Personalizovaná medicína?

Mediálně hnětená doba má v oblibě velkolepá pojmenování, jako třeba postmoderní etapa nebo informační společnost, významem nepříliš jasná a po hlubším zamyšlení prázdná. Termín personalizovaná medicína si oblíbil medicínsko-průmyslový komplex i mnoho lékařů, neboť přináší ve virtuálním světě nové existenční příležitosti a komparativní výhody čehosi nového. Ve vědecky pojímané medicíně bychom nicméně nepřesnou nebo prázdnou terminologii budovat neměli. Když deklarujeme onu evidence (confidence?) − based medicine, je asi na místě také evidence (reality?) − based terminologie. K zamyšlení nás nutí globální terminologický firemní marketing, například také nepřesným a až prázdným termínem biologická léčba. Vždyť i prostý průjem je biologickým procesem a jeho léčba dietou, živočišným uhlím nebo antibiotikem je nepochybně rovněž biologická. A to na veskrze biologickém objektu, jakým je člověk. Ostatně jak u člověka jinak než biologicky, protože roboti jsou technika a kyborgové teprve přijdou. Podobně sutura rány či fixace zlomeniny jsou léčebnými výkony navýsost biologickými a usnadňujícími biologické hojení poraněné tkáně. Můžeme pak jen licitovat se standardními pojmy biologie, fyziologie, patofyziologie.

Nepochybně není nutné opakovat mantry marketingových klišé. Spíše je třeba se zamyslet, proč vznikají, co je jejich obsahem a k čemu směřují. Termín personalizovaná medicína se nyní stává velmi recyklovanou mantrou. Objevuje se jako téma četných odborných článků, přednášek i celých konferencí, začíná působit jako argument v žádostech o granty či dotace. Personalizovaná medicína má svět vylepšit. Asi po etapě medicíny depersonalizované, odosobněné, snad ne odlidštěné. A je tomu skutečně tak?

Troufám si tvrdit, že chirurgie nikdy jiná než personalizovaná nebyla. Již válečná chirurgie radí přežívající personalizovat tříděním podle typu poranění a urgence ohrožení životních funkcí. Traumatologie je odedávna plně personalizovaná, neboť vždy musí zohlednit aktuální typ postižení a stav nemocného. Stěží bude randomizovat do skupin. Ani jiné oblasti chirurgie neznají jiný než personalizovaný přístup, ať jde o záněty, cévní příhody, nebo nádory. Randomizace v chirurgii si příliš neužijeme, že bychom jedny pacienty indikovaně operovali a jiné nikoli, případně jen placebo řezem na kůži. Ostatně i tak by nám randomizovaný operační provoz brzy k personalizaci usměrnili přátelé anesteziologové podle aktuálního stavu pacienta, případně aktuální krevní ztráty nebo anatomické variety a překvapení, které tvořivé patologické procesy v těle dokážou. Chirurgie tedy méně rozumí kampani za personalizovanou medicínu. Asi s nadšením nenaskočí do mainstreamu doby, když personalizace se od dob pazourkových nožíků a ranhojičů vlastně nikdy nevzdala.

Je možná dobré si popsat, co ona personalizace, hlásaná jako novinka spíše interními obory, znamená a jaký má obsah. Je to vlastně jakési souhrnné označení touhy terapii racionálněji přizpůsobit situaci (tailoring) formou individualizace (individualisation), stratifikace (stratification) nebo využitím exaktnějších cílových struktur (targeting). Jde tedy o tři odlišné cesty snažení neléčit paušálně, což je v chirurgii obvyklé daleko méně než v léčbě medikamentózní, upravující postupy zejména podle randomizovaných studií, ovšem i jejich limitací.

Individualizovanou léčbou z nejméně sofistikované praxe je třeba autotransfuze. Poněkud náročnější už je třeba kultivační expanze chondrocytů a následná reparace defektu hyalinní chrupavky jejich autotransplantátem. Ještě náročnější je příprava protinádorové buněčné vakcíny přímo z nádoru a vlastních lymfocytů pacienta, jak již vešlo do klinické praxe i u nás, třeba v dětské onkologii. Chirurg je případně účasten na odběru materiálu či aplikaci, ale žádný komerční produkt použitelný pro jiné zde není, je to přísná individualizace postupu.

Stratifikace znamená členění případů do skupin pro přesnější nastavení indikací léčebného postupu podle daného parametru, který souvisí s podstatou onemocnění. V onkologii jsme kdysi začali stratifikovat rozsah operace podle lokalizace nádoru a jeho šíření, později podle již podrobněji klasifikovaného stadia nádorového onemocnění. Nyní stratifikujeme pacienty do skupin nejvíce pro typ chemoterapie, ať již adjuvantní, nebo paliativní. Například trastuzumab použijeme jen u HER2 pozitivních nádorů. Podobně cetuximab u nádorů kolorekta indikujeme pro případy bez mutace K-ras, pro K-ras mutované použijeme místo cetuximabu spíše méně specifický bevacizumab. Stratifikace podle prezence receptoru je zde potřebná, rozhoduje nejen o účinnosti léčby, ale také o nákladech ve statisících i milionech, potenciálně efektivně užitých nebo zcela vyhozených. Jde však o skupinovou indikaci, tedy zařazení do podskupiny s vyšší nadějí na účinnost léčby, nikoli s ohledem na výjimečnost individua.

Cílená terapie čili targeting se týká spíše mechanismu účinků léčby. Posouvá možnosti léčby od nespecifické přes poněkud specifičtější až po zcela specifické. Otřelým příkladem úsilí o cílenou terapii je třeba rutinní antibiotická léčba vedená nejlépe podle prokázané citlivosti patogenního mikroba. V onkologii byla za nespecifickou pokládána klasická chemoterapie, když i tato cytostatika zpravidla fungují semispecificky jen na aktuálně proliferující subpopulace nádorových buněk. Antihormonální léčba už je vázána svým účinkem k přítomnosti receptoru pro daný hormon. Preparáty, které jsou marketingově označovány jako biologická léčba, znamenají prostě jen vazbu na další nově odhalované receptory růstových nebo regulačních faktorů, případně specifické signální dráhy, jejichž blokáda nádorovým buňkám více nebo méně komplikuje přežití. Zpravidla je však jejich účinek jen cytostatický.

Problémem je nádorová heterogenita většiny znaků, takže účinnost této léčby se velmi liší podle míry heterogenity zasahovaného receptoru v tkáni. V praxi jde tedy o účinnost spíše dočasnou a obvykle je nezbytná kombinace specifické, případně polyspecifické léčby, zasahující více receptorů, s nespecifickými cytotoxickými léky, případně zářením. Užívané jsou už multikinázové inhibitory s více cílovými receptory. Nové molekuly pro cílenou léčbu se na nás každoročně hrnou v desítkách, zda zásadně změní léčebné výsledky nebo jen ekonomiku zdravotnictví, je zatím otázkou. Naše poznání ani úhrada terapie dosud neumožňují sofistikovanou individuální léčbu mixem léků, který by odpovídal komplexnějšímu individuálnímu receptorovému a metabolickému profilu nádoru. Stěží to bude v dohledné době rutinně možné zejména pro složitost návazné laboratorní infrastruktury a ekonomickou náročnost jak detailní diagnostiky, tak i ceny takto složité a na míru jedince šité prokombinované léčby.

Chirurgie je tedy nepochybně odedávna personalizovaná, v moderních přístupech umí individualizovat, jistě i dále podrobněji stratifikovat, nicméně molekulárního targetingu se zúčastní jen odběrem tkáňového materiálu a zájmem o diagnostické výstupy. Neměli bychom tedy podléhat dojmu, že spějeme k nějakému novému univerzálnímu vrcholu personalizované medicíny. Prostě pokračujeme jako dosud v poznávání a technologiích, a to v nejlepším zájmu nemocného bez odlidštění, doufejme, že i udržitelně. Věnovat zájem, zdroje nebo energii pouze obecným projektům personalizace klinické medicíny je tedy jen voláním do oblak s představou, že se tak dostaneme výše nebo zaprší. Využívat nové poznatky a technologie pro individuální přístupy, hlubší stratifikací patologických stavů a hledání cílových struktur pro léčbu je naopak velmi perspektivní a vzrušující cesta medicíny

Nejde však jenom o slovíčkaření? A patří vůbec úvaha na téma personalizované medicíny, která je konceptuálně vázána spíše na interní obory, do velmi realistického časopisu chirurgů? Snad patří, protože úlohou chirurga, obligátně bystrého, je být stále ve střehu a připraven na možné problémy, které každá další operace může přinést, byť by šlo jen o operaci verbální, případně dotační.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav Brno

http://www.mou.cz