Přístroje a nástroje v chirurgii

K následující úvaze mě inspirovalo několik zkušeností z poslední doby. Při návštěvě autoopravny jsem byl svědkem rozhovoru technika s klientem. Technik klientovi zdůvodňoval vysokou cenu opravy mj. stářím vozu, ale též nutností obnovy diagnostických a opravárenských přístrojů s argumentem „žádný náš přístroj není starší než vaše auto“, u něhož jsem odhadoval stáří na 6 až 7 let. Další výrok mechanika byl též pravdivý: Ať uděláme cokoliv, původní kvality stejně nedosáhneme. Další zkušeností byl odborný článek v časopisu, který udával za zcela normální pokles svítivosti různých typů svítidel časem až o 30 %, s čímž se běžně počítá. Toto ale platí i pro operační světla! Série negativních zkušeností pokračovala pohledem na přehled čerpání grantu, kde jednu z vyšších položek představovala ta za BTK.

Uvědomil jsem si, a zde připomínám, že tato problematika běží, ne zcela, ale přesto alespoň částečně, mimo nás. Jako chirurgové jsme totiž zřejmě nejskromnějším medicínským oborem. Na většině českých pracovišť, která jsem navštívil, přiznávají (spolu s mým pracovištěm), že používají de facto historické chirurgické nástroje, ale někdy i přístroje (!!!).

Při pracovních aktivitách či návštěvách civilizovaných zahraničních pracovišť nás dnes již, bohužel, nepřekvapuje dostatek techniky a nástrojů; ne vždy si uvědomujeme, že jejich stáří nedosahuje ve většině případů 3 až 4 let. Vzpomínám si, jak jsme spolu s kolegou v devadesátých letech přiváželi na sály a JIP ze Švýcarska, kde jsem tehdy pracoval, „zastaralou a vyřazenou“ techniku, jejíž stáří bylo 4 až 5 let. U nás nákupem techniky či nástrojů vše končí a používání je až do úplného rozpadu. Z řady důvodů toto ovšem není nejen morální a etické, ale ani ekonomické. Z morálně etického hlediska přistupujeme k řešení problému pacienta s pomůckami, které během operace musíme upravovat, seřizovat, často i vyměňovat. Argument „s tím ale operoval už XX a stačilo mu to“ v dnešní době před námi samými, před mladšími kolegy a mediky neobstojí. Z pohledu neinformovaného pacienta je to jen naše neochota či neschopnost sehnat a prosadit modernější techniku. Vždyť jiné obory jako onkologie, hematologie, intenzivní medicína, kardiologie, diabetologie atd. pracují (pozn.: a budiž jim i nám to přáno) prakticky obratem s novými medikamenty a technickými pomůckami, které se ve světě objeví, a to nejen na vybraných pracovištích. Z ekonomického pohledu není věc zdaleka jednoznačná, ba právě naopak.

BTK podléhá veškerá zdravotnická technika (čili i jednotlivé!!! komponenty v rámci sestav, např. endoskopy…), a to v intervalech minimálně 1x za dva roky, neurčí-li výrobce jinak. Většinou však probíhá 1x za rok, či i za půl roku (např. generátory). Tyto kontroly nejsou zdaleka levné. Finanční částky se pohybují v závislosti na rozsahu kontroly a vzdálenosti firmy, která kontrolu provádí, v tisících až desetitisících. K tomu je nutné přičíst náklady na standardní opravy především starší techniky, které se občas blíží již pořizovací ceně a jsou dle daňových pravidel různě zajímavé či nezajímavé pro zřizovatele, ale každopádně drahé, ale někdo to zaplatí… Suma nákladů ukazuje jasně, že je to neekonomické, protože v případě nových sestav lze snadno vyjednat servis na 3 i více let zdarma a logicky v tom jsou i případné opravy. Do jisté míry to přiznávají i některé firmy, spolu s tím, že na kontrolách a opravách se jim daří lépe vydělávat než na prodeji a dobře se udržují na trhu bez rizika, že by o dané zařízení v rámci výběrového řízení přišly. Zásadním argumentem proti nekonečné šňůře BTK, kterážto je hlavním argumentem nadřízených a zřizovatele − cit.: „vždyť to má technickou způsobilost a zkoušku, tak co chcete“ − je právě výrok automechanika − pojede to, ale původní auto z toho rozhodně neuděláme!

U generik jsme nuceni akceptovat rozptyl účinnosti v desítkách procent, v případě zdravotnické techniky lze ale očekávat, a v některých technických specifikacích (např. operační světla) je to i uvedeno, pokles funkce ještě výraznější, ale BTK projdou. Našimi standardními stesky jsou posléze např. u operačních lamp („čím dál hůře to svítí“), u generátorů („buď to pálí jako čert, nebo nic“) či u optik („pořád je přes to vidět hůř a hůř“) okolnosti, které v zahraničí téměř neznají.

K obdobné situaci dochází u pomůcek na opakované použití. Již v době, kdy jsme připravovali knihu „Techniky a technologie v chirurgických oborech“, jsme se zabývali podrobněji specifikacemi, ale i zákulisím řady pomůcek. Konstatovali jsme, že pomůcky na opakované používání mají maximální životnost přibližně 100 až 150 resterilizací. Sami „točíme“ řadu z nich i na trojnásobných číslech a jen čekáme, kdy a za jakých okolností se rozpadnou, protože na nové prostě není. Tedy opět veřejné tajemství a útok na etiku nezajímající žádnou etickou ani akreditační komisi, které jsou jinak vždy puntičkářské a úporné, bazírující na detailech a nesmyslech.

Obhajoba našich minimalistických snah a požadavků je v kontextu uvedeného prakticky nemožná. Snad lze jako argument (vedle nevstřícnosti vedení a zřizovatelů z důvodu nedostatku financí, a tedy politiky „bližší košile než kabát“) uvést prachbídné ohodnocení chirurgických výkonů, kdy jsme se naučili jásat nad haléři, zatímco jiné obory se posunují v miliardách. Určitým argumentem je i obava z výběrových řízení, kde má hlavní slovo cena, kvalita má nepatrnou váhu a kde rozhoduje převaha laiků. Obavy z toho, aby nová technika nebyla ještě horší a výrobce hůře kontaktovatelný při reklamacích, jsou reálné a posouvají nás někam snad ještě za Orient.

Určitým řešením by bylo pro futuro nekompromisní stanovisko odborné společnosti nejen o vhodném, ale přímo nutném vybavení pracovišť pro tu kterou chirurgii se zahrnutím i morálně etických parametrů. Vzorem nám může být zdravá agresivita jiných odborných společností, které promptně prosazují do léčby s úhradou např. nové léky. Toto žádný DRG systém ani systémy jiné nevyřeší. Dále je velmi naléhavé sledovat dlouhodobě ekonomiku oddělení i z hlediska nákladů na BTK, opravy a úpravy přístrojů, jejich spolehlivost a poruchovost a nespoléhat se na techniky a technická oddělení. Tak lze získat tvrdá data, která jsou základem efektivního jednání na všech úrovních.

prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc.

přednosta I. chirurgické kliniky – hrudní, břišní a úrazové chirurgie

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

e-mail: zdenek.krska@vfn.c