Chirurgická léčba Crohnovy nemoci u dětí v éře biologické léčby
Surgical treatment of Crohn‘s disease in children in the era of biological treatment
Introduction: The incidence of Crohn‘s disease in the paediatric population has been increasing and requires surgical treatment in addition to conservative therapy. While surgical treatment used to be the last step after the failure of all conservative therapies, nowadays it is a standard part of complex treatment. Surgery can enter the treatment process at any stage of the disease and, with a proper indication, timing and preoperative optimization, it can induce immediate remission in patients. On the other hand, with inadequate or improper preoperative preparation and indication, surgical treatment can cause serious or even life-threatening complications. The spectrum of patients undergoing surgery is changing in the era of biological therapy. The aim of this review was to summarize the current knowledge of the impact of biological (anti-TNF alpha) therapy on the development of postoperative complications in children and adolescents operated for Crohn‘s disease.
Methods: We present a review based on literature available in MEDLINE-PubMed and Embase databases.
Conclusion: According to current knowledge, no association was found between biological treatment in the preoperative period and the development of postoperative complications in paediatric patients. Surgical treatment of paediatric patients with Crohn‘s disease is one of standard treatment modalities.
Keywords:
inflammatory bowel disease – biological therapy – laparoscopy – Crohn‘s disease – paediatric surgery
Autoři:
V. Dotlačil 1; R. Škába 1; B. Rousková 1; L. Poš 1; B. Kučerová 1; Š. Coufal 2
; T. Lerchová 3; M. Rygl 1
Působiště autorů:
Klinika dětské chirurgie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
1; Laboratoř buněčné a molekulární imunologie, Mikrobiologický ústav, Akademie věd České republiky, v. v. i., Praha
2; Pediatrická klinika, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
3
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2022, roč. 101, č. 2, s. 56-60.
Kategorie:
Souhrnné sdělení
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2022.101.2.56–60
Souhrn
Úvod: Incidence Crohnovy choroby v dětské populaci stoupá a vedle konzervativní terapie vyžaduje i léčbu chirurgickou. Dříve byla chirurgická léčba až posledním krokem po selhání veškeré konzervativní terapie, dnes je standardní součástí komplexní léčby. Chirurgie může vstupovat do léčebného procesu v jakékoliv fázi onemocnění a při správné indikaci, načasování a předoperační optimalizaci dokáže u pacientů vyvolat okamžitou remisi. Na druhé straně při nedostatečné nebo nesprávné předoperační přípravě a indikaci může chirurgická léčba způsobit závažné až život ohrožující komplikace. V éře biologické léčby se spektrum operovaných pacientů mění. Cílem sdělení je shrnutí současných poznatků o vlivu biologické léčby (anti-TNF alpha) na rozvoj pooperačních komplikací u dětí a adolescentů operovaných pro Crohnovu chorobu.
Metody: Předkládáme přehledovou práci čerpající z literatury databází MEDLINE-PubMed a Embase.
Závěr: Podle současných poznatků nebyla nalezena asociace mezi biologickou léčbou v předoperačním období a rozvojem pooperačních komplikací u dětských pacientů. Chirurgická léčba dětských pacientů s Crohnovou chorobou patří mezi standardní modality léčby.
Klíčová slova:
biologická léčba – laparoskopie – Crohnova choroba – dětská chirurgie – nespecifický střevní zánět
ÚVOD
Crohnova choroba (CN) je chronické relabující zánětlivé onemocnění, které postihuje děti i dospělé. Incidence CN v dětské populaci je celosvětově na vzestupu (přibližně 25 % pacientů je diagnostikováno před 18. rokem věku) [1]. Fenotyp takto diagnostikovaného onemocnění je častěji charakterizován intenzivnějším a agresivnějším zánětem [2,3]. Během posledních desetiletí došlo díky biologické léčbě (BL) k významnému pokroku v konzervativní léčbě [4]. Efekt biologické léčby je však limitovaný: 15−30 % primárně na léčbu nereaguje [5,6−8] a až u třetiny pacientů dojde k sekundárnímu selhání léčby [9,10]. Přes adekvátní komplexní léčbu se až u třetiny dětských pacientů vyvinou komplikace (píštěl, striktura apod.), které vyžadují chirurgickou léčbu [11]. Chirurgická léčba pacientů s CN je zatížená větším počtem pooperačních komplikací oproti jiným typům kolorektální chirurgie, a to jak následkem přirozeného průběhu onemocnění, tak i následkem některých léčiv. Efekt nejnovější skupiny léčiv − biologické léčby – zatím nebyl v dětské populaci dostatečně prozkoumán, a proto jsou některá doporučení extrapolována z výsledků pro dospělou populaci.
Cílem sdělení je shrnutí současných poznatků o vlivu biologické léčby na rozvoj pooperačních komplikací u dětí a adolescentů operovaných pro Crohnovu chorobu.
METODA
Data byla získána z dostupné literatury za použití databáze MEDLINE − PubMed, Embase. Inkluzivní kritéria byla text v českém či anglickém jazyce, pacienti s věkem ≤18 let [1], kazuistiky byly ze studie vyřazeny. Sledované období bylo od roku 2002 do roku 2020.
VÝSLEDKY
Indikace k operaci
Zavedení BL do terapie CN u dětských pacientů přispělo k mírnému poklesu počtu operací a ke změně v jejich indikacích. Více se již setkáváme s elektivní indikací při selhání medikamentózní léčby či rozvoji komplikací onemocnění (striktura, píštěl, porucha růstu) než s indikací akutní (krvácení, obstrukční ileus, perforace střevní, nitrobřišní absces) [12]. Hlavním cílem chirurgické léčby je při elektivní indikaci navození okamžité, avšak dočasné remise a snížení morbidity pacienta. Elektivně se nejčastěji provádí ileocekální resekce (ICR). Dalšími výkony jsou hemikolektomie, subtotální kolektomie, stomie, proktektomie, strikturoplastiky, resekce píštělí, segmentální resekce tenkého střeva a ošetření perianální CN. Většinu těchto výkonů lze dnes provádět kompletně či laparoskopicky asistovaně [13].
Vyšetření před operací
Kompletní zhodnocení stavu pacienta (klinické a laboratorní vyšetření, stav nutrice, medikamentózní léčba), rozsahu a aktivity CN (gastrofibroskopie, koloskopie, magnetická rezonanční enterografie) je před operací velmi důležité k určení optimálního chirurgického výkonu, minimalizaci délky resekce střeva, snížení rizika perioperačních komplikací a také k dalšímu sledování a nastavení pooperační medikamentózní terapie.
Možnosti chirurgické léčby:
Operace na tenkém střevě
16 % dětských pacientů má izolované postižení tenkého střeva, 4 % postižení horní části GIT [3]. Standardně může být provedena resekce postiženého úseku střeva s následnou anastomózou či vyvedení stomie. Zejména při nálezu více kratších striktur nebo při riziku rozvoje syndromu krátkého střeva je vhodné zvážit provedení strikturoplastiky. Nejčastěji se provádí strikturoplastika dle Heineke-Mikulicze (<10 cm), pokud je striktura delší, je metodou volby provedení strikturoplastiky dle Finneyho (>10 cm <25 cm) nebo jiné nekonvenční strikturoplastiky (např. dle Michelassiho) [14].
Ileocekální resekce
Přibližně 53 % pacientů má při diagnóze CN postižení ileocekální oblasti a ileocekální resekce je nejčastějším typem výkonu u dětských pacientů CN [15].
Studie u dospělých pacientů poukazují na bezpečnost a efektivitu laparoskopického či laparoskopicky asistovaného přístupu u ileocekální resekce. Totéž platí i pro dětské pacienty. I zde je laparoskopický přístup bezpečný a s menším počtem komplikací oproti klasické laparotomii [16]. Anastomózu lze vytvořit buď klasicky vstřebatelným šicím materiálem, nebo staplerovou technikou. U dětských pacientů zatím nejsou pevná doporučení ve vztahu k typu anastomózy − principem by mělo být provedení co nejširší anastomózy. V posledních letech se i zde uplatňuje single port laparoskopicky asistovaný přístup [17], který je prováděn již standardně na pracovišti autora (Obr. 1, 2).
Fig. 1: Laparoscopically mobilized ileocecal region with
the Alexis retractor
Fig. 2: Surgical wound at the end of the operation
Operace na tlustém střevě
27 % dětí má izolovaně postiženo tlusté střevo [3]. Pokud je pro postižení tlustého střeva CN nutná operace, je možno volit segmentální resekci jednoho, maximálně 2 postižených úseků. Při postižení více etáží či celého tlustého střeva se volí subtotální kolektomie. Pokud se jedná o elektivní operaci, může se dle celkového stavu pacienta a lokálního nálezu rovnou vytvořit ileorekto anastomóza (IRA). Je-li operováno akutně, měla by být metodou volby vícedobá operace: nejdříve subtotální kolektomie s terminální ileostomií a v druhé době vytvoření IRA s/bez pojistné ileostomie. Vytvoření ileopouch-anální anastomózy (IPAA) není obecně u pacientů s CN doporučováno. Je možné o něm uvažovat jen u vysoce selektovaných pacientů s izolovaně postiženým tlustým střevem, kteří nemají perianální CN a nemají postižení tenkého střeva a s vědomím vyššího rizika selhání IPAA oproti pacientům s ulcerózní kolitidou [18].
Perianální Crohnova choroba (PACD)
PACD je formou Crohnovy choroby, která se velmi vzácně může vyskytovat izolovaně, avšak častěji v kombinaci s určitou formou luminálního postižení CN. Její výskyt je v dětské populaci uváděn v 10−62 % [19]. Může se vyskytovat od nezávažných skin tags až po abscesy a píštěle, které jsou závažné a vyžadují kombinovanou léčbu (medikamentózní + chirurgickou). Nejpřínosnější v diagnostice PACD je magnetická rezonance pánve a vyšetření dětským chirurgem se zkušeností v IBD chirurgii v celkové anestezii. Jednoduché asymptomatické píštěle nevyžadují chirurgickou intervenci, ale musejí být sledovány. Léčba symptomatické PACD je vždy kombinací chirurgické a medikamentózní léčby. V první fázi léčby je zapotřebí symptomatickou píštěl/píštěle a absces drénovat. Cílem léčby lokálního zánětlivého ložiska je prevence jeho možné progrese s ohrožením svěračového aparátu a zajištění sanace zánětlivého ložiska před započetím BL. Základní chirurgickou intervencí je zavedení trasovací ligatury do píštěle (drénování vnitřního a vnějšího ústí píštěle). Elastická ligatura může poranit anální svěrač a zvýšit riziko inkontinence, proto se používat nemá. Eradikace píštěle je „až sekundárním“ cílem v léčbě komplexní PACD a může k ní být přistoupeno, pokud je luminální a perianální forma CD pod kontrolou. Existuje mnoho metod eradikace píštělí: od prosté extrakce drénu s jejím spontánním uzávěrem až po chirurgické metody, jako např. advancement flap (uzávěr vnitřního ústí píštěle slizničním lalokem anorekta). Těžká refrakterní PACD postupně vede k destrukci svěračového komplexu a/nebo striktuře anorekta, často v možné kombinaci s pánevní sepsí. V těchto případech je indikována derivace stolice stomií a při ireverzibilním postižení až proktektomie [12]. Biologická léčba ze skupiny anti-TNF alpha (Infliximab, Adalimumab) je hlavním léčivem užívaným v léčbě symptomatické PACD. ATB mají efekt jen na zklidnění lokálního zánětu, ale nemají efekt na hojení PACD.
DISKUZE
Pooperační komplikace:
Při srovnání komplikací v dětské a dospělé IBD populaci je jejich výskyt u dětí menší. IBD chirurgie je však zatížená větším množstvím komplikací než srovnatelné výkony pro jiné patologie, přičemž se na jejich vzniku může podílet i předoperační medikamentózní léčba včetně recentně dostupné léčby biologické [20,12]. Dle literatury se časné pooperační komplikace vyskytují ve 20−30 % případů při operaci na tenkém střevě či v ileocekální oblasti a při subtotální kolektomii se pohybují v rozmezí 50−60 % (leak či dehiscence anastomózy, infekce v ráně (SSI), ileus, krvácení apod.) [21,22].
Současná doporučení na chirurgickou léčbu CN v dětském věku nedoporučují pokračovat s anti-TNF alpha léčbou v bezprostředním perioperačním období, protože je spojena s vyšším rizikem pooperačních komplikací. V samotných doporučeních je konstatováno, že vycházejí částečně z doporučení pro dospělou populaci, protože pro dětskou populaci neexistuje dostatek dat [12].
Po vzniku výše uvedených doporučení od IBD Porto Group vzniklo několik studií zabývajících se vztahem BL a pooperačních komplikací u dětských pacientů s CN, která ve shodě uvádějí, že se nezvyšuje počet pooperačních komplikací při neukončení BL před operací.
Nejrecentnější prací na toto téma je práce autora tohoto článku z roku 2019, která srovnávala riziko rozvoje pooperačních komplikací v návaznosti na podávání anti- TNF alpha léčby, kdy není signifikantní rozdíl v počtu pooperačních komplikací ve vztahu k perioperačnímu podávání anti-TNF alpha léčby (Clavien-Dindo minor 2,3 % vs. 4,6 %, p=1; Clavien-Dindo major 7 % vs. 9,1 %, p=1) [23].
Práce Lightner a kol. také z roku 2019 hodnotila 30denní pooperační morbiditu u 69 dětských pacientů; 54 pacientů bylo léčeno anti-TNF alpha léčbou do 12. týdne před operací se závěrem, že předoperační podávání anti-TNF alpha není asociováno s větším počtem pooperačních infekčních komplikací [24].
Obdobně práce kolektivu autorů z Houstonu, USA, z roku 2016 ukázala, že při léčbě anti-TNF alpha léčivem nedochází k vyššímu riziku rozvoje pooperačních komplikací [25].
Další prací, která hodnotila vztah anti-TNF alpha léčby a možného rozvoje pooperačních komplikací, je práce Zimmermana a kol. z roku 2016. Do studie bylo zařazeno 123 dětských pacientů (24 léčeno biologikem) se závěrem, že není signifikantní rozdíl v počtu pooperačních komplikací v těchto dvou skupinách (21 % vs. 11 %; p=0,2) [26].
Nejnovější doporučení na toto téma jsou guidelines od Evropské společnosti pro IBD (ECCO) z roku 2020, kde je uvedeno, že v perioperačním období nemusí být BL vysazena, protože není asociována s větším počtem pooperačních komplikací [27]. Jedná se však o doporučení pro dospělou populaci.
Z výše uvedeného vyplývá, že u léčiv ze skupiny anti- TNFa preparátů (IFX, ADA) nepanuje shoda ohledně jejich podávání v perioperačním období a u dětských pacientů nejsou zatím dostatečná data o vlivu těchto preparátů na rozvoj pooperačních komplikací. Využívání biologik v léčbě CN komplikuje jejich variabilní aktivita u jednotlivých pacientů, neboť současné hodnocení účinnosti biologik se odvíjí od jejich klinického efektu, endoskopické a histologické aktivity onemocnění, měření sérových hladin biologik a také sérových protilátek proti podávanému biologiku. Dalším možným krokem při objasňování efektu biologik a jejich efektu na možné pooperační komplikace je přímé měření koncentrace biologika v postižené tkáni (střevní stěně) a získání informací o farmakokinetice biologika v tkáni s různým stupněm zánětu a ve tkáni přímo v oblasti anastomózy s cílem optimalizace předoperační biologické léčby a predikce rizika chirurgických komplikací [GAUK projekt, 28].
ZÁVĚR
Podle současných poznatků není biologická léčba v předoperačním období asociována s rozvojem pooperačních komplikací u dětských pacientů. Chirurgická léčba IBD v dětském věku zůstává základní součástí komplexní péče o tyto pacienty. IBD pacienti vyžadující chirurgický výkon by se měli soustředit v centrech se zkušeností s IBD chirurgií a návazností na dětskou gastroenterologii. Laparoskopický přístup je preferovanou metodou i v dětském věku.
Práce vznikla s podporou projektu GA UK 512120.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Vojtěch Dotlačil
Klinika dětské chirurgie
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: vojtech.dotlacil@fnmotol.cz
ORCID: 0000-0002-7291-7323
Zdroje
1. Sýkora J, Pomahačová R, Kreslová M, et al. Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2018 Jul 7;24(25):2741−2763. doi: 10.3748/wjg. v24.i25.2741.
2. Gasparetto M, Guariso G. Highlights in IBD epidemiology and its natural history in the paediatric age. Gastroenterol Res Pract. 2013;829040. doi: 10.1155/2013/829040.
3. de Bie C, Paerregaard A, Kolacek S, et al. Disease phenotype at diagnosis in pediatric Crohn´s disease: 5-year analyses of the EUROKIDS Registry. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(02):378–385. doi: 10.1002/ ibd.23008.
4. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2011;60(05):571–607. doi: 10.1136/ gut.2010.224154.
5. Hyams JS, Griffiths A, Markowitz J, et al. Safety and efficacy of adalimumab for moderate to severe Crohn‘s disease in children. Gastroenterology 2012;143(2): 365−374. doi: 10.1053/j.gastro. 2012.04.046.
6. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. ACCENT I Study Group. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. Lancet 2002;359(9317):1541–1549. doi: 10.1016/ S0140-6736(02)08512-4.
7. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn’s disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology 2006;130(02):323–333. doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.030.
8. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease: the CHARM trial. Gastroenterology 2007;132(01):52–65. doi: 10.1053/j.gastro.2006.11.041.
9. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohn’s disease. Gastroenterology 2004;126(02):402–413. doi: 10.1053/j. gastro.2003.11.014.
10. Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, et al. Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(12):829–838. doi: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190- 00159.
11. Vernier-Massouille G, Balde M, Salleron J, et al. Natural history of pediatric Crohn’s disease: a population-based cohort study. Gastroenterology 2008;135(04):1106–1113. doi: 10.1053/j. gastro.2008.06.079.
12. Amil-Dias J, Kolacek S, Turner D, et al. IBD Working Group of ESPGHAN (IBD Porto Group). Surgical management of Crohn disease in children: Guidelines from the paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 May;64(5):818−835. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001562.
13. Pini-Prato A, Faticato MG, Barabino A, et al. Minimally invasive surgery for paediatric inflammatory bowel disease: Personal experience and literature review. World J Gastroenterol. 2015 Oct 28;21(40):11312−11320. doi: 10.3748/ wjg.v21.i40.11312. PMID: 26525138; PMCID: PMC4616207.
14. Neville JJ, Macdonald A, Fell J, et al. Therapeutic strategies for stricturing Crohn‘s disease in childhood: a systematic review. Pediatr Surg Int. 2021 May;37(5):569−577. doi: 10.1007/s00383- 020-04848-0.
15. Stewart D. Surgical care of the pediatric Crohn‘s disease patient. Semin Pediatr Surg. 2017 Dec;26(6):373−378. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2017.10.007.
16. Quiroz HJ, Perez EA, El Tawil RA, et al. Open versus laparoscopic right hemicolectomies in pediatric patients with Crohn‘s disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020 Jul;30(7):820−825. doi: 10.1089/lap.2019.0814.
17. Carvello M, de Groof EJ, de Buck van Overstraeten A, et al. Single port laparoscopic ileocaecal resection for Crohn‘s disease: a multicentre comparison with multi-port laparoscopy. Colorectal Dis. 2018 Jan;20(1):53−58. doi: 10.1111/codi.13777.
18. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann Surg. 2013 Apr;257(4):679−685. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827d99a2.
19. Forsdick VK, Tan Tanny SP, King SK. Medical and surgical management of pediatric perianal Crohn‘s disease: A systematic review. J Pediatr Surg. 2019 Dec;54(12):2554−2558. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2019.08.036.
20. Spencer EA, Jarchin L, Rolfes P, et al. Outcomes of primary ileocolic resection for pediatric Crohn‘s disease in the biologic era. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021,73(6):710−716. doi: 10.1097/ MPG.0000000000003241. Epub ahead of print. PMID: 34292216.
21. Blackburn SC, Wiskin AE, Barnes C, et al. Surgery for children with Crohn‘s disease: indications, complications and outcome. Arch Dis Child. 2014 May;99(5):420−426. doi: 10.1136/archdischild- 2013-305214.
22. Hansen LF, Jakobsen C, Paerregaard A, et al. Surgery and postoperative recurrence in children with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Mar;60(3):347−351. doi: 10.1097/ MPG.0000000000000616.
23. Dotlacil V, Bronsky J, Hradsky O, et al. The impact of anti-tumor necrosis factor alpha therapy on postoperative complications in pediatric Crohn‘s disease. Eur J Pediatr Surg. 2020 Feb;30(1):27−32. doi: 10.1055/s-0039-1697909.
24. Lightner AL, McKenna NP, Alsughayer A, et al. Anti-TNF biologic therapy does not increase postoperative morbidity in pediatric Crohn’s patients. J Pediatr Surg. 2019;54(10):2162−2165. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2019.01.006.
25. Abbas PI, Peterson ML, Fallon SC, et al. Evaluating the impact of infliximab use on surgical outcomes in pediatric Crohn’s disease. J Pediatr Surg. 2016 May;51(5):786−789. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.02.023.
26. Zimmerman LA, Saites CG, Bairdain S, et al. Postoperative complications in children with Crohn disease treated with infliximab. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(03):352–356. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001151.
27. Adamina M, Bonovas S, Raine T, et al. ECCO Guidelines on therapeutics in Crohn‘s disease: Surgical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155−168. doi: 10.1093/ ecco-jcc/jjz187.
28. Pecere S, Petito V, Amatoet A, et al. Infliximab and tumor necrosis factor alpha measurement on intestinal mucosa: A new tool for the clinic? EMJ Gastroenterol. 2016;5[1]:107−115
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/35c0ca8b4da3b8655cf163b7825e2774.jpg)
2022 Číslo 2
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
- Stillova choroba: vzácné a závažné systémové onemocnění
- Proces hojení ran krok za krokem a co ho může zkomplikovat
Nejčtenější v tomto čísle
- Konzervativní versus operační léčba dislokovaných zlomenin střední části klíční kosti u adolescentů
- Retrospektivní analýza výskytu nekrotizující pneumonie u dětí v letech 2015−2019
- Iniciální zkušenosti se single incision laparoskopickou apendektomií
- Robotická pyeloplastika u dětí – pilotní studie