Úrazy a jejich komplikace − úrazová chirurgie dnes

ÚVOD

I když poslední rok se statistikami výrazně zamíchala pandemie covid-19, platí, že úrazy jsou jednou z hlavních příčin smrti na celém světě. Podle údajů Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) a podle statistik ÚZIS jsou těžké úrazy v ČR, přes veškerá preventivní opatření, hlavní příčinou úmrtí mladých lidí v produktivním věku do 45 let. Jak vyplývá z údajů Eurostatu, ČR v úrazových statistikách zaujímá i jedno z předních míst v Evropě.

Dlouho jsem přemýšlel nad editorialem doc. Františka Vyhnánka v Rozhledech číslo 4 z roku 2012 „Budoucnost úrazové chirurgie u nás“. Jak ta jeho „budoucnost“ dnes vlastně vypadá [1]? Nedávno zesnulý doc. František Vyhnánek, CSc. patřil ke generaci našich předchůdců, kteří se v čele s doc. Leopoldem Plevou, CSc. zasloužili o vznik sítě traumacenter (TC) v roce 2001. Nejnovější výzva k výběrovým řízením na TC (věstník MZ č. 1/2021) a její schvalování na MZ ČR s připomínkami odborných společností ukázaly, že koncepce péče o závažné úrazy a řízení traumacenter u nás stále podléhá vývoji a tlakům ze všech stran.

Traumacentra

Vznik traumacenter (TC) ve světě i u nás byl odpovědí na požadavek zlepšení péče a prognózy poraněných. Nový systém s využitím válečných zkušeností koncem 60. let v USA dal vzniknout TC a specializovanému oboru úrazové a urgentní chirurgie, která řeší i neúrazové akutní stavy [2]. Systémy péče o úrazy v Evropě se stát od státu liší. Úrazová chirurgie se také vyvíjí směrem ke specializované péči o zraněné. Jak definuje prof. Rommens, vzhledem k převládajícím tupým poraněním je klíčovou kompetencí evropského traumatologa ve většině zemí koordinace včasného zvládání těžce zraněných a léčba muskuloskeletálního traumatu, který představuje nejčastější patologické stavy [3].

Funkční systém péče o úrazy musí zahrnovat přednemocniční, nemocniční i následnou péči pro definovanou spádovou oblast [4]. Po vzniku TC a následně i legislativním zakomponování kritérií triáže v přednemocniční péči (věstník MZ č. 6/2008) došlo k výraznému zlepšení prognózy závažně zraněných. Na toto téma bylo publikováno hodně zahraničních prací. U nás se tím zabýval prim. Tomáš Dědek z Hradce Králové. Ve spádové oblasti královéhradeckého TC po centralizaci při uplatňování zásad triáže úmrtnost polytraumatizovaných klesla z 39 % na 10 % [5]! Počet primárních transportů do TC Ústí n. L. osciluje ročně kolem 600 a velká část triáže, či spíše „overtriáže“, je na podkladě mechanismu úrazu. Pozitivní je, že sekundárních transportů je dnes pouhých 5 %. Je to výrazný kontrast ve srovnání s roky 2003−2006, kdy to bylo ještě 53 %, čímž docházelo k prodlevám v urgentním ošetření úrazů.

Samozřejmě péče o úrazy nejsou jen TC I. typu, to je až vrchol pyramidy. Základ tohoto třístupňového modelu tvoří péče o běžné úrazy v místních a okresních nemocnicích. Dalším stupněm, který se u nás zatím nepodařilo prosadit, by mohla být TC II. typu, která by byla schopna ošetřovat už závažné úrazy jen s nějakými výjimkami, např. monotraumata nebo mimo kraniotraumat, nebo by fungovala vedle TC I. typu s větší spádovou oblastí než 1 milion obyvatel. Systém už je v podstatě připraven, jen mu chybí legislativní rámec. Dnešní systém na jednu stranu výrazně zlepšil péči o závažně poraněné a úroveň našich TC je vysoká, srovnatelná s Evropou. Na druhou stranu ubylo závažných úrazů transportovaných do okresních nemocnic, čímž se tam může snižovat erudice úrazových chirurgů a rozsah péče o úrazové pacienty. Základní péčí o úrazové pacienty v okresních nemocnicích zajišťují v převážné většině nemocnic 24/7 chirurgická či traumatologická oddělení. Ortopedická oddělení, která nejsou v každém okrese, zajišťují dle dohody s chirurgií většinou zlomeniny proximálního femuru s potřebou endoprotetické náhrady.

Vzdělávání

Největší diskuze v současnosti probíhají o kompetencích a systému vzdělávání lékařů zainteresovaných na léčbě úrazů. Péči o poraněné má ve své náplni chirurgie jako základní obor, dále základní obor ortopedie a traumatologie pohybového aparátu a obor úrazové chirurgie (dříve traumatologie), který byl donedávna základním oborem. Tato specializace je vyžadována u vedoucího TC i traumatýmu. Traumatologie (úrazová chirurgie) jako základní obor byla definována zákonem č. 95/2004 Sb. Předtím byla nástavbovým oborem na chirurgii. Přestože koncept TC je jednoznačně úspěšný, paradoxně po letech fungování je obor úrazové chirurgie po nové úpravě zákona č. 284/2018 Sb. zpětně zařazen mezi nástavbové obory. Jedním z důvodů novelizace systému vzdělávání lékařů byl neúměrný počet základních oborů, ale v tomto se novela zákona zcela minula účinkem. Nyní tedy je tento zásadní a velmi široký obor, který se specializuje na záchranu životů a minimalizaci následků úrazů a invalidity včetně hromadných neštěstí a katastrof, zúžen na nástavbový obor, který má mít délku vzdělávání 1 rok!

Pro mladé lékaře je traumatologie velmi přitažlivý obor. Stále se tam něco děje, je velmi akční, napínavý a je v něm široké pole různých výkonů. Pro zájemce o traumatologii v okresních nemocnicích se toho moc nemění, i nadále se budou připravovat k atestacím v oboru na svém chirurgickém oddělení, budou operovat úrazy, zlomeniny, ale budou se podílet i na operativě náhlých příhod břišních, na cévních operacích atd. Zájemci o práci na špičkových TC možná s překvapením zjistí, že musejí strávit prvních 5 let převážně na všeobecné chirurgii, kde budou chodit na sál k operacím žlučníků nebo kýl a úrazy a zlomeniny uvidí maximálně při službě na mateřském pracovišti. Letos ještě dobíhají poslední atestace podle starého systému traumatologie jako základního oboru. Pak se ukáže dosah nové změny, protože noví traumatologové budou chybět. Budou muset nejprve atestovat z chirurgie, pak budou mít rok a půl na doplnění nástavby. Pokud srovnáme rozsah práce na traumatologických pracovištích a náplň vzdělávacího programu oboru chirurgie a ortopedie a traumatologie pohybového aparátu, nelze se divit, že část adeptů traumatologie volí atestaci z ortopedie. Ortopedie je však svým původem elektivní obor a traumata pohybového ústrojí tvoří jen její menší část.

Původní koncepce traumatologie jako základního oboru byla blíže americkému pojetí urgentní chirurgie a i v Ústí n. L. vznikla samostatná traumatologie v roce 1952 tak, že prof. Jiří Rödling z velkého chirurgického oddělení vyčlenil část, kterou pojmenoval „Oddělení úrazové a neodkladné chirurgie“ po vzoru Úrazové nemocnice v Brně. Podobný model byl i v historicky a kulturně blízkém Rakousku. Tam však před několika roky došlo ke zrušení samostatného oboru úrazové chirurgie a dotčení lékaři si měli možnost za zjednodušených podmínek v přechodném období doplnit vzdělání pro základní obor ortopedie a traumatologie. U nás však zákon na nic takového nemyslí. V Německu došlo v roce 2008 ke sloučení traumatologické a ortopedické společnosti v jednu a taktéž postgraduální vzdělávání bylo změněno. Společný ortopedický kmen již neobsahuje cévní či obecnou chirurgii. Pro TC I. typu je tam možná nástavba speciální traumatologie na základní obor ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí nebo na chirurgii [2,6].

Jak vidět, koncepce péče o úrazy a polytraumata a náplně jednotlivých oborů se v posledních desetiletích mění bouřlivě nejenom u nás. Mně osobně je velmi sympatický názor vyslovený prof. Dudou a kol. v Rozhledech č. 12/2020 [7]: „Vedle odborností, které se již řadu let vyvíjejí odděleně od chirurgie (neurochirurgie, ortopedie, urologie), jsou v současnosti (zák. č. 67/2017 Sb.) základními specializacemi cévní chirurgie, dětská chirurgie, kardiochirurgie, maxilofaciální chirurgie a plastická chirurgie. Nástavbovými obory (vyhl. č. 152/2018 Sb.), kde je předpokladem předchozí kvalifikace ve všeobecné chirurgii, jsou hrudní chirurgie, onkochirurgie, koloproktologie, popáleninová medicína a úrazová chirurgie, která se s novou úpravou ze základního oboru stala oborem nástavbovým. Je otázkou, zda v budoucnu nebude aktuální změna, o které se uvažuje v USA. Vedle pětileté erudice všeobecného chirurga by se u lékařů, kteří se rozhodli pro specializaci, zkrátil výcvik ve všeobecné chirurgii z 5 roků na 2 až 3 roky s následujícím výcvikem ve zvolené specializaci 2–3 roky, například v onkochirurgii či hrudní chirurgii nebo traumatologii. Přitom by bylo vhodné, aby byla možnost přiznat takovému školenci i kvalifikaci ze všeobecné chirurgie za určitých podmínek, např. po určité délce praxe, což by mu umožnilo v případě potřeby pozdější přechod do všeobecné ambulantní složky či okresního všeobecně zaměřeného chirurgického pracoviště.“

ZÁVĚR

Máme tu obrovskou množinu úrazových pacientů a péči o ně musí pokrýt několik vzájemně kooperujících oborů. Spolupráce musí začínat už ve specializační přípravě, kde se společně školí traumatologové a intenzivisté v systému ATLS a v zásadách triáže. Další obrovský průnik společných zájmů a kompetencí úrazové chirurgie zase s ortopedií je v přijetí filozofie AO včetně zásad damage control. No a v neposlední řadě péče o polytraumatizované pacienty vyžaduje i výraznou spolupráci s obecnou nebo cévní chirurgií, urologií a dalšími obory při ošetření dutinových poranění. I když jiné chirurgické obory převezmou fibroskopisté nebo radiologové, úrazy budou stále vyžadovat přímý chirurgický zákrok v jakoukoliv denní i noční dobu a celou tu péči musí koordinovat jeden specialista. Tomu dnes nejlépe odpovídá zkušený úrazový chirurg s dostatečně širokou obecnou průpravou. Obor úrazové chirurgie dnes potřebuje jasný směr dopředu, a ne jízdu na kruhovém objezdu. Toho se však nedosáhne bez úzké spolupráce a dohody odborných společností úrazové chirurgie s ortopedickou a chirurgickou společností.

MUDr. Karel Edelmann, Ph.D.

přednosta Kliniky úrazové chirurgie UJEP,

Krajská zdravotní, a. s.

e-mail: karel.edelmann@kzcr.eu