Roboticky asistovaná léčba rektálního karcinomu – výsledky nerandomizované studie

Robotic-assisted surgery for rectal cancer − results of a non-randomized study

Introduction: The Czech Republic belongs to countries in which colorectal cancer significantly contributes to the overall oncological burden. Radical removal of tumor-affected tissues plays a key role in the multimodal therapy of rectal cancer. In the first decade of the third millennium the mini-invasive approach in rectal cancer surgery gradually expanded to include robotic-assisted surgeries. The aim of this paper is to present the results of a non-randomized study with prospectively collected data from robotically assisted rectal cancer surgeries.

Methods: 204 patients with rectal cancer (<15 cm from the anal verge) who underwent robotic-assisted surgery at our department between 01 Jan 2016 and 31 Dec 2020 were included in the study. All demographic, clinical and oncological data were prospectively obtained and analyzed − gender, age, body mass index (BMI), ASA (American Society of Anesthesiologist) classification, stage of cancer according to TNM classification (UICC), tumor location, neoadjuvant chemoradiotherapy, operative time, blood loss, anastomotic leaks, surgical complications, 30-day mortality, local and metastatic recurrence and the length of follow-up. The data were analyzed using methods of descriptive statistics.

Results: 204 patients with rectal cancer (RC) of whom 138 were men and 66 were women underwent robotic surgery at our department during the five years period. In 97 (47.5%) cases the disease was diagnosed in an advanced stage (stages III and IV of the TNM classification). Eighteen patients had synchronous liver metastases and 2 patients had pulmonary metastases at the time of the diagnosis. Liver first approach was indicated in 8 (44.4%) patients; two patients underwent radical resection of liver lesions with the primary neoplasm in one surgery. Total mesorectal excision was performed in 136 patients with extraperitoneal disease; partial mesorectal excision was performed in 68 cases. Eighteen complications were documented in the entire group. Clinically relevant anastomotic leak with the need of therapy occurred in 5 (3.6%) cases. Surgical therapy was needed in more than half of the cases (61.1%). One patient died due to decompensation of chronic toxonutritive liver disease. Local recurrence was documented in 6 patients, half of them underwent radical resection. Recurrence of secondary liver disease or metachronous liver lesions occurred in 17 patients, most (76.5%) underwent liver resection with curative intent. The median follow-up period was 20 months.

Conclusion: Surgical therapy is the only potentially curative therapy for rectal cancer (RC). Robotic-assisted surgery has become a routine therapeutic modality for RC worldwide during the first two decades of the third millennium. Da Vinci assisted surgeries dominate at the authors’ center in the surgical treatment of RC. Compared to open and laparoscopic resections of RC, robotic-assisted operations achieve the same clinical and oncological results with a lower frequency of complications.

Keywords:

rectal carcinoma – robotic rectal surgery – clinical and oncological outcomes – follow-up

Autoři: D. Langer ¹; M. Vočka ²; J. Kalvach ¹; J. Pažin ¹; M. Ryska ¹; Radek Pohnán ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská nemocnice Praha – Vojenská fakultní, nemocnice ¹; Onkologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 5, s. 227-231.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2021.100.5.229–233

Souhrn

Úvod: Česká republika patří mezi státy, ve kterých kolorektální karcinom významně přispívá k celkové onkologické zátěži. Klíčové postavení v multimodální terapii rektálního karcinomu (KR) zaujímá radikální odstranění nádorem postižených tkání, které v současnosti nelze ekvivalentně nahradit. V první dekádě třetího tisíciletí byla miniinvazivní chirurgická léčba postupně rozšiřována o roboticky asistované výkony pro zhoubná onemocnění konečníku. Cílem sdělení je prezentace výsledků nerandomizované studie, ve které jsme analyzovali prospektivně získaná data při roboticky asistovaných operacích rekta pro malignitu.

Metody: Soubor nerandomizované observační studie je tvořen 204 nemocnými s KR (<15 cm od análního otvoru), kteří na našem pracovišti v období 1. 1. 2016 – 31. 12. 2020 podstoupili roboticky asistovanou léčbu. Všechny demografické, klinické a onkologické údaje byly prospektivně získávány a analyzovány – pohlaví, věk, body mass index (BMI), ASA (American Society of Anesthesiologist), stadium nádorového onemocnění dle TNM klasifikace (UICC), lokalizace nádoru, neoadjuvantní chemoradioterapie, operační čas, krevní ztráta, porucha hojení anastomózy, chirurgické komplikace a letalita během 30 dnů, výskyt lokální recidivy a metastatických ložisek, délka dispenzarizace. Získaná data jsme zpracovali deskriptivními statistickými metodami.

Výsledky: Během pětiletého období podstoupilo na našem pracovišti robotickou operaci 204 nemocných s KR, 138 mužů a 66 žen. V 97 (47,5 %) případech bylo onemocnění diagnostikováno v pokročilém stadiu (III. a IV. stadium TNM klasifikace). Synchronní jaterní metastázy byly přítomny u 18 pacientů a ve dvou případech byly s KR diagnostikovány sekundarity plicní. K primární operační léčbě jaterních sekundarit bylo přistoupeno u 8 (44,4 %) nemocných a ve dvou případech byla jaterní ložiska radikálně odstraněna současně s primárním novotvarem. U 136 nemocných byl extraperitoneálně uložený novotvar ošetřen ve smyslu totální mezorektální excize a v 68 případech byla provedena parciální mezorektální excize. V celém souboru bylo zaznamenáno 18 komplikací. V 5 (3,6 %) případech se vyskytla porucha hojení anastomózy, která se klinicky manifestovala a vynutila si léčebnou intervenci. V léčbě komplikací byl u více než poloviny (61,1 %) uplatněn operační přístup. Jeden nemocný zemřel v souvislosti s dekompenzací chronického toxonutritivního onemocnění jater. Lokální recidiva, která byla v rámci dispenzarizace zaznamenána u 6 nemocných, byla v polovině případů radikálně odstraněna. Recidiva sekundárního onemocnění jater nebo metachronní jaterní metastázy se vyskytly u 17 pacientů a 76,5 % z těchto nemocných podstoupilo kurativní jaterní resekci. Medián doby dispenzární péče činil 20 měsíců.

Závěr: Operační léčba představuje jedinou potenciálně kurativní modalitu v terapeutickém procesu KR. Během prvních dvou dekád třetího milénia se roboticky asistovaná léčba KR stala rutinní terapeutickou modalitou, která je frekventně využívána v celosvětovém měřítku. Na pracovišti autorů v chirurgické léčbě KR dominují da Vinci asistované operace. Ve srovnání s otevřenými a laparoskopickými resekcemi KR dosahují roboticky asistované operace stejných klinických a onkologických výsledků při nižší četnosti komplikací. Klíčová slova: karcinom rekta – robotická resekce rekta – klinické a onkologické výsledky

Klíčová slova:

karcinom rekta – robotická resekce rekta – klinické a onkologické výsledky – dispenzarizace

ÚVOD

Česká republika patří mezi státy, ve kterých kolorektální karcinom významně přispívá k celkové onkologické zátěži. Každoročně je diagnostikováno přibližně 8 tisíc nádorů tlustého střeva a konečníku [1]. V oblasti konečníku je novotvar diagnostikován u více než čtvrtiny nemocných [2]. V léčbě karcinomu rekta participuje několik odborností. Klíčové postavení v multimodální terapii rektálního karcinomu zaujímá radikální odstranění nádorem postižených tkání, které v současnosti nelze ekvivalentně nahradit. V první dekádě třetího tisíciletí byla miniinvazivní chirurgická léčba postupně rozšiřována o roboticky asistované výkony pro zhoubná onemocnění konečníku.

Cílem sdělení je prezentace výsledků nerandomizované observační studie, ve které jsme analyzovali prospektivně získaná data při roboticky asistovaných operacích rekta pro malignitu.

METODY

Soubor nerandomizované observační studie je tvořen 204 nemocnými s rektálním karcinomem (<15 cm od análního otvoru), kteří na našem pracovišti v období 1. 1. 2016 – 31. 12. 2020 podstoupili roboticky asistovanou léčbu. U všech nemocných bylo pečlivě stanoveno stadium onemocnění (staging) v rámci TNM klasifikace. Nedílnou součástí diagnostického algoritmu byla vyšetření zobrazovacími metodami (celotělové vyšetření počítačovou tomografií a zobrazení pánve magnetickou rezonancí), jejichž výsledky byly zpracovány dle standardizovaného protokolu [3]. Léčebný postup u každého nemocného byl realizován na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu s ohledem na současné možnosti personalizované medicíny [4]. Do studie byli zařazeni nemocní bez předchozí resekce konečníku nebo levé části tračníku s dostatečnou kardiopulmonální kondicí umožňující toleranci kapnoperitonea nezbytného pro robotickou operaci. Vyžadována byla garance úhrady poskytnuté péče ze strany zdravotní pojišťovny. Pacienti s benigním onemocněním nebyli do projektu zařazeni. V souladu s doporučením ASCRS (American Society of Colorectal Surgeons) všichni nemocní podstoupili předoperační mechanickou střevní přípravu v kombinaci s perorálními antibiotiky [5]. Všichni pacienti podstoupili standardizovaný robotický operační výkon v souladu s metodikou Evropské akademie robotické kolorektální chirurgie (EARCS) [6]. Operační léčba byla prováděna operačním týmem, který disponoval zkušenostmi s robotickými resekcemi rekta. Při operacích byl využíván robotický systém da Vinci Si® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) způsobem jediného přistavení („single docking“).

U všech nemocných byla provedena medio-laterální disekce s vysokou nebo nízkou ligací dolní mezenterické tepny. Preferována byla nízká ligace. Při nepříznivých anatomických poměrech po nízké ligaci, které neumožňovaly bezpečné provedení anastomózy, byla provedena ligace vysoká. Mobilizace slezinného ohbí byla prováděna fakultativně. Po dokončení mezorektální excize byla provedena transekce rekta staplerem. Tračník byl vyjmut z minilaparotomie. Kontinuita trávicího traktu byla obnovena primární end-to-end staplerovou anastomózou. Ve všech případech byl proveden air leak test. U nemocných s karcinomem rekta (KR) uloženým v orální třetině byla provedena parciální mezorektální excize. Totální mezorektální excize byla nedílnou součástí operační léčby u extraperitoneálně lokalizovaných novotvarů. Po všech kontinentních výkonech s totální mezorektální excizí bylo primárně plánováno provedení protektivní ileostomie. V druhé polovině časového období byl resekční výkon s totální mezorektální excizí zakončen konstrukcí ileostomie na základě individuálního komplexního zhodnocení, resp. rozhodnutí operatéra. Před okluzí ileostomie byla u všech pacientů prováděna endoskopická kontrola kolorektální/ koloanální anastomózy s posouzením integrity, stavu a průsvitu anastomózy, resp. s vyloučením možných píštělí a stenóz. V případě podezření na komplikace bylo doplněno vyšetření počítačovou tomografií s aplikací vodné kontrastní látky do konečníku. Při abdominoperineálních resekcích byl preparát získáván z perineálního přístupu. Získané preparáty byly fotograficky dokumentovány a nativně histopatologicky zpracovány dle Quirkeho protokolu s hodnocením kvality mezorektální excize [7]. U lokálně pokročilých extraperitoneálně uložených novotvarů byla primárně poskytována neoadjuvantní CHRT ve standardním režimu (LCRT). Pakliže byl po 4 týdnech od ukončení neoadjuvantní CHRT vyšetřením magnetickou rezonancí prokázán pozitivní efekt CHRT, resp. radiosenzitivita, operační výkon následoval 8.–12. týden po ukončení CHRT. V opačném případě byla operace provedena 6. týden po neoadjuvanci. Neoadjuvantní krátký léčebný postup (SCRT) byl rezervován pro nemocné se synchronními jaterními sekundaritami nebo duplicitními malignitami a chirurgická léčba byla uskutečněna následně po ukončení SCRT. Operační podmínky po LCRT a SCRT byly srovnatelné. Po ukončení léčby byla u všech nemocných stanovena dispenzární péče.

Všechny demografické, klinické a onkologické údaje byly prospektivně získávány a analyzovány – pohlaví, věk, body mass index (BMI), ASA (American Society of Anesthesiologist), stadium nádorového onemocnění, lokalizace nádoru, neoadjuvantní chemoradioterapie, operační čas, krevní ztráta, porucha hojení anastomózy, chirurgické komplikace a letalita během 30 dnů, výskyt lokální recidivy a metastatických ložisek, délka dispenzarizace. Komplikace byly tříděny dle Clavien-Dindo klasifikace a ve sdělení jsou uvedeny komplikace závažnější (II. stupeň a vyšší Clavien-Dindo stupnice). Poruchu hojení anastomózy jsme definovali a klasifikovali podle International Study Group of Rectal Cancer [8]. Získaná data jsme zpracovali deskriptivními statistickými metodami.

VÝSLEDKY

Během pětiletého období 1. 1. 2016 – 31. 12. 2020 podstoupilo na našem pracovišti robotickou operaci 204 nemocných s KR, 138 mužů a 66 žen (Tab. 1). Průměrný věk souboru činil 63,8 roku (32–85 let) a BMI 27,4 kg/m2 (17,3–46 kg/m2). Téměř u dvou třetin (64,7 %) nemocných byl novotvar lokalizován extraperitoneálně, resp. více než polovina (53,4 %) nádorů se nacházela v aborální třetině konečníku. V 97 (47,5 %) případech bylo onemocnění diagnostikováno v pokročilém stadiu (III. a IV. stadium TNM klasifikace). Synchronní jaterní metastázy byly přítomny u 18 pacientů a ve dvou případech byly s KR diagnostikovány sekundarity plicní. K primární operační léčbě jaterních sekundarit bylo přistoupeno u 8 (44,4 %) nemocných a ve dvou případech byla jaterní ložiska radikálně odstraněna současně s primárním novotvarem (Tab. 2). Synchronní roboticky asistovaná léčba byla ve spolupráci s urology poskytnuta dvěma nemocným s KR a renální malignitou. 147 pacientů podstoupilo sfinkter zachovávající výkon. U 136 nemocných byl extraperitoneálně uložený novotvar ošetřen ve smyslu totální mezorektální excize (TME) a v 68 případech byla provedena parciální mezorektální excize (PME). U 7 pacientů si nízká lokalizace tumoru vyžádala intersfinkterickou resekci. Neoadjuvantní protinádorovou terapii (CHRT) podstoupilo 79 (38,7 %) nemocných. 12 (5,9 %) operací bylo nutno konvertovat a dokončit z laparotomického přístupu. V celém souboru bylo zaznamenáno 18 (8,8 %) komplikací II. a vyšší kategorie Clavien-Dindo stupnice. Ke komplikovanému hojení anastomózy (AL) došlo u 7 (5 %) nemocných. V 5 (3,6 %) případech se porucha hojení anastomózy klinicky manifestovala a vynutila si léčebnou intervenci (1x antibiotická léčba, 1x podtlaková terapie, 3x reoperace). V léčbě komplikací byla u více než poloviny (61 %) uplatněna operační terapie (xx ileózní stav, 3x léze tenkého střeva, 3x AL). Jeden nemocný zemřel v souvislosti s dekompenzací chronického toxonutritivního onemocnění jater. V 7 (8,9 %) případech nebyla při histopatologickém zpracování preparátu malignita přítomna, resp. byla potvrzena kompletní patologická odpověď. Průměrná délka pooperační hospitalizace byla 7,2 dne. Medián doby dispenzární péče činil 20 měsíců (průměr 23,2 měsíce). Lokální recidiva, která byla v rámci dispenzarizace zaznamenána u 6 (2,9 %) nemocných v průměrné době 9,8 měsíce od operační léčby, byla v polovině případů radikálně odstraněna. Recidiva sekundárního onemocnění jater nebo metachronní jaterní metastázy se vyskytly u 17 pacientů přibližně 8 měsíců od předchozí chirurgické léčby a více než tři čtvrtiny nemocných podstoupily kurativní resekci jater. 4 nemocní s jaterním postižením absolvovali protinádorovou léčbu. K dispenzárním kontrolám se nedostavilo 15 nemocných.

Charakteristika souboru<br>
Tab. 1: Patient group characteristics — Tab. 1. Charakteristika souboru
Tab. 1: Patient group characteristics

erioperační ukazatele, komplikace, délka hospitalizace<br>
Tab. 2: Perioperative outcomes, complications, hospital
stay — Tab. 2. erioperační ukazatele, komplikace, délka hospitalizace
Tab. 2: Perioperative outcomes, complications, hospital stay

Onkologické výsledky<br>
Tab. 3: Oncological results — Tab. 3. Onkologické výsledky
Tab. 3: Oncological results

DISKUZE

Prognózu nemocného s KR ovlivňuje hloubka nádorové invaze, počet tumorem postižených mízních uzlin, přítomnost vzdálených metastáz, resp. stadium choroby, léčba, její zahájení a kvalita [9]. Přesné stanovení pokročilosti zhoubného onemocnění je elementární podmínkou pro personalizovanou léčebnou strategii KR, která je stanovena na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu. Klíčové postavení v multimodální terapii KR zaujímá operační léčba. Ve většině chirurgických oborů jsou preferovány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikla do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. Roboticky asistovaná léčba, primárně využívaná pro benigní onemocnění, byla časně zařazena mezi léčebné modality malignit. Úvodní práce hodnotící bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních výkonů, výhody a nevýhody robotického systému [10] byly následně doplněny randomizovanými kontrolovanými studiemi srovnávajícími klinické a onkologické výsledky operační léčby nemocných s KR laparoskopickou a robotickou technikou [11,12,13]. Mezinárodní multicentrická prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie ROLARR srovnávající laparoskopickou a robotickou léčbu KR prokázala nižší počet konverzí a pozitivních cirkumferentních resekčních okrajů u robotické skupiny, i když výsledek nebyl statisticky významný. V ostatních parametrech byly výsledky srovnatelné v robotickém i laparoskopickém souboru. Významnou limitací této robustní práce byl nepoměr v operačních zkušenostech v neprospěch robotických chirurgů [14]. V písemnictví byly uveřejněny práce potvrzující lepší klinické i funkční ukazatele po robotických operacích ve srovnání s výkony laparoskopickými [13,15,16]. Recentní metaanalýza potvrdila (v nerandomizovaných studiích) potenciální benefit a příznivější výsledky funkčních parametrů po robotických operacích než u nemocných po výkonech laparoskopických [17]. Na některých pracovištích jsou robotické systémy využívány při transanálních resekcích rekta (TaTME) [18].

Roboticky asistovaná léčba na našem pracovišti v uvedeném 5letém období byla poskytnuta většině (více než dvěma třetinám) nemocných s KR. Pracoviště autorů se zařadilo mezi centra, která v léčbě KR rutinně využívají robotický systém da Vinci, který umožňuje provedení precizního operačního výkonu i u nízkolokalizovaných novotvarů v úzkém pánevním prostoru. V prezentovaném souboru nemocných dominovali muži s novotvarem lokalizovaným v aborální části konečníku, klinické i onkologické výsledky a výskyt komplikací včetně četnosti obávaného klinicky manifestního AL ve výši 3,6 % jsou srovnatelné se závěry publikovaných prací.

ZÁVĚR

Operační léčba představuje jedinou potenciálně kurativní modalitu v terapeutickém procesu KR. Během prvních dvou dekád třetího milénia se roboticky asistovaná léčba KR stala rutinní terapeutickou modalitou, která je frekventně využívána v celosvětovém měřítku. Na pracovišti autorů v chirurgické léčbě KR dominují da Vinci asistované operace, při kterých bylo dosaženo stejných klinických a onkologických výsledků jako u otevřených a laparoskopických resekcích při nižší četnosti komplikací. V prezentovaném souboru nemocných dominovali muži s novotvarem lokalizovaným v aborální části konečníku, klinické i onkologické výsledky a četnost komplikací jsou srovnatelné s výsledky literárně uveřejněných příspěvků.

Seznam zkratek:

AL − anastomotický leak

ASA − American Society of Anesthesiologists

ASCRS − American Society of Colorectal Surgeons

BMI − body mass index

CHRT − chemoradioterapie

EARCS − European Academy of Robotic Colorectal Surgery

KR − karcinom rekta

LCRT − long-course chemoradiotherapy

MRJM − metachronní jaterní metastázy nebo recidiva jaterního postižení

PME − parciální mezorektální excize

RC − rectal cancer

SCRT − short-course radiotherapy

TME − totální mezorektální excize

UICC − The Union for International Cancer Control

Podpořeno IP ZRO MO 1012

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz

Zdroje

1. Dušek L. Zhoubné nádory trávicího traktu: Výzva pro zdravý životní styl, screening a organizaci léčebné péče. European digestive cancer days 2017 (dodatečné informace k tiskové zprávě).

2. www.svod.cz

3. Sahni VA, Silveira PC, Sainani NI, et al. Impact of a structured report template on the quality of MRI reports for rectal cancer staging. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(3):584−588. doi: 10.2214/ AJR.14.14053.

4. Ryska M, Langer D. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie 2013;7(4):179–182.

5. Ryska M, Langer D, Kalvach J. Některé současné aspekty chirurgické léčby kolorektálního karcinomu. Onkol Rev. 2017;2:24−29.

6. Miskovic D, Ahmed J, BissetT-Amess et al. European consensus on the standardization of robotic total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis. 2019;21:270−276. doi: 101111/codi.14502.

7. Hoch J, Ferko A, Blaha M, et al. Parametrické sledování kvality totální mezorektální excize a chirurgické léčby karcinomu rekta – výsledky multicentrické studie. Rozhl Chir. 2016;95:262-271.

8. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery 2010;147:339−351. doi: 10.1016/j. surg.2009.10.012.

9. Dušek L. Czech cancer care in numbers 2008−2009. Praha, Grada Publishing 2009.

10. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic surgery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases. Surg Endosc. 2006;20:1713−1718. doi: 10.1007/s00464-005-0771-8.

11. Baek JH, Pastor C, Pigazzi A. Robotic and laparoscopic total mesorectal exciton for rectal cancer: a case-matched study. Surg Endosc. 2011;25:521−525. doi: 10.1007/ s00464-010-1204-x.

12. Prete FP, Pezzolla A, Prete F, et al. Robotic versus laparoscopic minimally invasive surgery for rectal cancer. A systematic rereview and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2018;267:1034−1046. doi: 10.1097/ SLA.0000000000002523.

13. Kim MJ, Park SCh, Park JW, et al. Robot- -assisted versus laparoscopic surgery for rectal cancer: A phase II open label prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2018;267:243−251. doi: 10.1097/ SLA0000000000002321.

14. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer. The ROLARR randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1569−1580. doi: 10.1001/ jama.2017.7219.

15. D‘Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc. 2013;27:1887−1895. doi:10.1007/s00464- 012-2731-4.

16. Crippa J, Grass F, Dozois E, et al. Robotic surgery for rectal cancer provides advantageous outcomes over laparoscopic approach: results from a large retrospective cohort. Ann Surg. 2020. Online ahead of print. doi: 10.1097/ SLA.0000000000003805.

17. Kowalewski KF, Seifert L, Ali S, et al. Functional outcomes after laparoscopic versus robotic-assisted rectal resection: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2021;35:81−95. https://doi. org/10.1007//s00464-019-07361-1.

18. Hu JM, Chu ChH, Jiang JK, et al. Robotic transanal total mesorectal excision assisted by laparoscopic transabdominal approach: A preliminary twenty-case series report. Asian Journal of Surgery 2020;43:330−338. https://doi. org/10.1016/j.asjsur.2019.06.010.