Podmínky rozvoje chirurgie anebo pohled pravdě do očí

„Chirurgie versus technika, etika a ekonomika“ je mottem 133. kongresu Německé chirurgické společnosti v roce 2016. Motto dobře reflektuje stav soudobé chirurgie. V úvodu pozvání na největší chirurgický kongres pořádaný v německy mluvících zemích zaznívají následující myšlenky.

Technický pokrok zásadně zlepšil možnosti chirurgické léčby a posunul hranice chirurgických možností. Pacienti profitují z inovativních metod. Řada onemocnění, která byla dříve označována jako inoperabilní, jsou dnes operována.

Nároky našich pacientů rovněž stoupají. Poučení pacienti jsou informováni prostřednictvím internetu, jsou velmi zvídaví a často vyžadují „second opinion“. Bezchybná terapie bez komplikací je bazálním požadavkem pacientů současnosti. Pacienti akceptují pouze nejlepší kvalitu života bez jakýchkoliv omezení. To vše jsou faktory ovlivňující léčebné postupy. Stále častěji jsme postaveni do situace, kdy zvažujeme, zda operace, která je sice technicky možná, tak přináší benefit nebo přispívá k zachování kvality života. Musíme řešit otázky, zda nás molekulární markery opravňují k provádění preventivních operací, nebo kdy ještě operovat v paliativní situaci. Přistupuje personifikovaná medicína. Můžeme měřit kvalitu života za všech okolností?

K tomu všemu přistupují ekonomické faktory. Dražší léčebné postupy se musejí zaplatit. Nemocnice potřebují mít zdravou ekonomiku. Stoupající finanční tlak vede ke zkracování délky hospitalizací i u těžších operací. Extenzivní operace jsou často prováděny drahými miniinvazivními technikami, používají se sofistikované intraoperační zobrazovací navigované techniky a kombinované hybridní zákroky. Technologický pokrok přináší nejenom kvalitnější a efektivnější chirurgické postupy, ale i zvyšování finanční zátěže. I přes používané dražší postupy se nedaří zvýšit platby zdravotních pojišťoven. Naopak v rámci zvyšování efektivity je tlak na další zvyšování produktivity a tlak na minimalizování personálu.

Neustále stoupají legislativní požadavky, požaduje se certifikace jednotlivých subspecializací a tvoří se centra. Protože medicína včetně chirurgie je globalizovaná, tak tento trend je ubikvitární. V rámci chirurgické společnosti se vytvořila řada subspecializací a nadále je snaha o atomizaci. Pokud se podíváme do Německé spolkové republiky, můžeme identifikovat řadu center a certifikovaných pracovišť, počínaje certifikací všeobecné chirurgie, cévní chirurgie, hrudní chirurgie, onkologické chirurgie, dětské chirurgie, přes certifikovaná centra střevní chirurgie, proktologická centra, centra zabývajícími se dysfunkcí pánevního dna, centra miniinvazivní chirurgie, centra kýlní chirurgie, centra endokrinologické chirurgie, hepatopankreatobiliární centra, centra specializovaná na horní část gastrointestinálního traktu, transplantační centra až po mamologická centra, centra léčby melanomu a další. V rámci akreditací není možná duplicita garantů pro jednotlivá centra. To znamená, že chirurg garantující všeobecnou chirurgii již nemůže garantovat další centrum. Je to naše budoucnost? Diskvalifikujeme se jako chirurgové sami?

Zároveň jsem četl v úvodu jednoho chirurgického časopisu článek s nadpisem „Temná energie v chirurgii“. V něm jednoznačně zaznělo, že stoupající tlak na efektivitu práce vede k frustraci. Dokumentovali to typickým obrazem zchváceného chirurga utíkajícího po schodech bez oběda, aby ušetřil čas a nemusel čekat na výtah, zatímco kolegové jiných specializací se smějí cestou z oběda ve výtahu. To známe z vlastní praxe. Stále častěji se objevuje u chirurgů skepse ze špatného hodnocení jejich profese. Často nás drží pouze vyplavené endorfiny při úspěšně prováděných operacích. Daleko lepší by bylo dosáhnout vyplavení endorfinů při joggingu, tenisu nebo golfu ve svém volném čase. Časový tlak vede k tomu, že nemáme čas pravidelně dělat edukativní velké vizity, nemáme čas se posadit se středním zdravotnickým personálem a probrat chod našich oddělení a nestíháme řadu dalších potřebných věcí. V rámci auditů jsme sledováni, zda na jedné straně přesně zaznamenáváme důležité diagnostické a terapeutické výkony včetně indikací a poučení, ale na druhé straně, zda zaznamenáváme nedůležité byrokratické duplicity. Absolvujeme velmi efektivní a potřebné multidisciplinární meetingy. Přineslo to pozitiva, ale i negativa. Setkáváme se však společně nad lůžkem pacienta s konziliářem, abychom mohli prodiskutovat nejlepší postup? Víme, jak efektivní výměna názorů s kolegou jiné specializace může být. Dopřejme si tento „historický relikt“ a nespoléhejme se na aplikace v chytrých telefonech a na všudypřítomný internet. Dlouhodobý stres zhoršuje pracovní klima a u některých to vede k syndromu vyhoření. Vážíme si své vlastní práce? Dokážeme pochválit kolegu? Postrádáme čas. Absence času není jenom syndromem typickým pro chirurgii, ale i pro celou neustále se zrychlující a expandující společnost. Jako chirurgové bychom měli dosáhnout minimálně stejného postavení redukce stresu jako piloti nebo další profese. Rizika bezprostředního poškození jsou v našem oboru daleko silnější!

Myslím, že výše jmenované atributy spojují všechny chirurgy, ať již pracují v ambulancích, v menších nebo větších nemocnicích i univerzitních pracovištích, v privátních či státních zařízeních, a dokonce napříč státy. Měli bychom upozornit na zvyšující se riziko frustrace v každodenní práci chirurga, měli bychom jednoznačně ukázat, že dlouhodobá špatná ekonomická situace v oboru chirurgie se nadále nelepší. Je v pořádku, že chirurgická oddělení poskytující plné spektrum péče v celé republice jsou v červených číslech? Nechceme přece cítit frustraci, když sedíme na primářských sborech vedle svých kolegů např. z kardiologie, jejichž oddělení se pohybují v plusových hodnotách v řádech desítek milionů a více, zatímco my neúspěšně bojujeme za zvýšení našich limitů na SZM v řádech stovek tisíc nebo jednotek milionů. Chirurgická pracoviště mohou dobře fungovat za těchto podmínek pouze díky osvícenému managementu nemocnice. Čistě z ekonomického hlediska by řada chirurgických oddělení a klinik musela zastavit svou činnost. Vidíme, že tato frustrace se přenáší na další generaci a stále méně absolventů se rozhoduje pro obor chirurgie a obecně pro chirurgické obory. Dívají se pragmatickým pohledem na délku a náročnost erudice chirurga, na možnost budoucí privátní praxe, na časovou a stresovou zátěž a na obor jako celek. Přitom dříve byla chirurgie jedním z nejprestižnějších oborů a získání místa nebylo samozřejmé a jednoduché. V německých zemích se říká o manželkách chirurgů jedno rčení: „Jsou to vdovy, jejichž manželé ještě žijí.“

Do značné míry je v našich rukách, zda bude chirurgie pro nás a pro budoucí generace atraktivní, zda se bude dále dynamicky rozvíjet v dobrých technologických, ekonomických, etických a legislativních podmínkách, nebo v horších podmínkách stagnovat. Nekladl jsem si za cíl provést sofistikovanou analýzu současného stavu, ale chtěl jsem poukázat na některé trendy týkající se jak lidského faktoru, tak vnějších podmínek (technologických, ekonomických, etických, legislativních). Technologický rozvoj je dále, než nám ekonomika dovolí používat, a výše uvedené etické a legislativní faktory jsou stále náročnější. Pro většinu chirurgů přes všechna negativa platí to, že bychom si tento obor zvolili znovu, protože nás naplňuje. Víme, jak náročné bylo získání erudice v našem oboru. Víme, jak je těžké se vyrovnat s komplikacemi, ke kterým došlo, dochází a bude docházet při léčbě našich pacientů, ale o to radostněji vidíme a vnímáme své úspěchy. Chirurgie je mocným nástrojem v léčbě našich pacientů! Chtějme, aby obor chirurgie byl na tom co nejlépe a snažme se současnou nepříznivou ekonomickou situaci změnit!

Doc. MUDr. Pavel Zonča, PhD., FRCS

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: pavel.zonca@fno.cz