Dlouhodobé sledování nemocných po léčbě symptomatické lymfokély po transplantaci ledviny

Souhrn

Úvod: Symptomatická lymfokéla může významným způsobem negativně ovlivňovat funkci transplantované ledviny. Cílem naší práce bylo pětileté sledování nemocných, kteří podstoupili léčbu.

Metody: Do souboru bylo zařazeno 50 nemocných, kteří byli léčeni pro symptomatickou lymfokélu. Retrospektivně jsme hodnotili demografická data, příčinu renálního selhání, indikaci k léčbě, provedenou terapii. Laboratorně byly hodnoceny hladiny kreatininu, celkové bílkoviny a albuminu. Celkové přežití pacientů a štěpů bylo hodnoceno Kaplan-Meierovými křivkami.

Výsledky: Průměrný věk 50 nemocných (44% žen, 56% mužů) byl 51,5±11,8 roku, doba mezi transplantací a diagnózou lymfokély byla 12,8±21,5 měsíců. Průměrná velikost lymfokély byla 71±35mm. Příčina renálního selhání vlastních ledvin byla: glomerulonefritida (34 %), tubulointersticiální nefritida (30 %), polycystóza (24 %), diabetická nefropatie (10 %) a nefroskleróza (2 %). Indikace k léčbě byla: elevace sérového kreatininu (44 %), hydronefróza štěpu (38 %), hydronefróza štěpu s elevací kreatininu (8%), hydronefróza s infekcí (6 %) a infekce (4 %). Léčba byla provedena: otevřenou drenáží do peritonea (40 %), jednorázovou aspirací (26 %), zevní drenáží (18 %) a laparoskopickou drenáží do peritonea (16 %). Průměrná hladina kreatininu v době léčby, resp. v 60. měsíci byla, 231µmol/l, resp. 172 µmol/l, plasmatická hladina celkové bílkoviny byla 59g/l, resp. 69g/l, plasmatická hladina albuminu 36g/l, resp. 43g/l. Pětileté přežívání nemocných bylo 86% a přežívání štěpů 66%.

Závěr: Adekvátní léčba symptomatické lymfokély vede ke stabilizaci funkce štěpu. Pokud je lymfokéla indikována k léčbě, je třeba ji provést co nejdříve, aby se předešlo vzniku fibrózních změn. Žádné úmrtí ani ztráta štěpu neměly přímou souvislost s léčbou lymfokély

Klíčová slova:

lymfokéla – indikace – dlouhodobé výsledky

Úvod

Lymfokéla patří k chirurgickým komplikacím, které lze očekávat u všech operačních výkonů na lymfatickém systému. Samostatnou kapitolou je lymfokéla vyskytující se u nemocných po transplantaci ledviny. Jedná se o pseudocystický útvar tvořený vazivovým pouzdrem obklopující kolekci lymfy. Její incidence a zejména její klinický obraz má svá specifika. Prevalence lymfokély u nemocných po transplantaci ledviny je relativně nízká díky možnostem současných chirurgických technik, přesto dosahuje až 20 %. Pouze cca 20 % z nich je symptomatických [1,2]. Lymfokéla svým expanzivním růstem může utlačovat důležité struktury ve svém okolí, jako jsou cévy či močové cesty. Přímým tlakem na ledvinu se mohou prezentovat ledvinným kompartment syndromem, jeho důsledkem může být nefrogenní hypertenze. Symptomatická lymfokéla se může klinicky projevovat tlakovou bolestí v místě štěpu, zhoršením jeho funkce nebo rozvojem hydronefrózy transplantované ledviny. Na dysfunkci štěpu se podílí řada dalších faktorů, zejména imunologických a farmakologických. Z důvodu, často obtížného odlišení příčiny zhoršené funkce štěpu, je i obtížné jasně definovat symptomatickou lymfokélu. To je příčinou nepřesné klasifikace, nepřesného stanovení incidence a často i opomíjeného vlivu lymfokély na funkčnost transplantované ledviny. Asymptomatická lymfokéla je standardně řešena konzervativně a pouze se sleduje v čase.

V případě symptomatické lymfokély, tedy lymfokély, která svou přítomností negativně ovlivňuje činnost transplantované ledviny nebo přilehlých orgánů, musí být invazivně léčena. Cílem aktivní léčby lymfokély je zlepšit a dlouhodobě stabilizovat funkci transplantované ledviny. K léčbě používáme široké spektrum chirurgických technik, zahrnující prostou aspiraci, zevní perkutánní drenáž či vnitřní derivaci do peritonea otevřenou či laparoskopickou technikou. Výběr techniky vždy záleží na velikosti a lokalizaci útvaru [3].

Cílem naší práce bylo zhodnotit indikace, provedení a výsledek léčby symptomatické lymfokély. Hlavním zájmem bylo posoudit bezpečnost a zejména dlouhodobé výsledky léčby lymfokély u nemocných po transplantaci ledviny.

Metody

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 50 nemocných našeho centra, u kterých byla po transplantaci ledviny diagnostikována a aktivně léčena symptomatická lymfokéla a u kterých bylo možno získat kompletní soubor dat. Za symptomatickou lymfokélu byla stanovena lymfokéla, která vedla k elevaci sérové hladiny kreatininu bez jiné příčiny, dále lymfokéla, která vedla k rozvoji hydronefrózy štěpu a lymfokéla s infikovaným obsahem. Všechny lymfokély byly diagnostikovány ultrazvukovým vyšetřením. Pro vyloučení urinomu, v rámci diferenciální diagnózy, byla u všech provedena diagnostická punkce s biochemickým a mikrobiologickým vyšetřením aspirovaného obsahu. U všech nemocných v souboru byla registrována demografická data: věk, pohlaví, příčina selhání ledvin, body mass index (BMI), pořadí transplantace, délka dialyzační léčby před transplantací a typ dialýzy. Z laboratorních vyšetření byly sledovány sérové hladiny kreatininu. Vzhledem k tomu, že bílkovina, albumin a jejich onkotické tlaky hrají důležitou roli v patogenezi lymfokély, byly též sledovány plasmatické hladiny celkové bílkoviny a albuminu v době léčby lymfokély a dále po dobu 5 let [4]. U lymfokél byla sledována jejich velikost, doba mezi transplantací a léčbou lymfokély, hladina celkové bílkoviny a albuminu v aspirátu lymfy, indikace a způsob léčby lymfokély. Bylo hodnoceno kumulativní přežívání štěpů a pacientů po léčbě. V případě úmrtí byla hodnocena jeho příčina. Stejně tak i v případě selhání štěpu byla analyzována jeho příčina.

Výsledky

Celkový soubor nemocných, kteří podstoupili transplantaci ledviny a byli následně léčeni pro symptomatickou lymfokélu v letech 2000−2012, tvoří 50 nemocných s průměrným věkem v době transplantace 51,5±11,8 roku. Jedná se o 22 (44 %) žen a 28 mužů (56 %). Průměrná doba mezi transplantací a diagnózou symptomatické lymfokély, resp. její léčbou, byla 12,8±21,5 měsíců. Průměrná velikost léčené lymfokély byla 71±35mm. Primární příčina ledvinného selhání v našem souboru je prezentována v grafu (Graf 1). Průměrný BMI nemocných byl v době transplantace 27,2±5,3. U 47 (94 %) nemocných se jednalo o první transplantaci, u 3 (6 %) nemocných se jednalo o druhou transplantaci provedenou na opačné straně. Průměrná doba dialyzační léčby před transplantací byla 26,4±18,5 měsíců. Hemodialýza byla prováděna u 46 (92 %), peritoneální dialýza (CAPD) byla u 3 (6 %) nemocných, jeden pacient (2 %) byl transplantován preemptivně. Indikací k léčbě byla ve všech případech symptomatické lymfokéla (dilatace vývodných cest močových, vzestup hladiny kreatininu, infekce či jejich kombinace) (Graf 2). U všech lymfokél byla provedena primárně kompletní aspirace obsahu s biochemickým vyšetřením k verifikaci lymfokély a pokud bylo třeba, byla zajištěna zevní či vnitřní drenáž do peritoneální dutiny (Graf 3). Při použití zevní drenáže byl perkutánní drén ponechán 6±4 dny, po minimalizaci sekrece (<20ml/den) a ultrasonografické kontrole byl drén odstraněn.

Hladina celkové bílkoviny v aspirátu byla 14,1±8,1 g/l, hladina albuminu byla 8,8±6,2 g/l. Hladina sérového kreatininu v průběhu pětiletého sledování je prezentována v grafu 4 (Graf 4), vývoj celkové plasmatické koncentrace celkové bílkoviny a plasmatické hladiny albuminu v grafu 5 (Graf 5 a 6). Kumulativní přežívání pacientů a ledvinných štěpů, kteří byli léčeni pro symptomatickou lymfokélu je prezentováno v Kaplan-Meierových křivkách (Graf 7). Pětileté přežívání nemocných léčených pro symptomatickou lymfokélu bylo 86%, přežívání štěpů za stejné období 66%. Pro srovnání je v Grafu 8 prezentováno kumulativní přežívání pacientů a ledvinných štěpů, u kterých se lymfokéla neobjevila. Ve sledovaném období došlo k úmrtí 7 pacientů. Tři zemřeli na kardiovaskulární komplikace (1x infarkt myokardu, 1x cévní mozková příhoda, 1x disekce aorty). Čtyři nemocní zemřeli na infekce; 1x TBC a 3x sepse (v 1., 3. a 12. měsíci po léčbě lymfokély). Během pětiletého sledování došlo, kromě 7 úmrtí nemocných, k selháním 9 ledvinných štěpů. V 6 případech došlo k selhání štěpu z důvodu chronické humorální rejekce, jedenkrát z důvodu akutní rejekce po vysazení imunosuprese u nemocného s TBC infekcí a ve dvou případech při vysazení imunosuprese z důvodu bakteriální sepse. Graftektomie byla provedena ve třech případech. Z grafu 7 je patrné, že k nejvyšším ztrátám štěpů a k úmrtím došlo během prvního roku, kdy byla lymfokéla přítomna.

Diskuze

Prevalence lymfokély po transplantaci ledviny dosahuje dle literárních zdrojů cca 20 %, z toho cca 20 % je symptomatických a tedy vyžadujících léčbu. V našem souboru byla prevalence symptomatické lymfokély 11,2 %.

Na patogenezi lymfokély se podílí řada faktorů. Tím nejvýznamnějším je chirurgická technika, která se týká nejen preparace ilických cév příjemce, ale zejména preparace ledvinného štěpu. Již technika odběru a předtransplantační příprava ledviny významnou měrou ovlivňují rozsah úniku lymfy ze štěpu. Po transplantaci hraje důležitou roli farmakoterapie. Imunosuprese, antikoagulační a antiagregační léčba hrají důležitou roli mezi nechirurgickými rizikovými faktory [4,5]. Zcela nový faktor, který je v patogenezi lymfokély nutno brát na zřetel, je onkotický tlak plasmatických bílkovin a zejména albuminu [6]. V souladu s tím jsou hladiny celkové bílkoviny a albuminu v době léčby, resp. přítomnosti symptomatické lymfokély u pacientů v našem souboru, nejnižší. Po léčbě se jejich hladiny stabilizovaly. Z hlediska primární příčiny renálního selhání je v našem souboru 24 % nemocných s adultní polycystózou (ADPKD). V populaci pacientů po transplantaci ledviny bez lymfokély je ADPKD zastoupena v cca 15 %. I dle literárních zdrojů ADPKD je uváděna jako rizikový faktor, kdy prevalence lymfokély dosahuje cca 12 % [7,8]. Retransplantace se v literatuře uvádí jako další z faktorů, které mohou nepříznivě ovlivňovat výskyt lymfokély [9]. V našem souboru byla provedena retransplantace jen u 3 nemocných. Na základě našich dat vliv retransplantace tedy nelze posoudit.

Léčba lymfokély může být konzervativní nebo chirurgická. Vždy se snažíme volit minimálně invazivní techniky, abychom pacienta po transplantaci ledviny zbytečně nezatěžovali. Navíc léčba probíhá obvykle v době, kdy je funkce štěpu nestabilní. V našem souboru je vysoký podíl (26 %) lymfokél vyřešených prostou aspirací. Dle literárních zdrojů je tato technika zatížena vysokým procentem rychlé recidivy. Celkově efektivita této léčby dosahuje <20 %, proto je tato technika doporučována jako odlehčovací metoda v případě akutní obstrukce močových cest či cév [10]. Při detailní analýze skupiny námi úspěšně léčených lymfokél prostou aspirací je patrné, že se vždy jednalo o lymfokély malé, které se vyskytly časně po transplantaci a neměly infikovaný obsah. Jedná se tedy o lymfokély, kde ještě nebylo vytvořeno fibrózní pouzdro a kde prostá detenze obsahu byla dostatečným řešením. Evakuací obsahu teprve se formující dutiny dochází k adhezím fibrinu a tím může být tato technika v určitém procentu úspěšná. Vždy je však důležitý faktor rychlosti přítoku lymfy, který je závislý na rozsahu poškození lymfatických cév. Vzhledem k tomu, že při aspiraci žádným způsobem neovlivňujeme tento faktor, nelze při použití této techniky očekávat pozitivní výsledky u objemných a rychle progredujících lymfokél.

Perkutánní aspirace obsahu lymfokély by měla být vždy prvním krokem. Jedním z důvodů je získání materiálu, který je vždy nuto laboratorně vyšetřit, abychom vyloučili závažnou komplikaci transplantace – urinom. Únik moči mimo močové cesty vyžadují zcela odlišný přístup. Jak vyplývá z našich prezentovaných dat, v řadě případů může být tato technika i úspěšnou léčebnou modalitou. Taktéž mikrobiologické vyšetření aspirátu je nezbytné vyšetření před plánovaným definitivním chirurgickým řešením.

Intraperitoneální drenáž se jeví, jako optimální řešení s nízkým procentem recidivy a je tedy právem považována za zlatý standard léčby symptomatické lymfokély. V našem souboru byla tato léčba použita celkem v 56 % případů. Laparoskopická fenestrace lymfokély je dnes jednoznačně metodou první volby. Intraperitoneální drenáž lymfy je kontraindikována v případě infikovaného obsahu. Zde je nutná dočasná zevní drenáž a antibiotická léčba. K intraperitoneální drenáži je pak možno přistoupit až v druhé době, po sanaci infekce. Na druhou stranu, dlouhodobá zevní drenáž zhoršuje patogenetické parametry poměrně významnou ztrátou bílkovin a zvýšeným rizikem sekundární infekce [4]. Sklerotizaci lymfokély jsme na našem pracovišti nepoužili. Sklerotizace tkáňovým lepidlem či etanolem způsobuje anatomické změny, které v případě selhání techniky komplikují nebo dokonce znemožňují chirurgické řešení [11]. Při sklerotizaci kyselinou octovou bylo popsáno dokonce i selhání štěpu z důvodu akutní cévní trombózy [12].

Z klinického hlediska je nejdůležitější klasifikovat lymfokélu na symptomatické a asymptomatické. Symptomatické vždy vyžadují naši aktivní léčbu, která zajistí uspokojivou funkci štěpu i v dlouhodobém horizontu. To dobře demonstrují výsledky naší retrospektivní studie. Obecně lze říci, že zásadní v patogenezi lymfokély je chirurgický výkon. To se týká již odběru ledviny od dárce, dále pak přípravy orgánu před transplantací. Z hlediska patogeneze lymfokély je neméně důležitá šetrná preparace ilických cév příjemce. I v této fázi operačního výkonu dochází k narušení kontinuity lymfatického systému, tedy dalšího zdroje lymfy, která může unikat do okolí štěpu a dát tak základ vzniku lymfokély. Z toho vyplývá první a nejdůležitější preventivní opatření. Tím je šetrný operační výkon na všech úrovních. Dalším protektivním krokem je pooperační indikace nízkomolekulárního heparinu s ohledem na stav renální insuficience. Lymfa obsahuje hemokoagulační faktory, které se při neadekvátní antikoagulační léčbě nemohou uplatnit a dochází k protrahované lymforhey. Ta pak přispívá ke vzniku lymfokély [13]. V pooperační fázi je naším úkolem řádná péče o proteinově-nutriční stav nemocného. Hypoproteinémie a hypoalbuminémie se též výrazně podílejí na patogenezi lymfokély. Dle literárních zdrojů se jeví jako kritická hladina plasmatického albuminu 44g/l v pooperačním období. Hodnoty nižší, než tato hodnota jsou výrazným metabolickým rizikem vzniku lymfokély [14]. S problémy s proteinově-metabolickým metabolismem se často setkáváme u nemocných s polycystozou, kde je i postižení jaterního parenchymu. Pokud jsou přítomny příznaky portální hypertenze, do patogeneze se navíc zapojují vysoké hydrostatické tlaky, které brání reabsorpci uniklé lymfy. To může vést ke vzniku lymfokély rezistentní na chirurgickou léčbu. V případě intraperitoneální drenáže ke vzniku chylascos.

Závěr

Lymfokéla u pacienta po transplantaci je komplikací, která je ve většině případů asymptomatická, ale může mít i velmi závažné důsledky. K nim patří porucha funkce štěpu. V komplikovaných případech, většinou ve spojení s infekcí, je v ohrožení transplantovaná ledvina a dokonce i život nemocného. Pokud se symptomatická lymfokéla objeví, je nutné provést řádnou diagnostiku a léčbu. Pokud je lymfokéla indikována k chirurgické léčbě, je třeba výkon neodkládat, abychom zabránili nevratným fibrózním změnám v okolí. Dlouhodobé výsledky funkce štěpu jsou srovnatelné s výsledky nemocných bez lymfokély. Adekvátní léčba symptomatické lymfokély ve většině případů vede ke stabilizaci funkce štěpu a dokáže ji i dlouhodobě stabilizovat. Žádné úmrtí ani ztráta štěpu neměly přímou souvislost s léčebnou intervencí na lymfokéle.

Práce byla podpořena výzkumným projektem PROGRES Q40/04.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D.

Urologická klinika LF a UK Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jaroslav.pacovsky@fnhk.cz