Multiorgánová chirurgická resekce pro rozsáhlý lymfom dutiny břišní

Souhrn

Extranodální lymfomy jsou poměrně vzácné, většinou se jedná o non-Hodgkinův lymfom. Gastrointestinální trakt je nejčastějším místem výskytu, a to hlavně žaludek, primární žaludeční lymfom, histologicky nejčastěji difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL). Diagnóza je stanovena na základě endoskopického vyšetření s biopsií tumoru. Jedná se o agresivní tumor, je vysoce chemosenzitivní, proto je indikována primárně systémová chemoterapie v časném i pokročilém stadiu. Chirurgický výkon je indikován u komplikací onemocnění, jako jsou perforace, krvácení či obstrukce GIT. Autoři prezentují případ chemorezistentního pacienta s hemodynamicky významným krvácením, které bylo pro neúspěšnou endoskopickou terapii indikováno k chirurgické revizi. Pro objemný nádor dutiny břišní byla provedena multiorgánová resekce v dutině břišní.

Klíčová slova:
lymfom žaludku − chirurgická terapie

Úvod

Žaludek je nejčastějším místem výskytu extranodálního non-Hodgkinova lymfomu, což představuje 1 až 7 % všech nádorů žaludku [1]. Histologicky se jedná hlavně o difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) a B-lymfom z buněk marginální zóny (MALT) [2]. Klinicky se projevuje bolestí v epigastriu, hubnutím, krvácením z GIT. Diagnóza je stanovena na základě endoskopického vyšetření s biopsií tumoru. K posouzení rozsahu postižení či diagnostice relapsu se používají zobrazovací metody, nejčastěji CT a PET/CT vyšetření. Při nálezu nového ložiska je doporučeno zvážit rebiopsii k histologické verifikaci relapsu [3,4]. Historicky byl chirurgický výkon jedinou diagnostickou i terapeutickou metodou těchto nádorů. Dnes je léčba v rukou hematoonkologů a je založena na kombinaci chemoterapie, radioterapie, biologické léčby, popř. transplantace kostní dřeně [3]. Terapie vede k remisi onemocnění u velkého počtu pacientů. Chirurgický výkon je indikován v případech odběru tkáně k diagnostickému histologickému vyšetření nebo u extranodálních lymfomů se solitárním orgánovým postižením a u komplikací, tj. při perforaci, obstrukci či krvácení do GIT. Riziko krvácení se zvyšuje s velikostí tumoru. Řešení krvácení je možné endoskopicky, angioembolizací či chirurgickým výkonem [5,4]. Pacient, který má příznaky ohrožujícího krvácení z horní části gastrointestinálního traktu nebo nitrobřišního krvácení, vyžaduje okamžitou léčbu, tj. laparotomii a zastavení krvácení. Onkologický aspekt operace lze řešit až poté, co bude pacient stabilní a krvácení bude pod kontrolou [1].

Kazuistika

Pacient, 49 let, byl vyšetřován na interním oddělení pro slabost, vertigo, váhový úbytek 8 kg za 2 měsíce a intermitentní noční pocení. Bolesti břicha negoval. Palpačně byla hmatná rezistence v levém mezogastriu. V krevním obraze byla zjištěna mikrocytární anemie. Bylo doplněno endoskopické vyšetření a nalezen duplicitní vřed těla žaludku, byla odebrána biopsie. Histologicky se jednalo o difuzní velkobuněčný B-lymfom. Průkaz Helicobakter pylori byl negativní. Bylo doplněno PET/CT vyšetření (Obr. 1) s nálezem akumulace 18F-FDG v nepravidelně zesílené stěně fundu a těla žaludku při velké křivině, dále měkotkáňové ložisko mezenteria zasahující do levého mezogastria, ložiska na peritoneu a jedno ložisko v játrech. Byla zahájena chemoterapie v péči hematoonkologů. Byl podán R-CHOP, poté 2x cyklus R-PACEBO. Dle PET/CT vyšetření došlo k parciální regresi nádoru. Pokračováno R-IVAM, stav byl komplikován febrilní neutropenií. Poté podán R-CHOP, následně došlo k progresi onemocnění abdominálně. Šestý měsíc od stanovení diagnózy v době hospitalizace na hematoonkologické klinice byl podán R-CODOX-M, tento cyklus byl komplikován febrilní neutropenií, dušností a masivní enterorhagií s poklesem Hb na 58 g/l. Bylo doplněno endoskopické vyšetření, kde byla popsána tumorózní infiltrace velké křiviny bez známek krvácení, extramurální vyklenutí antra a těla žaludku. Koloskopicky byla popsána rozsáhlá ulcerace se suspektní nekrózou celého transverza a možnou penetrací mezi transverzem a žaludkem. Kontrolní CT dutiny břišní prokázalo progresi základního onemocnění s objemnou nádorovou infiltrací žaludku, transverza a tenkých kliček, kdy dle vyšetření nešlo jednoznačně vyloučit penetraci žaludku do transverza s píštělí. U nemocného i přes opakované krevní transfuze a hemostyptickou terapii nadále pokračovala enteroragie. Vzhledem ke klinickému stavu, přetrvávající enteroragii a nálezům provedených vyšetření (endoskopie, koloskopie, CT) byl nemocný indikován k chirurgickému řešení. Při operačním výkonu byla v dutině břišní nalezena objemná nádorová masa velikosti 30x30x20 cm s infiltrací velké křiviny žaludku, transverza, velkého omenta, mezokola, mezenteria a jejunální kličky tenkého střeva. Z chirurgického pohledu byl stav vzhledem k objemu a charakteru tumoru řešitelný pouze za cenu rozsáhlého multiorgánového resekčního výkonu s debulkingem tumoru. Byla provedena staplerová sleeve resekce velké křiviny žaludku s objemnou vředovou lézí lymfomu a omentektomie (Obr. 3), následně resekce obrovské tumorózní masy s celým transverzem a části tenké kličky v délce 30 cm (Obr. 4). Celkově byl proveden debulking tumorózní masy v rozsahu 90−95 %, na mezenteriu byla plošně ponechána minimální spodina tumoru, kde již hrozilo nebezpečí porušení cévního zásobení tenkého střeva. Poté následovala rekonstrukční fáze, tedy enteroenteroanastomóza na tenké kličce end to end, sutura mezenteria, dále anastomóza end to end lineární a hepatální flexury a sutura mezokolon. Doba operačního výkonu byla 162 minut, celkové krevní ztráty byly 370 ml, v průběhu operace byly podány celkem tři transfuzní jednotky. Celková hmotnost nádorové masy činila 5300 g. Definitivní histologické vyšetření potvrdilo velkobuněčný difuzní B lymfom (DLBCL) ve všech resekovaných preparátech, tj. žaludku, colon transversum, tenké kličce, omentu a peritoneu. V pooperačním období byl nemocný hospitalizován na oddělení JIP, čtvrtý pooperační den byl pacient v celkově dobrém stavu přeložen na standardní oddělení, přeléčen ATB a antimykotiky. Byl zatížen stravou, kterou bez komplikací toleroval, fyzikální nález na břiše byl v normě a 12. pooperační den byl propuštěn do péče praktického lékaře a hematoonkologů. Pacient 8. měsíc od stanovení diagnózy zemřel ve spádovém interním oddělení na septickou komplikaci při progresi základního onemocnění.

Diskuze

Primární žaludeční lymfom je vzácný nádor, ze všech non-Hodgkinových lymfomů představuje 4−20 %, ze všech primárních nádorů žaludku pouze 5 %. V 55−65 % je gastrointestinálním lymfomem postižen žaludek. Nejčastější histologické podtypy jsou difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) a B-lymfom z buněk marginální zóny (MALT). MALT lymfom je spjat s infekcí Helicobacter pylori a jeho léčba je spojena s eradikační terapií [2,4].

Difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) se řadí mezi lymfomy agresivní, tedy rychle rostoucí, je však velmi senzitivní k moderním léčebným postupům a při přesné diagnostice, pečlivém zhodnocení prognostických faktorů a jim odpovídající moderní imunochemoterapii včas reagující na výsledky hodnocení účinnosti léčby s pomocí integrované pozitronové emisní tomografie s výpočetní tomografií je potenciálně vyléčitelný i v pokročilých stadiích onemocnění [3]. Pokud však není pacient adekvátně léčen, mohou vysoce agresivní lymfomy nemocného usmrtit řádově v několika týdnech [4]. Výskyt lymfomů ve vyspělých zemích vzrůstá kvůli zvyšující se incidenci non-Hodgkinova lymfomu. Průměrná incidence byla v Evropě v roce 2008 pro muže 13,6/100 000 a pro ženy 9,7/100 000. Výskyt onemocnění je nejčastější okolo padesátého roku, poměr postižení mužů k ženám je 1,7 : 1 [4,6]. Počáteční symptomy mohou být nejasné a nespecifické, což vede k opožděnému stanovení diagnózy [7]. Mezi symptomy patří bolesti v epigastriu, nauzea, vomitus, hubnutí a krvácení do GIT. Diagnóza je potvrzena biopsií při endoskopii a zobrazovacími metodami jako CT či PET/CT vyšetření. Mnoho pacientů je vyšetřeno pozdě již v pokročilém stadiu onemocnění a jsou ohroženi komplikacemi [3,4]. Existuje více možností léčby jako chemoterapie, radioterapie, biologická léčba, transplantace kostní dřeně a chirurgická resekce. Nedávné studie ukázaly, že primární radikální gastrektomie je sporná a je považována za zbytečnou. Operace se doporučuje při komplikacích nebo jako paliativní léčba. Standardem zůstává léčba onkologická [2]. To potvrzuje mexická studie z roku 2004, která obsahuje jednotnou populaci 589 pacientů a zaměřila se na rozdíly v léčbě DLBCL, tj. chirurgický výkon, chirurgický výkon s radioterapií, chirurgický výkon s chemoterapií a pouze chemoterapii. Studie potvrzuje jednoznačnou výhodu chemoterapie k dosažení relapsu onemocnění po dobu 10 let [8]. U 20−30 % pacientů s lymfomem se může objevit okultní krvácení, hemateméza či meléna, další komplikace, jako jsou žaludeční obstrukce či perforace, jsou méně časté. Krvácení ze žaludku může také nastat jako komplikace chemoterapie; incidence je u pacientů podstupujících chemoterapii až 11 %. V současné době se chirurgové s terapií lymfomu žaludku setkávají jen při komplikacích hematoonkologické léčby a při selhání endoskopické nebo radiointervenční terapie krvácení do GIT z lymfomu [7]. Možnosti chirurgické terapie jsou resekce žaludku, subtotální či totální gastrektomie podle lokalizace tumoru. Při infiltraci okolních struktur je potřeba také resekce lymfatických uzlin, postiženého orgánu a debulking tumorózní masy k dosažení bezpečných okrajů bez nádoru. Při srovnání parciální a totální gastrektomie není rozdíl ve výskytu těžkých a pozdních komplikací. Z chirurgického pohledu lze očekávat náročný chirurgický výkon s možností infiltrace okolních struktur v důsledku rozsáhlého gastrického a extragastrického lymfomu. Pokud je chirurgická terapie úspěšná, jsou nemocní dále léčeni a dispenzarizováni v péči hematoonkologů. Pro odhad délky přežití se používají skórovací systémy, které zahrnují rizikové faktory: věk >60, stadium III a IV, zvýšené hodnoty LDH, koncentrace Hg <120 g/l, počet lymfomem postižených oblastí >5, stav nemocného – PS. Prognóza onemocnění záleží na stadiu onemocnění. Pětileté přežití je u pokročilých stadií 22 % [8,4,6].

Závěr

Lymfomy jsou primárně systémové onemocnění a standardní léčba velkobuněčného difuzního B-lymfomu žaludku je onkologická. Chirurgický výkon je lokoregionální, a proto je jeho význam v léčbě primárně systémových onemocnění omezený. Chirurg však má nezastupitelnou roli v léčbě komplikací charakteru žaludečního krvácení, perforace či obstrukce žaludku u pacientů, kteří podstoupili chemoterapii.

Seznam zkratek:

DLBCL                difuzní velkobuněčný B-lymfom

MALT                   lymfom z buněk marginální zóny

R-CHOP               rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine a prednisone

R-PACEBO           rituximab, antracyklin

R-IVAM                rituximab, ifosfamid, etoposid, cytarabi, methotrexate

R-CODOX-M        rituximab, cyclophosfamid, doxorubicin, vincristine, methotrexate, cytarabine

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. L. Hlaváčová

I. chirurgická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: Lucie.Hlavacova@fnol.cz