Management ran v „době kovidové“

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dostalo se mi pocty napsat pár slov na úvod nového čísla časopisu Rozhledy v chirurgii, které je věnováno managementu ran a infekcí v místě chirurgického výkonu. Ač si to člověk na první pohled neuvědomuje, každá doba má svá klišé. Když jsem před 20 lety začínal na provinčním chirurgickém oddělení svou profesní kariéru, přicházel jsem do kontaktu s řadou chirurgických onemocnění a stavů včetně nehojících se ran. Právě ty si vysloužily nelichotivé hodnocení mých starších kolegů: „Jo, defekty, ty se stejně nikdy nezahojí…“ V průběhu let jsem byl svědkem úžasného pokroku v lékařských technologiích, operačních postupech. Do klinické praxe byla uvedena řada produktů, materiálů a krytí k léčbě ran, zrychlila se a zdokonalila diagnostika a velkou část pacientů léčených pro ranné komplikace bylo možné propustit z nemocničních lůžek do ambulantního sektoru. Postupem času převážil názor, že i komplikované a nehojící se rány je možné zdárně uzavřít. Kauzální přístup v léčbě nehojících se ran a prevence vzniku komplikací hojení tkání jsou základními předpoklady pro dosažení hladkého uzávěru rány či kožního defektu i u pacientů, jejichž zdravotní stav je poznamenán přítomností dalších komorbidit. Polymorbidních pacientů je v současnosti v nemocnicích většina. Do péče o pacienty s ránami je zapojena široká škála odborností i profesí a léčba ran je tak právem považována za příklad funkční meziprofesní a mezioborové spolupráce. 

Sebelepší lékařské konzilium, které se sejde nad hlavou pacienta, může narazit v případě, že jeho snažení nebude pacientem správně interpretováno, pochopeno či přijato, a pokud budou závěry konzilia nemocným vnímány jako nereálné, nepotřebné nebo cizí a pacient se jimi nebude řídit. Tato myšlenka učinit pacienta naším partnerem v léčbě jeho vlastního onemocnění se stává stále silnější a princip tzv. person centered care, tedy péče, která respektuje a vychází z potřeb samotného pacienta i jeho osobnosti, nachází uplatnění prakticky ve všech oborech moderní medicíny. V těchto souvislostech se domnívám, že by bylo kontraproduktivní vytvářet ostré hranice oborů a kompetencí či spekulovat nad tím, zda léčbu rány zvládne nejlépe chirurg, dermatolog, diabetolog, nebo dokonce sestra domácí péče. Předpokladem úspěchu je, pokud všichni zúčastnění budou táhnout správným směrem za stejný provaz. To, kdo by měl být v léčbě pacienta s ránou řídícím článkem, procházelo a stále ještě prochází složitým vývojem. Vzhledem ke skutečnosti, že řada postupů v managementu rány tvoří nedílnou součást chirurgie (debridement, revaskularizace, chirurgický uzávěr rány, terapie rány kontrolovaným podtlakem, lalokové plastiky a autologní transplantáty), se domnívám, že chirurgové, respektive lékaři obecně, by se této „vůdčí role“ rozhodně neměli vzdávat. Zcela záměrně tímto oponuji například zastáncům úplné samostatnosti nelékařského zdravotnického personálu pečujícího o pacienty s ránou, jak lze sledovat například ve Velké Británii.

Pandemie covid-19 zasáhla chirurgické obory i wound management podobně jako ostatní oblasti medicíny. Z důvodu uvolnění kapacit lůžkové péče pro pacienty s koronavirem došlo již před rokem k razantnímu omezení plánované operativy. Zároveň jsme zaznamenali redukci počtu ambulantních ošetření pacientů s nehojícími se ránami, částečně v důsledku vládou doporučeného omezení poskytování péče pro nekovidové pacienty, částečně z rozhodnutí samotných nemocných, kteří z obavy před nákazou rušili plánovaná vyšetření a kontroly. První zprávy o tom, jaký vliv může mít nařízený lockdown na morbiditu populace diabetiků se syndromem diabetické nohy, byly publikovány již v průběhu roku 2020. Podle zjištění italských autorů (Caruso, et al, 2020) došlo v meziročním srovnání vztaženém na období lockdownu ve skupině diabetiků k signifikantnímu navýšení počtu neodkladných hospitalizací (76 % vs. 26 %, p<0,001), zvýšení prevalence gangrén chodidla (64 % vs. 29 %, p=0,009) i nárůstu podílu vysokých amputací (60 % vs. 18 %, p=0,001). Podobný trend byl popsán v observační studii v Nizozemí (Schuivens, et al, 2020) zaměřené na populaci pacientů s akutní a chronickou kritickou končetinovou ischemií, kteří se podrobili urgentní chirurgické revaskularizaci. V době lockdownu u nich došlo k nárůstu podílu vysokých končetinových amputací na 42 % (vs. 18 % v roce 2019). Autoři těchto srovnávacích studií se shodují na tom, že popsaný stav je možné vysvětlit opožděnou diagnostikou ischemických či infekčních lézí na končetinách v důsledku horší dostupnosti zdravotnických služeb v období lockdownu, respektive jako důsledek pozdě provedené revaskularizace. Negativní efekt infekce SARS-COV-2 u pacientů v perioperačním období byl prokázán i v případě infekcí v místě chirurgického výkonu. Díky poklesu absolutního počtu odložitelných výkonů v období lockdownu jsme mohli v našich nemocnicích zaznamenat paradoxně pokles počtu pacientů s infekcí v místě chirurgického výkonu. Multicentrická mezinárodní observační studie (COVIDSurg Collaborative, 2020) sledující populaci 1128 pacientů s infekcí SARS-CoV-2 v perioperačním období prokázala zvýšenou mortalitu (23,8 %) i výskyt pooperačních plicních komplikací (celkem 51,2 % s mortalitou 38 %). Metaanalýza dat mezinárodních registrů onkochirurgických výkonů (Glasbey, et al, 2020) zahrnující 9171 pacientů pak prokázala, že výskyt infekce SARS-CoV-2 v perioperačním období je spojen se signifikantním zvýšením výskytu infekcí v místě chirurgického výkonu (14,1 % vs. 4,2 %, p<0,001). Vysvětlení tohoto zjištění není jednoduché a zřejmě v sobě kombinuje možnou přímou souvislost poruchy hojení s infekcí covid-19, nestandardní po­operační management rány a změny v režimu pooperační péče dané covid-19 pozitivitou.

Zvýšenou mortalitu pacientů s nehojící se ránou v období pandemie covid-19 je možné zdůvodnit medicínsky a statisticky. I bez rozsáhlých populačních šetření vidíme, že dopady epidemie jsou na tuto kohortu závažné. A nemusíme být ani odborníky na demografii a zdravotnickou statistiku, abychom si uvědomili, že se tato situace týká každého z nás. Vždyť kdo z nás ještě neslyšel to smutné kovidové klišé: „Pane doktore, tak pan Slepička s diabetickou nohou se už k nám na kontrolu nedostaví. Volala jeho manželka, zemřel na covid.“

Přeji nám všem, abychom již brzy spatřili světlo na konci tunelu a aby nám v této zvláštní době ukázalo správný směr.

MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Salvatella, s. r. o.

e-mail: jan.stryja@atlas.cz