Traumata tenkého a tlustého střeva

Souhrn

Úvod: Traumata břicha představují pro chirurga častou problematiku. V diferenciální diagnostice hrají nejvýznamnější roli poranění parenchymatózních orgánů. Naproti tomu poranění dutých orgánů trávicí trubice jsou u těchto pacientů méně častá. Jejich diagnostika je při izolovaném typu poranění obtížná a je nutné komplexní zhodnocení všech dostupných vyšetření. Může tak dojít k pozdnímu stanovení diagnózy, potažmo indikaci chirurgické revize dutiny břišní, což může mít negativní vliv na morbiditu a mortalitu těchto pacientů.

Metody: Proběhl retrospektivní sběr dat pomocí informačního systému WinMedicalc 2000. Do studie jsme zařadili pacienty Chirurgické kliniky Lékařské fakulty v Plzni hospitalizované v letech 2008−2017, operované pro poranění střeva. Hodnotili jsme zejména vyšetřovací postup, rozsah poranění a časové faktory.

Výsledky: Náš soubor tvořilo celkem 41 pacientů, 30 mužů a 11 žen. Průměrný věk nemocných byl 41 let, 4 pacienti byli dětští. 23 pacientů bylo polytraumatizovaných, 9 pacientů mělo sdružená poranění, u 9 pacientů se jednalo o izolované poranění střeva. Celkem 6 pacientů zemřelo. Kličky tenkého střeva byly poraněny u 17 pacientů, tlusté střevo u 14 a oba úseky trávicí trubice u 10 pacientů. Poranění střeva bylo diagnostikováno 17krát na podkladě CT vyšetření (celkem provedeno 31krát), u 23 pacientů bylo zjištěno až peroperačně. Průměrná doba hospitalizace byla 20,5 dne, přičemž vyšší byla u kombinace poranění tenkého a tlustého střeva (25,6 dne). U dvou pacientů byl zpočátku zvolen konzervativní postup, revize dutiny břišní byla indikována na základě progrese klinického nálezu.

Závěr: Zhodnotili jsme spektrum pacientů, jejich poranění, diagnostiky a léčby na našem pracovišti. Z výsledků plyne, že zobrazovací vyšetření jsou jako samostatná diagnostická metoda velmi nespolehlivá, nutné je komplexní zhodnocení všech dostupných informací a zejména fyzikální vyšetření se zaměřením na nález na břiše.

Klíčová slova:

trauma břicha – poranění střeva – poranění střev – polytrauma – diagnostika

Úvod

Traumata jsou častou příčinou smrti a dlouhodobé morbidity celosvětově [1]. Trauma břicha představuje při anatomické komplexnosti této krajiny široké spektrum pacientů se škálou příznaků daných kombinací poraněných struktur a tíží jednotlivých poranění. Většinu pacientů s poraněním břicha v rozvinutých zemích tvoří účastníci dopravních nehod [2]. U dětských pacientů je potom velmi častým mechanismem pád z kola s poraněním řídítky [3,4]. Diagnosticky náročnou jednotkou je zejména tupé trauma břicha (TTB). Nejčastějšími poraněními při TTB jsou poranění břišní stěny (decolement) či poranění parenchymatózníchorgánů (játra, slezina), jejich diagnostika je dnes poměrně velmi účinná ve smyslu vysoké specificity a senzitivity [5]. Pokud se jedná o poranění dutých orgánů trávicího traktu (PDO), setkáváme se s nimi dle literatury do 1 % případů TTB, přičemž nejčastější je poranění tenkého střeva, následované střevem tlustým [6,7].

Detekce PDO může být problematická. Lékař má k dispozici fyzikální vyšetření a zobrazovací metodou volby je buďto CT vyšetření, či FAST (focused assesment with sonography in trauma), sloužící zejména k detekci volné tekutiny či pneumoperitonea [8,9]. Výtěžnost těchto vyšetření u poškození parenchymatózních orgánů je vysoká [10]. U poranění jater nebo slinivky může být pomocnou informací i biochemický rozbor krve (jaterní enzymy, amyláza), pro poranění střeva typický marker chybí, a pokud nedojde k perforaci zažívacího traktu (Obr. 1) či významnějšímu krvácení, mohou být zobrazovacími metodami přehlédnuta. Senzitivita FAST pro PDO se pohybuje okolo 50 %, CT asi 62 % [10]. Ani při kombinaci všech dostupných vyšetření se nedaří zvýšit záchyt těchto poranění na uspokojivou míru. Při falešně negativní diagnostice tak vzniká prodleva, v které nám k odhalení poranění pomáhá až progrese stavu pacienta s rozvojem nových příznaků při komplikovaném průběhu [11]. Nezastupitelnou roli má dnes stále kvalitně a pečlivě provedené fyzikální vyšetření zkušeným lékařem s důrazem na vyšetření břicha.

American association for the surgery of trauma (AAST) vypracovala pětibodový skórovací systém pro hodnocení poranění jak tenkého, tak tlustého střeva (Tab. 1). Poranění prvního stupně (deserozace, hematom střevní stěny (Obr. 2)) většinou nevyžadují chirurgické řešení [12]. Je tedy pravděpodobné, že pokud tato poranění nejsou sdružena s jinými, která by chirurgické řešení vyžadovala, jejich velká část unikne naší pozornosti. Poranění závěsu střeva, jeho lacerace či avulze (Obr. 3), spojené s poraněním cévních struktur ohrožují pacienta významnou krevní ztrátou, naproti tomu poranění kontinuity zažívacího traktu jsou spojená s rozvojem peritonitidy. Průběh stonání je tedy u odlišných stupňů dle AAST zcela jiný [7, 11].

Dle studií na velkých souborech pacientů bylo zjištěno, že nejčastěji dochází k poranění střeva na jeho volných úsecích, ovšem v blízkosti anatomických struktur, které je fixují [2]. K poranění dojde spíše, je-li hybnost volného úseku zvýšena jeho náplní.

Volba přístupu, průběh, délka stonání a míra komplikací se odvozují od závažnosti poranění, celkového stavu pacienta, jeho komorbidit a funkčních rezerv. Vliv závažnosti poranění trávicí trubice je často zastřen mnoha přidruženými faktory, jelikož pouze v menšině případů se jedná o izolovaná traumata [13]. Jak už bylo řečeno, hematom stěny trávicí trubice či drobné deserozace jen málokdy vyžadují chirurgickou léčbu, jsou-li izolovaným poraněním. Naproti tomu jakékoliv poranění závažnějšího stupně, ať už izolované či sdružené, je jednoznačnou indikací k (dle závažnosti) akutnímu či urgentnímu operačnímu řešení. Drobné defekty mohou být řešeny pouhou suturou, ztrátová poranění s devitalizací segmentu střeva či poranění cévního zásobení vyžadují resekční výkon s primární anastomózou nebo založením stomie a plánovaným obnovením kontinuity zažívacího traktu v druhé době [12, 14]. Antibiotická léčba při perforujících poraněních je samozřejmostí.

Při poměrně složité diagnostice, častých tzv. hraničních nálezech zejm. na CT vyšetření a minimálním fyzikálním nálezu na břiše dochází stále poměrně často k prodlevě při rozhodování. Dle literatury totiž prodleva pouhých 5 hodin od poranění po operační revizi dutiny břišní je spojena se zvýšenou mortalitou pacientů [11], stavy jsou komplikovány rozvojem peritonitidy a sepse, prodlužuje se hospitalizace pacientů a zvyšuje se riziko trvalých následků (stomie) [7,11].

Cíle

Cílem naší studie bylo zhodnotit spektrum pacientů, diagnostiku a léčbu poranění tenkého a tlustého střeva na Chirurgické klinice Lékařské fakulty v Plzni.

Metody

Do studie jsme zařadili pacienty operované v letech 2008−2017 na Chirurgické klinice Lékařské fakulty v Plzni s popsaným nálezem poranění tenkého či tlustého střeva v operačním protokolu, přičemž byla zařazena poranění všech stupňů. U takto vybraných pacientů jsme sledovali jednak závažnost a lokalizaci samotného poranění střeva, další přidružená poranění, mechanismus úrazu, vyšetřovací postup a časové faktory, provedený operační výkon, délku hospitalizace, komplikace, reoperace, komorbidity pacienta a krevní ztráty. Pro sběr dat byl použit informační systém WinMedicalc 2000. K hodnocení pooperační morbidity byl použit systém Clavien-Dindo v upravené podobě pro trauma pro trauma [15].

Výsledky

Náš soubor tvořilo celkem 41 pacientů, kteří byli indikování k laparotomii, z toho 30 mužů a 11 žen, průměrný věk pacientů byl 41 (medián 40, rozpětí 6−68 let). Ve 29 případech se jednalo o dopravní nehodu, 6 těchto pacientů tvořili chodci, u 12 pacientů byla jiná etiologie poranění (např.: pokus o suicidum, zásah projektilem, pád z výše, bodné poranění). Ve 23 případech šlo o tupé poranění břicha. 23 pacientů utrpělo polytrauma. 1 pacient byl na místě nehody resuscitován. 31 pacientům bylo provedeno CT vyšetření, 6 sonografie, u 4 pacientů bylo operační řešení indikováno na základě klinicky jasného fyzikálního nálezu při penetrujícím poranění. PDO bylo odhaleno v 17 případech CT vyšetřením, pouze v jednom případě bylo odhaleno FAST (grade V (Tab. 1)) vyšetřením a u 23 pacientů bylo zpozorováno až v průběhu operační revize dutiny břišní. Ve 13 případech z 31 (42 %) bylo CT vyšetření s falešně negativním nálezem stran poranění střeva. U jednoho pacienta bylo CT při pozitivní sonografii doplněno pro zpřesnění nálezu.

Průměrný čas od příjmu pacienta po transport na operační sál byl 208 minut (medián 70 minut, 0−2580 minut).

Pouze kličky tenkého střeva byly poraněny u 17 pacientů, tlusté střevo bylo poškozeno u 14 pacientů, zbylí pacienti v počtu 10 měli peroperační nález poškození jak tenkého, tak tlustého střeva. Pro obtížné rozlišení mezi grade II a IV v retrospektivní studii slučujeme tato poranění do jedné skupiny. Poranění tenkých kliček se tedy vyskytovalo s četností grade I u tří pacientů, grade II u jednoho pacienta, III–IV u 7 pacientů a poranění grade V u 16 pacientů. Tlusté střevo bylo poraněno v rozsahu grade I u 6 pacientů, grade II u 7 pacientů, grade III–IV u 6 pacientů a grade V rovněž u 5 pacientů. Kombinované poranění grade V (jak na tenkém, tak na tlustém střevě) se vyskytlo u 4 pacientů (Graf 1).

Počínaje orálně na trávicí trubici, duodenum bylo poraněno u 1 pacienta mechanismem stlačení proti páteři. K poranění na úrovni duodeno-jejunálního přechodu došlo ve 4 případech. Volné jejunoileum bylo poraněno v celých 16 případech a distální až terminální ileum v 6 případech. Cékum bylo poraněno v jednom případě, colon ascendens ve dvou, hepatální flexura tračníku u 1 pacienta, colon transversum bylo naproti tomu poraněno devětkrát, colon descendens jednou, přechod descendentu v sigma byl poraněn ve dvou případech a colon sigmoideum v 8 případech (Graf 2).

U 9 pacientů jsme se setkali s nálezem spíše izolovaného poranění trávicí trubice, u 7 z těchto pacientů bylo provedeno CT vyšetření, které bylo diagnostické pouze ve třech případech, v jednom případě byla provedena sonografie bez odhalení poškození střeva a ve zbylých 6 případech bylo poranění diagnostikováno z peroperačního nálezu (parciální lacerace duodeno-jejunálního přechodu, hematom stěny colon transversum, protnuté mesocolon transversum, trhlina mezenteria volného jejunoilea a trhlina mesocolon transversum, poranění mezenteria distálního ilea, deserozace hepatální flexury).

U 15 pacientů bylo resekováno tenké střevo, v 9 případech bylo resekováno střevo tlusté, u 7 z těchto pacientů bylo resekováno jak tlusté, tak tenké střevo. U 6 pacientů byla založena stomie. 9 z pacientů bylo během téže hospitalizace relaparotomováno. U 6 pacientů bylo příčinou krvácení, u jednoho pacienta se jednalo o plánovaný second look, v jednom případě se rozvinula nekróza colon ascendens, u jednoho pacienta šlo o dehiscenci střevní anastomózy. 3 pacienti byli laparotomováni během následujících hospitalizací, 2 z nich plánovaně pro obnovu kontinuity zažívacího traktu, další pro poruchy pasáže zažívacím traktem. Celkem 6 polytraumatizovaných pacientů za hospitalizace zemřelo, 5 z nich na dekompenzaci oběhu způsobenou významnou krevní ztrátou s těžkou koagulační poruchou, jeden pacient zemřel později v průběhu hospitalizace na jaterní selhání při nekróze jater způsobené trombózou vena portae.

Průměrná délka hospitalizace u všech přeživších pacientů byla 20,5 dne (7−56 dnů). U pacientů s poraněním tenkého střeva to bylo průměrně 17,8 dne (9−41 dnů), u pacientů s poraněním tlustého střeva to bylo průměrně 21 dnů (7−48 dnů), u pacientů s postižením jak tlustého, tak tenkého střeva byla průměrná délka hospitalizace 25,6 dne (7−56 dnů).

U pěti pacientů (12,2 % souboru) byl čas od příjmu po transport na operační sál delší než 5 hodin. Žádný z těchto pacientů zraněním nepodlehl. U všech bylo provedeno zobrazovací vyšetření s negativním nálezem, ve čtyřech případech se jednalo o CT vyšetření, v jednom o USG vyšetření. Ve třech z případů (7,3 % souboru) se jednalo o perforující poranění trávicí trubice. U dvou těchto pacientů byl zpočátku zvolen konzervativní postup a indikací k revizi dutiny břišní bylo až klinické zhoršení stavu v kombinaci s doplněným zobrazovacím vyšetřením. Jednomu z těchto pacientů byla založena stomie. Průměrná délka hospitalizace těchto pacientů byla 26,4 dne (11−53, medián 14).

V souboru byli 4 dětští pacienti, 3 chlapci a 1 dívka, 2 z nich utrpěli PDO po pádu z kola, u obou se jednalo o izolované poranění s rychlým transportem na operační sál (28 min. a 100 min.) a nekomplikovaným průběhem. Poranění bylo v jednom případě diagnostikováno CT vyšetřením, v druhém až na operačním sále z indikace pozitivním FAST. Dva dětští pacienti utrpěli PDO při autonehodě, v obou případech se jednalo o polytrauma, jeden z pacientů zemřel při rozsáhlé laceraci mezenteria a poranění ilické tepny s rozvojem koagulační poruchy a rozpadem oběhu.

Pokud se jedná o další nitrobřišní orgány, 11 pacientů utrpělo poranění sleziny různého rozsahu a deseti z nich byla pro toto poranění provedena splenektomie. U 7 pacientů se vyskytovalo poranění jater, u jednoho pacienta došlo k trombóze v. portae s následnou nekrózou jater, pacient na komplikace zemřel. Poněkud méně často v našem souboru došlo k poraněním ledvin (6 pacientů) a slinivky břišní (2 pacienti).

Dle klasifikace komplikací Clavien-Dindo upravené pro trauma (Adapted Clavien-Dindo Classification in Trauma [12]) jsme zařadili 16 pacientů do sk. 0, tedy bez komplikací, 1 pacienta do skupiny 1 (psychomotorický neklid řešený farmakologicky), 4 pacienty do skupiny 2 (konzervativní léčba komplikace – medikací nespadající do skupiny 1), 9 pacientů do skupiny 3b (komplikací vyžadující chirurgickou intervenci za celkové anestezie), 4 pacienty do skupiny 4a, 1 pacienta do skupiny 4b, 5 pacientů na komplikace pooperačně zemřelo (sk. 5), 1 pacient zemřel během chirurgického výkonu, a byl tedy z hodnocení vyřazen.

18 z pacientů mělo poranění hrudníku, v 10 případech byl poraněn skelet hrudníku, u zbylých se jednalo o měkkotkáňová poranění; u 5 pacientů byla poraněna bránice, ve 2 případech se jednalo o pneumothorax bez známek porušení hrudní stěny, 3 pacienti s poraněním hrudníku zemřeli.

Diskuze

Za desetileté období jsme zaznamenali 41 případů poranění střeva u operovaných pacientů. Jedná se tedy o poměrně méně časté postižení. Nízká frekvence těchto případů za dlouhé pozorovací období tak neumožňuje analytické zhodnocení získaného souboru. Podrobili jsme jej však podrobné deskripci.

Nejčastějším mechanismem úrazu v našem souboru byla autonehoda, specificky u dětí to byl v polovině případů pád z kola, což je ve shodě s výsledky studií na velkých vzorcích pacientů [3,4,16−18]. Tupé trauma břicha v našem souboru dominuje nad poraněními otevřenými, stejně tak je tomu i u pozorování na velkých vzorcích pacientů hospitalizovaných pro trauma břicha [2,6,10].

Dle literatury je nejčastějším typem pacienta s poraněním břicha mladý muž, to se potvrdilo i v našem souboru (73 % mužů, průměrný věk 41 let) [2,19].

Volné jejunoileum bylo v našem souboru nejčastěji postiženým segmentem střeva. Relativně vyšší četnost přisuzujeme velké délce tohoto úseku, i když jiná pozorování naznačují větší náchylnost přechodových oblastí mezi volnou a fixovanou částí trávicí trubice [2]. Naproti tomu u poranění colon sigmoideum a transversum, které v četnosti v našem souboru zaujímají druhé místo, hrál s velkou pravděpodobností mechanismus působení sil v místech přechodu volné a fixované části trávicí trubice při náhlé deceleraci, jak bylo popsáno v jiných studiích [11].

V našem souboru se potvrdilo, že ani CT vyšetření není dostačující jako jediná diagnostická metoda, jelikož bylo ve 42 % případů stran poranění střeva falešně negativní, diagnostika poranění střeva je tedy komplexní [2,5,20−22] a její nezbytnou součástí je fyzikální vyšetření s rozhodujícím významem vyšetření břicha [23].

Sonografie byla provedena celkem 6x, přičemž specificky diagnostický výsledek přinesla pouze v jednom případě, její role v odhalení poranění trávicí trubice je také dle literatury velmi omezená [9].

Na našem pracovišti nebyla provedena u žádného pacienta diagnostická peritoneální laváž, která na rozdíl od CT vyšetření poskytuje často falešně pozitivní výsledek, vede ke zbytečné indikaci k operační revizi [9,20].

U dvou pacientů (0,5 %) byl nejprve volen konzervativní postup, kdy indikací k operační revizi dutiny břišní byla až progrese jejich klinického stavu, tato prodleva vede dle literatury k vyšší morbiditě a mortalitě pacientů [7,7,11,24,25], což se v našem souboru nepotvrdilo, výsledek však přikládáme malé velikosti souboru.

Mortalita u polytraumatizovaných pacientů je obecně mnohem vyšší [24], stejně tak tomu bylo i v našem souboru (21,7 % polytraumatizovaných oproti 0,56 % pacientů bez polytraumatu).

Závěr

Provedli jsme podrobnou deskripci souboru 41 pacientů operovaných pro poranění břicha s nálezem traumatu střeva za desetileté období. Jedná se o poměrně méně časté poranění, jehož diagnostika je komplexní a náročná, zejména pokud se jedná o izolované poranění, kdy pozitivní nález je zároveň i indikací k chirurgické revizi dutiny břišní. Jako nejsilnější faktor ve vztahu k míře pooperačních komplikací a mortalitě bylo v našem souboru polytrauma. Z výsledků vyplývá, že zobrazovací vyšetření nelze použít jako jedinou diagnostickou metodu, ale jedná se pouze o metodu pomocnou. Základním indikačním kritériem zůstává i v době pokročilých pomocných vyšetřovacích metod fyzikální vyšetření a vyšetření břicha.

Studie byla podpořena těmito granty UNCE/MED/006: Centrum klinické a experimentální jaterní chirurgie a Projekt č. 1612319 Grantové agentury Univerzity Karlovy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jáchym Rosendorf

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: rosendorfj@fnplzen.cz