Prudké krvácení při portální hypertenzi − endoskopické, chirurgické, nebo intervenční řešení?

Souhrn

Krvácení do horní části GIT je závažnou a život ohrožující akutní příhodou. Stěžejním diagnostickým úkolem je rozlišit příčinu krvácení a lokalizovat zdroj. Na tom bezprostředně závisí léčba a v kontextu i dlouhodobý výsledek.

V kazuistice uvádíme případ pacienta s recidivujícím krvácením do horní části GIT, u kterého ani opakované endoskopické, chirurgické a radiointervenční zásahy nestačily k efektivnímu objasnění příčiny krvácení ani záchraně života.

Klíčová slova:
portální hypertenze − jaterní cirhóza − variceální krvácení − ulcerózní krvácení

ÚVOD

Krvácení do horní části GIT je závažnou život ohrožující akutní příhodou. Diagnostickým cílem je rozlišit příčinu krvácení a lokalizovat jeho zdroj. To platí zejména u pacientů s portální hypertenzí, kde rezervy pacientů jsou omezené a všechny intervence spojeny s podstatně vyšším rizikem a komplikacemi.

Kazuistika

Pacient, 69letý muž, byl akutně přijat pro ileus tenkého střeva, jehož příčinou byla uskřinutá kýla v jizvě po horní střední laparotomii. Anamnesticky před mnoha lety podstoupil resekci žaludku pro perforaci žaludečního vředu. Prodělal hepatitidu B a 8 let byl opakovaně endoskopicky léčen sklerotizací i ligací pro krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi na podkladě alkoholické cirhózy jater.

Aktuálně byl funkčně hodnocen jako Child-Pugh B. Poslední endoskopická intervence (sklerotizace) byla provedena několik měsíců před nynějším přijetím, kdy byl také zaveden TIPS. Kvůli vysokému průtoku a rozvíjející se encefalopatii byl průtok stentu později snížen na 50 %.

Při akutní operaci ileu byl odsát objemný ascites, potvrzen adhezivní ileus jejuna, které bylo vrostlé do kýlního vaku. Dále byla zjištěna splenomegalie, objemná cirhotická játra a široké vinuté žíly v omentu při portální hypertenzi. Operace proběhla bez příhod, pacient byl extubován.

V průběhu prvního pooperačního dne se objevila meléna bez hemodynamické odezvy. Při akutním endoskopickém vyšetření byla nalezena drobná koagula v žaludku, drobné ulcerace na malé kurvatuře se stigmaty po krvácení (Forrest II. b) a hemoragická gastropatie. V jícnu byly klidné nekrvácející varixy I. stupně. Variceální krvácení nebylo prokázáno, tudíž bylo i vyloučeno, a popsaný zdroj ulcerózního krvácení byl ošetřen opichem adrenalinem.

V průběhu druhého pooperační dne se meléna opakovala. Při druhé endoskopii byly opět nalezeny jícnové varixy I. stupně bez krvácení, ale v žaludku byla objemná koagula a subkardiální oblast byla nepřehledná. Ulcerace, která byla popsána již při prvním endoskopickém vyšetření, nebyla mezi koaguly nalezena. Endoskopista popsal možný zdroj krvácení pod koaguly na stěně žaludku. Ve výtokové části žaludku byla opět zaznamenána hemoragická gastropatie. Endoskopický nález byl vyhodnocen jako endoskopicky neošetřitelné ulcerózní krvácení. Krátce poté se rozvinul hemoragický šok včetně poruchy vědomí.

Pacient byl plně zajištěn včetně UPV a okamžitě operován. Opět byl nalezen ascites a mnohočetné adheze v epigastriu, které ztěžovaly přístup k žaludku. Dilatované a varikózně změněné venózní spojky si vynutily jejich postupné podvazy a přerušení. Žaludek byl vyplněn koaguly a z gastrotomie bylo patrné masivní krvácení ze subserózních a submukózních cév. Krvácející cévy ve stěně byly podvázány, ale po odstranění koagul pro sjednání lepšího přehledu nastalo masivní krvácení, které bylo difuzní ze žaludeční stěny a subkardiální oblasti a také zřejmě variceální.

Protože anesteziolog naléhal pro oběhovou nestabilitu na ukončení operace, krvácení bylo ošetřeno vnitřní tamponádou žaludku a operace ukončena.

Nález mnohočetných varikozit a přetrvávající přetlak v portálním řečišti vedl k pochybnosti, zda je TIPS průchodný a funkční. Angiograficky byla následně prokázána okluze TIPS (Obr. 1), který byl zprůchodněn implantací dalšího stentu. Přitom byly nalezeny varikozity s extraluminací v subkardiální oblasti, vedoucí z vena lienalis i vena portae. Ty byly embolizovány koily a histoakrylátovým lepidlem (Obr. 2). Tehdy již bylo zřejmé, že se jednalo o krvácení varikózní a nikoliv ulcerózní. Při kontrolní portografii se nadále plnily varikozity z vena paraumbilicalis, proto byl opět rozdilatován kanál TIPS (Obr. 3), v minulosti zredukovaný pro encefalopatii. Při další portografii se již zmíněné varikozity neplnily. Po radiologické intervenci byl pacient uložen v analgosedaci a UPV na JIP, kardiopulmonálně stabilní, bez známek pokračujícího krvácení. Hladiny urey, kreatininu a amoniaku byly v normě, hodinová diuréza uspokojivá a hodnoty hemoglobinu stabilní.

Po dalších 24 hodinách se opět rozvinula hypotenze bez tachykardie, anemizace a bez známek recidivy krvácení. Stav byl vyhodnocen jako srdeční a systémové selhání, kterému třetí pooperační den pacient podlehl. Pitvou byla potvrzena klinická diagnóza jaterní cirhózy (makronodulární cirhotická játra – Obr. 4, splenomegalie, ascites). Stěna žaludku byla nalezena vitální, sliznice se známkami portální hypertenzní gastropatie (Obr. 5), tamponáda účinná, ve střevech minimum krve, TIPS průchodný (Obr. 6) a mozek bez edému. Jako příčina úmrtí bylo stanoveno srdeční selhání, recidiva krvácení pitvou nebyla prokázána.

DISKUZE

Zdrojem krvácení při portální hypertenzi většinou bývají gastroezofageální varixy (>80 %) [3], portální hypertenzní gastropatie s dilatací mukózních i submukózních venózních plexů žaludeční stěny (<10 %), žaludeční varixy, ojediněle i eroze a ulcerace jícnu, žaludku a duodena. Mortalita při krvácení z jícnových varixů dosahuje 30–50 % [1].

I výskyt peptického vředu gastroduodena je u pacientů s jaterní cirhózou možný a je komplikován krvácením 2–4krát častěji než u jiných pacientů, tj. asi ve 20 % [12].

Endoskopická léčba je jednoznačně metodou první volby a umožňuje eradikaci varixů až v 60−70 % [5]. Nevýhodou je vysoké riziko recidivy krvácení vyžadující opakované intervence a sekundárně i možnost vývoje žaludečních varixů a portální hypertenzní gastropatie.

Zhruba u 30−40 % pacientů, u nichž selhalo endoskopické řešení, je třeba další, někdy operační intervence.

Mezi kritéria ovlivňující rozhodnutí o typu chirurgické intervence patří přítomnost ascitu, encefalopatie, místo krvácení (žaludek, jícen), přítomnost a závažnost hypersplenismu, věk pacienta a zkušenost a zvyklosti pracoviště.

Chirurgicky lze intervenovat založením neselektivní porto-systémové spojky (PCS), selektivní porto-systémové spojky (DSRS – distální spleno-renální spojky) [9], nebo devaskularizací (distálního jícnu – kardie žaludku) či transekcí jícnu [7]. Je ale sporné, zda lze indikovat tyto výkony u pacientů s hemodynamicky závažným akutním krvácením. Hlavní nevýhodou operačního řešení je vysoká mortalita dosahující až 25 % [6].

Přesto po založení neselektivních porto-systémových spojek je rychle a dlouhodobě dosažen nejlepší efekt dekomprese, nejvíc sníženo riziko recidivy krvácení a umožněna redukce ascitu. Může však dojít k rozvoji encefalopatie a po snížení portálního průtoku i k jaternímu selhání.

Intervenční léčba zahrnuje zavedení TIPS a selektivní embolizaci krvácejících zdrojů. TIPS efektivně snižuje tlak v portálním řečišti, vede k dekompresi varixů, redukuje ascites a riziko recidivy krvácení z varixů je kolem 20 % [10]. Nevýhodou jsou až v 50 % stenózy a trombózy a již v prvním roce vysoká, až 30% pravděpodobnost výskytu encefalopatie [4]. Na pracovištích, na kterých je akutně dostupné zavedení TIPS, je indikováno vždy při akutním krvácení a při selhání farmakologické a endoskopické léčby.

Zpětně jsme revidovali náš postup. Bylo proběhlé krvácení ze žaludečních varixů, nebo se vzhledem k operačnímu nálezu dilatovaných submukózních plexů, dilatovaných A-V spojek a sekčnímu nálezu šlo o difuzní krvácení při portální hypertenzní gastropatii?

Lze spolehlivě při masivním krvácení endoskopicky rozlišit ulcerózní a variceální krvácení?

Zvažovali jsme, zda by jen konzervativní metody včetně zavedení Sengstaken-Blakemore sondy, nebo okamžitá radiologická intervence a zprůchodnění TIPS byly v této situaci efektivnější. Tamponáda byla při operaci řešením z nouze a umožnila dosáhnout hemostázy. Nepřispělo zprůchodnění stentu ke konečnému multiorgánovému selhání?

Na některé otázky jsme nenašli jednoznačnou odpověď.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jannis Tornikidis

V Úvalu 84

151 00 Praha 5

e-mail: jannis.tornikidis@fnmotol.cz