Endoskopie a chirurgie – doplňující se obory

Časopis Rozhledy v chirurgii je tradiční (aktuálně jde již o devadesátý šestý ročník) národní odborné periodikum primárně zaměřené na odborná sdělení s chirurgickými tématy. Toto číslo přináší novinku ve formě rozšíření publikované problematiky o gastrointestinální a pankreatobiliární endoskopii. V posledních letech došlo díky významným technickým pokrokům k prudkému rozvoji diagnostických a zejména terapeutických metod. V některých případech se terapeutická endoskopie dostává do oblastí, které byly dříve vyhrazeny výhradně chirurgii. Na druhou stranu je ale nutné podotknout, že nejde o kompetici, nýbrž o kooperaci. A endoskopisté si musejí být vědomi hranice, kdy je operační řešení vhodnější. Velmi názorně je problematika překryvu endoskopie a chirurgie demonstrována ve třech kazuistikách publikovaných v tomto čísle – každá z trochu jiného pohledu.

První kazuistika ukazuje, že v určitých případech je výhodou s operací vyčkat. Pacientka ošetřená kolonoskopicky v ÚVN Praha vykazovala po běžné endoskopické polypektomii nepokročilých lézí v céku známky možné perforace (bolest břicha, febrilie, pneumoperitoneum dle nativního snímku břicha). Přesto ani při výkonu, ani při revizi fotodokumentace z endoskopického vyšetření (která byla kvalitní a kompletní) ??nebyla perforace vyloučena. Při následné laparoskopické operaci nebyla nalezena perforace ani výpotek v dutině břišní a pooperační průběh byl nekomplikovaný.

Druhá kazuistika z pracovišť ve FN Motol popisuje masivní krvácení u polymorbidního pacienta s jícnovými varixy při alkoholické jaterní cirhóze s portální hypertenzí. Metodou první volby je v takovém případě endoskopické řešení a při jeho neúspěchu operace nebo angiologické intervenční řešení [4]. V tomto případě došlo i přes kombinaci všech zmíněných metod pouze k přechodné stabilizaci pacienta, který svému stavu nakonec podlehl. Tento případ ukazuje složitost rozhodování v některých závažných situacích, kdy endoskopická terapie již není technicky možná a na řadu přichází operační řešení (s vysokou mortalitou) nebo radiologické intervenční řešení (taktéž s vysokou mírou komplikací).

V případě kolegů z Vítkovic a Nového Jičína jde o další rozšíření indikace nové metody endoskopické „full-thickness“ resekce (EFTR), která je kombinována s klasickou endoskopickou slizniční resekcí (EMR), a tak lze odstranit i větší léze s lokální reziduální neoplazií (LRN). Tedy komplexní léze, jejichž ošetření si v minulosti vyžadovalo opakované endoskopické zákroky s parciálním ošetřením resekční kličkou s/nebo argon plazma koagulací a jejich radikálním řešením byla v podstatě pouze operace. Význam EFTR stoupá s narůstajícím počtem EMR plochých adenomových lézí v kolorektu, které jsou prováděny většinou piecemeal technikou, čímž dochází častěji (ve 14–24 %) ke vzniku reziduální neoplazie [1]. EFTR se provádí pomocí speciálního akcesoria, které se skládá z upraveného OVESCO (Over-The-Scope) klipu, průhledného nástavce a přednastavené kličky. Při zákroku dojde k transmurální resekci se současným uzávěrem vzniklé perforace [2,3]. Tato metoda má jistě slibnou budoucnost, zejména v České republice, kde jsou adenomy diagnostikovány při každé třetí preventivní kolonoskopii.

Diagnostickou část vyzvaných článků představuje sdělení o metodách nových a experimentálních. Kapslová kolonoskopie je metoda již běžně využívaná v praxi, s ověřenou účinností v detekci kolorektální neoplazie se senzitivitou 79−89 % a specificitou 64–94 % [5]. Její použití je vhodné v případě předchozí inkompletní kolonoskopie, u nespecifických střevních zánětů a zcela zásadní je její využití ve screeningovém programu kolorektálního karcinomu (KRK), kde by mohla fungovat jako „filtrační test“. Šlo by o první fázi dvoustupňového programu s využitím kolonoskopie. Tedy o mnohem přesnější, ale i dražší variantu testů na okultní krvácení do stolice.

V případě karcinomu pankreatu je časná diagnostika nepoměrně složitější než u KRK. Standardní diagnostické metody nejsou efektivní a aktuálním odborným cílem je nalézt specifický biomarker. Vhodnou metodou by mohla být molekulová spektroskopie, jak ukazují výsledky pilotního projektu z ÚVN Praha a VŠCHT.

Věřím, že Vás toto číslo zaujme, a přeji inspirativní čtení.

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.

vedoucí lékař oddělení gastrointestinální endoskopie

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: stepan.suchanek@uvn.cz