytovat izolovaně, avšak častěji v kombinaci s určitou formou luminálního postižení CN. Její výskyt je v dětské populaci uváděn v 10−62 % [19]. Může se vyskytovat od nezávažných skin tags až po abscesy a píštěle, které jsou závažné a vyžadují kombinovanou léčbu (medikamentózní + chirurgickou). Nejpřínosnější v diagnostice PACD je magnetická rezonance pánve a vyšetření dětským chirurgem se zkušeností v IBD chirurgii v celkové anestezii. Jednoduché asymptomatické píštěle nevyžadují chirurgickou intervenci, ale musejí být sledovány. Léčba symptomatické PACD je vždy kombinací chirurgické a medikamentózní léčby. V první fázi léčby je zapotřebí symptomatickou píštěl/píštěle a absces drénovat. Cílem léčby lokálního zánětlivého ložiska je prevence jeho možné progrese s ohrožením svěračového aparátu a zajištění sanace zánětlivého ložiska před započetím BL. Základní chirurgickou intervencí je zavedení trasovací ligatury do píštěle (drénování vnitřního a vnějšího ústí píštěle). Elastická ligatura může poranit anální svěrač a zvýšit riziko inkontinence, proto se používat nemá. Eradikace píštěle je „až sekundárním“ cílem v léčbě komplexní PACD a může k ní být přistoupeno, pokud je luminální a perianální forma CD pod kontrolou. Existuje mnoho metod eradikace píštělí: od prosté extrakce drénu s jejím spontánním uzávěrem až po chirurgické metody, jako např. advancement flap (uzávěr vnitřního ústí píštěle slizničním lalokem anorekta). Těžká refrakterní PACD postupně vede k destrukci svěračového komplexu a/nebo striktuře anorekta, často v možné kombinaci s pánevní sepsí. V těchto případech je indikována derivace stolice stomií a při ireverzibilním postižení až proktektomie [12]. Biologická léčba ze skupiny anti-TNF alpha (Infliximab, Adalimumab) je hlavním léčivem užívaným v léčbě symptomatické PACD. ATB mají efekt jen na zklidnění lokálního zánětu, ale nemají efekt na hojení PACD.

DISKUZE

Pooperační komplikace:

Při srovnání komplikací v dětské a dospělé IBD populaci je jejich výskyt u dětí menší. IBD chirurgie je však zatížená větším množstvím komplikací než srovnatelné výkony pro jiné patologie, přičemž se na jejich vzniku může podílet i předoperační medikamentózní léčba včetně recentně dostupné léčby biologické [20,12]. Dle literatury se časné pooperační komplikace vyskytují ve 20−30 % případů při operaci na tenkém střevě či v ileocekální oblasti a při subtotální kolektomii se pohybují v rozmezí 50−60 % (leak či dehiscence anastomózy, infekce v ráně (SSI), ileus, krvácení apod.) [21,22].

Současná doporučení na chirurgickou léčbu CN v dětském věku nedoporučují pokračovat s anti-TNF alpha léčbou v bezprostředním perioperačním období, protože je spojena s vyšším rizikem pooperačních komplikací. V samotných doporučeních je konstatováno, že vycházejí částečně z doporučení pro dospělou populaci, protože pro dětskou populaci neexistuje dostatek dat [12].

Po vzniku výše uvedených doporučení od IBD Porto Group vzniklo několik studií zabývajících se vztahem BL a pooperačních komplikací u dětských pacientů s CN, která ve shodě uvádějí, že se nezvyšuje počet pooperačních komplikací při neukončení BL před operací.

Nejrecentnější prací na toto téma je práce autora tohoto článku z roku 2019, která srovnávala riziko rozvoje pooperačních komplikací v návaznosti na podávání anti- TNF alpha léčby, kdy není signifikantní rozdíl v počtu pooperačních komplikací ve vztahu k perioperačnímu podávání anti-TNF alpha léčby (Clavien-Dindo minor 2,3 % vs. 4,6 %, p=1; Clavien-Dindo major 7 % vs. 9,1 %, p=1) [23].

Práce Lightner a kol. také z roku 2019 hodnotila 30denní pooperační morbiditu u 69 dětských pacientů; 54 pacientů bylo léčeno anti-TNF alpha léčbou do 12. týdne před operací se závěrem, že předoperační podávání anti-TNF alpha není asociováno s větším počtem pooperačních infekčních komplikací [24].

Obdobně práce kolektivu autorů z Houstonu, USA, z roku 2016 ukázala, že při léčbě anti-TNF alpha léčivem nedochází k vyššímu riziku rozvoje pooperačních komplikací [25].

Další prací, která hodnotila vztah anti-TNF alpha léčby a možného rozvoje pooperačních komplikací, je práce Zimmermana a kol. z roku 2016. Do studie bylo zařazeno 123 dětských pacientů (24 léčeno biologikem) se závěrem, že není signifikantní rozdíl v počtu pooperačních komplikací v těchto dvou skupinách (21 % vs. 11 %; p=0,2) [26].

Nejnovější doporučení na toto téma jsou guidelines od Evropské společnosti pro IBD (ECCO) z roku 2020, kde je uvedeno, že v perioperačním období nemusí být BL vysazena, protože není asociována s větším počtem pooperačních komplikací [27]. Jedná se však o doporučení pro dospělou populaci.

Z výše uvedeného vyplývá, že u léčiv ze skupiny anti- TNFa preparátů (IFX, ADA) nepanuje shoda ohledně jejich podávání v perioperačním období a u dětských pacientů nejsou zatím dostatečná data o vlivu těchto preparátů na rozvoj pooperačních komplikací. Využívání biologik v léčbě CN komplikuje jejich variabilní aktivita u jednotlivých pacientů, neboť současné hodnocení účinnosti biologik se odvíjí od jejich klinického efektu, endoskopické a histologické aktivity onemocnění, měření sérových hladin biologik a také sérových protilátek proti podávanému biologiku. Dalším možným krokem při objasňování efektu biologik a jejich efektu na možné pooperační komplikace je přímé měření koncentrace biologika v postižené tkáni (střevní stěně) a získání informací o farmakokinetice biologika v tkáni s různým stupněm zánětu a ve tkáni přímo v oblasti anastomózy s cílem optimalizace předoperační biologické léčby a predikce rizika chirurgických komplikací [GAUK projekt, 28].

ZÁVĚR

Podle současných poznatků není biologická léčba v předoperačním období asociována s rozvojem pooperačních komplikací u dětských pacientů. Chirurgická léčba IBD v dětském věku zůstává základní součástí komplexní péče o tyto pacienty. IBD pacienti vyžadující chirurgický výkon by se měli soustředit v centrech se zkušeností s IBD chirurgií a návazností na dětskou gastroenterologii. Laparoskopický přístup je preferovanou metodou i v dětském věku.

Práce vznikla s podporou projektu GA UK 512120.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Vojtěch Dotlačil

Klinika dětské chirurgie

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vojtech.dotlacil@fnmotol.cz

ORCID: 0000-0002-7291-7323