Akutní chirurgická péče − jak dál?

Akutní chirurgická onemocnění vyžadující neodkladnou péči představují nejčastější důvod hospitalizace. Akutní chirurgická péče (Acute care surgery) je definována jako neodkladný přístup v léčbě neúrazových chirurgických onemocnění břicha u dospělých se záměrem optimalizace léčby intraabdominálních kritických stavů. Jde o rozmanitý počet nitrobřišních onemocnění, jako jsou akutní apendicitida, cholecystitida, divertikulitida, pankreatitida, střevní obstrukce, intestinální ischemie, intraabdominální sepse, inkarcerovaná kýla, strangulace a perforace dutého orgánu [1]. Náplní akutní chirurgické péče je i trauma (viscerální traumatologie) a zajištění komplexní intenzivní péče u traumaty postižené skupiny nemocných.

Narůstající počet akutních pacientů s chirurgickým onemocněním, kteří rozšiřují denní náplň práce chirurga, je důvodem k úvaze o doplnění náplně postgraduálního vzdělávání, která by byla více zaměřena na neodkladnou chirurgickou péči. Vytvořily by se tak podmínky pro vybudování systému akutní chirurgické péče jako samostatného programu chirurgických pracovišť.

Akutní chirurgická péče v současné době představuje více než třetinu operací na řadě našich chirurgických klinik a oddělení. Na většině těchto pracovišť je péče o akutní stavy během pracovní doby směřována na lékaře pohotovostní služby. Při limitujícím počtu lékařů zapojených do denního provozu nelze vždy tento postup dostatečně zajistit, nejen pokud jde o chirurga, ale i pokud jde o další zdravotnický personál, který je většinou zapojen do denního programu elektivních výkonů. Znamená to přerušení plánovaného programu a někdy i prodloužení doby k provedení akutní operace.                               

Ustavené mezinárodní odborné společnosti (Evropská společnost pro trauma a neodkladnou chirurgii – ESTES ) si kladou za cíl hledat optimální řešení při zajištění neodkladné chirurgické péče jako důležité části chirurgie, která má řadu priorit. Přístup k operační technice a náplň perioperační péče se v současné době postupně stále více vzdaluje standardním postupům prováděným u nemocných s plánovanou operací. Postupy u kriticky nemocných před operací i po operaci, které využívají nových trendů, jako jsou Damage Control Resuscitation (DCR) a Damage Control Laparotomy, a to nejen u úrazů břicha, přinášejí důležitou změnu v náplni akutní chirurgické péče. Operační technika Damage Control Laparotomy přinesla posun i v terapii a zlepšení výsledků u akutně vzniklých neúrazových abdominálních katastrof s projevy sepse [2].                                                                

V USA a Kanadě je hledání optimálního zajištění akutní chirurgické péče předmětem činnosti řady odborných společností i jednotlivých zdravotnických zařízení [1,3,4]. Již před několika lety byla ustanovena nová specializace − Acute Care Surgery, která zahrnovala trauma, neodkladnou obecnou chirurgii a kritickou péči. Ze začátku byl pohled na tuto specializaci spojen s velkým skepticismem a dokonce i nepřátelským postojem některých kolegů. Nyní je však šířeji akceptována a hodnocena jako velký úspěch doložený zlepšením výsledků v léčbě.

Dalším důležitým argumentem pro rozšíření náplně vzdělávání v akutní chirurgické péči, podloženým zkušeností amerických chirurgů, je i současný trend směřující k ustanovení dalších subspecializací v chirurgii s důrazem na elektivní praxi, kdy náplň oboru částečně nebo úplně postrádá erudici v neodkladné obecné chirurgii. Zkušenosti s neodkladnou chirurgickou péčí v USA zdůrazňují, že chirurg vychovaný pro akutní chirurgickou péči, by měl být odborníkem v chirurgickém postupu u akutních stavů a garantovat optimální péči u zraněných a kriticky nemocných chirurgických pacientů. V Kanadě je v některých nemocnicích již od r. 2007 rozdělen servis na elektivní obecnou chirurgii a urgentní chirurgickou péči. Rezidenti školení v elektivním chirurgickém provozu jsou zapojeni i do provozu v péči o akutní chirurgické stavy. Tento postup je pozitivně hodnocen jako velká výhoda při získání jedinečných příležitostí v postgraduální výchově akutní chirurgické péče.                                                                   

Jak je to u nás? Současný stav zajištění akutní chirurgické péče v rámci denního programu je z výše uvedených důvodů nevyhovující. Výchova mladých chirurgů z hlediska konkrétních praktických zkušeností je velmi limitována. Dokládají to odpovědi lékařů při atestační zkoušce, kdy znalosti o některých akutních chirurgických onemocněních jsou pouze teoretické a ne vždy úplně dostatečné. V současné době, kdy probíhá diskuze o náplni postgraduálního vzdělávání v chirurgii, je jistě prostor k zamyšlení nad otázkou rozšíření náplně výchovy obecného chirurga o neodkladnou chirurgickou péči v celém rozsahu diagnosticko-terapeutického postupu s uvedením konkrétních požadavků. Takto erudovaný chirurg by reprezentoval odborníka pro neodkladnou chirurgickou péči, který zajistí tuto péči v rámci nově budovaných oddělení urgentního příjmu nebo je zodpovědný za postup u akutních chirurgických pacientů v rámci chirurgických pracovišť.

Vybudování systému akutní chirurgické péče by pomohlo upravit provoz chirurgických pracovišť, protože vyčlenění péče o akutní pacienty by významně zlepšilo podmínky pro plánovanou chirurgii, a to nejen u vlastních operací, ale i při před a pooperačním zajištění pacientů v elektivním programu. Zkušenosti z chirurgických pracovišť v USA a Kanadě, kde byl program akutní chirurgické péče již realizován, ukázaly i změnu v četnosti akutních operací během 24 hodin. Při dostupnosti této péče od ranních hodin, zajištěné požadovanou kapacitou zdravotnického personálu a operačního sálu, se snížil počet akutních operací v nočních hodinách [3].                                                                                

Chirurgové pro péči o akutní chirurgické stavy by se mohli generovat z lékařů se získanou chirurgickou specializací. Náplň jejich erudice by měla obsáhnout teoretické poznatky a samozřejmě i konkrétní praktické dovednosti v operační technice a dalších léčebných postupech při akutní chirurgické péči.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum

FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50    

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz