Aktuální stav chirurgické léčby karcinomu pankreatu v České republice

Souhrn

Úvod:
Cílem práce je zmapování aktuální situace v chirurgické léčbě karcinomu pankreatu v České republice získáním dat od poskytovatelů chirurgické léčby pomocí jednoduchého dotazníku a identifikace tzv. high volume center. Informace jsou získávány v zájmu organizace a plánování výzkumných záměrů na poli léčby karcinomu pankreatu.

Metoda:
Byla oslovena pracoviště, o nichž je známo, že se zabývají chirurgickou léčbou karcinomu pankreatu. Jednoduchý dotazník formuloval otázku na celkové počty resekcí pankreatu a samostatně pro dg. PDAC – C25 za poslední 2 roky (2014 a 2015), a otázky na využití diagnostických metod, aplikace neoadjuvance, hodnocení předoperačních rizik, možností rychlého peroperačního vyšetření histopatologem, aplikace Leeds protokolu, sledování morbidity a mortality včetně dlouhodobých výsledků a způsobu pooperačního sledování a léčby. Byl osloven ÚZIS se žádostí o analýzu četnosti vykázaných kódů pro výkony DPE, LPE, TPE a totéž ve vazbě na dg. C 25 za poslední 2 dostupné roky v celé ČR (2013, 2014).

Výsledky:
Celkem bylo osloveno 19 pracovišť identifikovaných předchozím auditem, která uvedla více než 10 resekčních výkonů na pankreatu za rok. Tři pracoviště na oslovení nereagovala a zbývajících 16 svá data ochotně poskytla, 13 z nich pak zcela kompletní.

Závěr:
Nadpoloviční většina potenciálně radikálních výkonů pro PDAC v České republice je provedena na šesti pracovištích. Všechna pracoviště, která se do dotazníkového průzkumu zapojila, mají k dispozici a sledují své výsledky.

Klíčová slova:
karcinom − pankreas – výsledky − operace

ÚVOD

Karcinom pankreatu je agresivní, vysoce maligní onemocnění s velmi nepříznivou prognózou a s očekávaným nárůstem incidence. Je v současnosti považován za velký zdravotní problém tzv. rozvinutých zemí. Dostává se do popředí zájmu vlád těchto zemí a v našem regionu i Evropské unie [1,2,3]. V „dlouhodobém“ časovém horizontu se očekává znásobení nemocných, kteří onemocní karcinomem pankreatu. Vývoj demografické situace v USA naznačuje očekávaný vývoj v incidenci do roku 2030, která by mohla být více než dvojnásobná a počet úmrtí by měl narůst na 2,4násobek oproti současné době [4]. European pancreatic cancer index 2014 poprvé přinesl informace o stavu péče o nemocné s karcinomem pankreatu v zemích EU. [5] Zde publikovaná data o výsledcích léčby v ČR byla neúplná a nebyla hodnocena příznivě. Ze všech dokumentů a informací vyplývá, že karcinom pankreatu je velký společenský problém i v ČR (Graf 1, 2). Naše populace dosahuje v posledních statistikách první místo v incidenci vůbec [6,7]. Cílem práce je prvotní zmapování aktuální situace v chirurgické léčbě karcinomu pankreatu v České republice získáním dat od samotných poskytovatelů chirurgické léčby pomocí jednoduchého dotazníku, identifikace tzv. high volume center a získání informací o pracovištích v zájmu organizace a plánování výzkumných záměrů na poli léčby karcinomu pankreatu.

METODA

Práce vychází z předchozího auditu chirurgických pracovišť v ČR publikovaného v roce 2014. [8] V České republice je za high volume centrum považováno v pankreatické chirurgii pracoviště, které provede více než 10 radikálních resekcí pankreatu za rok [12]. Jednoduchým dotazníkem byla oslovena pracoviště, která uvedla, že se zabývají resekční chirurgií pankreatu a splňují kritéria pro high volume centrum nebo se k těmto kritériím blíží. Dotazník formuloval otázku na celkové počty resekcí pankreatu a samostatně pro dg. PDAC – C25 za poslední 2 roky (2014 a 2015), a otázky na využití diagnostických metod, aplikace neoadjuvance, hodnocení předoperačních rizik, možností rychlého peroperačního vyšetření histopatologem, aplikace Leeds protokolu, sledování morbidity a mortality včetně dlouhodobých výsledků a způsobu pooperačního sledování a léčby. Zároveň byl osloven ÚZIS se žádostí o analýzu četnosti vykázaných kódů pro výkony DPE, LPE, TPE a totéž ve vazbě na dg. C 25 za poslední 2 dostupné roky v celé ČR (2013, 2014).

VÝSLEDKY

Celkem bylo osloveno 19 pracovišť identifikovaných předchozím auditem [8], která uvedla více než 10 resekčních výkonů na pankreatu za rok. Tři pracoviště na oslovení nereagovala a zbývajících 16 svá data ochotně poskytla, 13 z nich pak zcela kompletní. Tab. 1 shrnuje data poskytnutá jednotlivými pracovišti − průměr za rok v letech 2014, 2015.

Na základě získaných informací lze konstatovat, že na pracovištích, která byla oslovena a poskytla své údaje, je provedeno dohromady kolem 480 resekcí pankreatu za rok, což je přibližně 90 % všech pankreatických resekcí v ČR v daném roce. Data získaná od ÚZIS představují počet vykázaných kódů pro resekční výkony na pankreatu (530 v roce 2014) podle Národního registru hospitalizovaných. Počty operací vázaných na kód diagnózy C 25 získané od jednotlivých pracovišť se v porovnání s daty z ÚZIS poněkud rozcházejí. Průzkumem byla získána informace o více než 304 resekčních výkonech pro C 25 (ze souboru 90 % všech výkonů v ČR, ÚZIS pak pro C 25 uvádí přibližně polovinu výkonů – 148). Toto číslo (304) odpovídá velmi zhruba 15 % všech nemocných, kteří v daném roce onemocní karcinomem pankreatu (vycházeno z incidence zhruba 2000 nových onemocnění v roce 2013), a více než polovině nemocných ve stadiu I–III, u nichž je stadium známo (Graf 3).

Předoperační diagnostika je založena především na CT. EUS nebo EUS FNAB jsou rutinně prováděny na 81 %, resp. 44 % pracovišť. Předoperační riziko hodnotí 69 % pracovišť. Neoadjuvantní předoperační léčba není rutinně prováděna na žádném pracovišti, individuálně ji však indikuje 75 % pracovišť, převažuje CHT. Na všech pracovištích je možné standardně provést peroperační histopatologické vyšetření a více než třetina jich využívá Leeds protokol pro histopatologické vyšetření resekátu, především pak resekčních okrajů. Všechna pracoviště sledují pooperační komplikace a 63 % z nich využívá k jejich klasifikaci Clavien-Dindo systém. Dlouhodobé výsledky mají k dispozici všechna pracoviště a taktéž všechna pracoviště udávají, že se podílejí na pooperačním sledování operovaných pacientů.

DISKUZE

Diagnostika a léčba nemocných s karcinomem pankreatu je komplexní činnost, která vzhledem k agresivním biologickým vlastnostem onemocnění, obtížné diagnostikovatelnosti v časných stadiích, rychlosti progrese nejen v pokročilých stadiích, vyžaduje specifickou, intenzivní a čas neztrácející organizaci [16]. V ČR je chirurgická péče o nemocné s karcinomem pankreatu definována standardem KKCCS0007, vydaným v roce 2011 Národním referenčním centrem pod číslem 7 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu [12].

Naše prvotní analýza výkonů pro karcinom pankreatu navazuje na audit chirurgických pracovišť publikovaný v roce 2014, který byl následně podroben kritickému zamyšlení na stránkách Rozhledů a poté komentován [14,15]. Od začátku je však zřejmé, že audit uvádí počty výkonů pro diagnózu, ne však jejich povahu (radikální vs. paliativní, kurativní vs. diagnostický, bypasový…). Touto dotazníkovou akcí jsme však nuceni potvrdit oprávněnost publikovaných námitek přinejmenším v kategorii počtu operací na pankreatu. Audit neudával počty radikálních resekcí a v publikované podobě neposkytoval informace o počtu jednotlivých operací ani o počtu tzv. high volume center včetně jejich využití (to však nebylo jeho cílem). Zde prezentované počty výkonů (jiné období než auditované) sice nepatrně reálněji odrážejí situaci v onkochirurgii pankreatu, ale nová či převratná data v tuto chvíli nepřinášejí. Poskytují však reálnější informace o počtu a vytíženosti high volume center a především demonstrují ochotu pracovišť sledovaná data sdílet. Vypovídací hodnotu o rozsahu a kvalitě poskytované péče však v pankreatické chirurgii poskytují jiná, podrobnější data: počty radikálních resekcí, poměr radikálních výkonů (R0, R1 podle Leeds protokolu) ke všem resekčním výkonům, poměr vaskulárních resekcí, 30 a 90denní mortalita, klinicky relevantní morbidita, délka hospitalizace, procento rehospitalizací a reintervencí, poměr nemocných podstupujících následnou onkologickou léčbu, dlouhodobé přežití a náklady na chirurgickou léčbu, resp. léčbu komplikací [17,18]. Oslovená pracoviště na základě auditu a standardu KKCCS0007 představují high volume centra pro pankreatickou chirurgii, resp. karcinom pankreatu a/nebo se svým objemem operací k nim přibližují. Na těchto pracovištích je provedeno celkem přes 300 potenciálně radikálních resekčních výkonů pro diagnózu C 25 za rok a více než 10 radikálních resekcí pro PDAC je pak provedeno na 11 pracovištích.

Takto získaná data poskytují bližší orientaci o pracovištích věnujících se pankreatické resekční chirurgii a dále pak validní orientaci o počtech pacientů radikálně operovaných pro PDAC v České republice. Lze je využít při organizování a přípravě klinických studií.

Porovnáním dat získaných průzkumem s počty resekčních výkonů za celou ČR a počty těchto výkonů pro dg. C 25 (ÚZIS) zjišťujeme, že na oslovených pracovištích se provede cca 90 % všech resekčních výkonů na pankreatu v daném roce (2014), ale že údaje o finální diagnóze v použitém registru těchto výkonů se neshodují se skutečností. Vzhledem k tomu, že pracoviště své výsledky sledují, stejně tak znají i následnou léčbu, je s velkou pravděpodobností údaj o počtu výkonů pro C 25 věrohodnější na straně pracovišť.

Ve světové chirurgické literatuře jsou tzv. high volume centra definována různě. Fongem byla tato centra definována počtem resekcí 25/rok, Birkmeyerem 16/rok, Mequidem 15/rok [9,10,11]. Německá chirurgická společnost (společnost pro všeobecnou a viscerální chirurgii a především její pracovní skupina pro chirurgii jater, žlučových cest a pankreatu) dělí svá pracoviště zabývající se chirurgií pankreatu do 3 kategorií – „excelenz“ centra nad 75 DPE+TPE/rok, „referenz“ centra nad 50DPE+TPE/rok a „kompetenz“ centra nad 25 DPE+TPE/rok [19]. V ČR kritéria daná KKCCS0007 splňuje 13 pracovišť. Na šesti z nich je pak provedena více než polovina radikálních resekcí pankreatu v daném období. V high volume centrech je dosahována nižší mortalita (3,8 % vs. 16,3 %) a delší dlouhodobé přežití [10,13].

ZÁVĚR

Provedenou dotazníkovou akcí a porovnáním dat z ÚZIS je možno říci, že nadpoloviční většina potenciálně radikálních výkonů pro PDAC v České republice je provedena na šesti pracovištích. Všechna pracoviště, která se do dotazníkového průzkumu zapojila, mají k dispozici a sledují své výsledky. Mají možnost peroperační histopatologické diagnostiky a převážně mají standardizovanou metodiku histologického zpracování resekátu, Leeds protokol je ale použit jen na pěti pracovištích. Za posledních 5 let pak bylo v národním chirurgickém časopise publikováno celkem cca 25 publikací domácích autorů na téma problematiky chirurgie pankreatu. Více než jedna publikace pak pochází ze tří pracovišť.

Zkratky

PDAC vývodový karcinom pankreatu

DPE pravostranná pankreatoduodenektomie

LPE levostranná pankreatektomie

TPE totální pankreatektomie

CT počítačová tomografie

EUS endoultrasonografie

FNAB EUS tenkojehlová biopsie při endoultrasonografii

CHT chemoterapie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Loveček, PhD.

Benýškova 6

779 00 Olomouc

e-mail: mlovecek@seznam.cz