Operačná verzus neoperačná liečba 3 a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru

Souhrn

Úvod:
Zlomeniny proximálneho humeru predstavujú asi 4−5 % zo všetkých zlomenín. Terapia dislokovaných 3- a 4-časťových zlomenín je náročná a optimálna liečebná metóda je diskutabilná. Cieľom práce bolo porovnanie operačnej a neoperačnej terapie 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru u dospelých pacientov.

Metoda:
Od septembra 2010 do septembra 2013 sme na II. Ortopedicko-traumatologickej klinike Univerzitnej nemocnice Bratislava prospektívne vyhodnocovali operačnú verzus neoperačnú liečbu 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru. Pacienti zaradení do štúdie boli dospelí pacienti s 3- a 4-časťovými zlomeninami proximálneho humeru typu Neer IV, V a VI. V operačnej skupine bolo spolu 20 pacientov liečených pomocou uhlovo-stabilných dláh (Philos, Synthes) a intramedulárnych klincov (Multilock, Synthes). Skupinu tvorilo 13 žien (65 %) a 7 mužov (35 %). Priemerný vek bol 60,9±7,67 (52–80) rokov. Konzervatívna skupina obsahovala 19 pacientov. Dvanásť žien (63,2 %) a sedem mužov (36,8 %). Priemerný vek bol 65,1±9,4 (52−88) rokov. Poranená končatina sa fixovala použitím Gilchristovej bandáže na maximálne 3 týždne. Všetci pacienti boli hodnotení po 12 mesiacoch použitím skórovacieho systému podľa Constant- Murleyho a Oxford Shoulder Score. Druhotne boli hodnotené komplikácie liečby.

Výsledky:
Relatívne individuálne Constant-Murley Score v celej skupine liečenej operačne bolo priemerne 57,8±23,5 % (11−88 %). Oxford Shoulder Score priemerne 34,8±10,6 (10−46) bodov. Komplikácie boli zaznamenané u 12 pacientov (60 %). V skupine konzervatívnej bolo relatívne individuálne Constant-Murley Score po12 mesiacoch po úraze priemerne 60,9±20,9 % (16−90 %). Oxford Shoulder Score bolo priemerne 36,1±8,9 (15−48) bodov. Komplikácie boli prítomné u 4 pacientov (21,1 %).

Záver:
V tejto štúdii dislokovaných 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru bola operačná skupina pacientov, liečená zväčša použitím uhlovo-stabilných dláh, spojená so značným počtom komplikácií. Horšie funkčné výsledky operačnej skupiny boli porovnateľné s výsledkami skupiny neoperačnej. Pre dosiahnutie lepších výsledkov by sa starostlivo mala posudzovať indikácia operácie, výber pacienta, metóda operácie, operačné skúsenosti ako aj následná rehabilitácia.

Kľúčové slová:
zlomenina proximálneho humeru − operačná liečba − konzervatívna liečba − 3- a 4-časťové zlomeniny

Úvod

Zlomeniny proximálneho humeru predstavujú asi 4 až 5 % zo všetkých zlomenín [1,2]. Viaceré nedávne štúdie zaznamenali nárast incidencie [3,4]. Ženy sú postihnuté trikrát viac ako muži. Liečba dislokovaných zlomenín je prevažne operačná pričom terapia 3- a 4-časťových zlomenín je často náročná. Za hlavný indikátor zlého funkčného výsledku sa považuje vysoký vek postihnutého [5]. Chirurgické možnosti terapie sú široké. Rozvojom uhlovo stabilných implantátov došlo k zvýšeniu počtu indikácii operačnej liečby hlavne u starších pacientov s osteoporózou [6,7]. Na druhej strane je v súčasnosti aj konzervatívna liečba týchto viac-časťových zlomenín jednou z možností [8]. Cieľom tejto štúdie bolo prospektívne sledovanie pacientov s 3- a 4-časťovými zlomeninami proximálneho humeru, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu a porovnanie ich výsledkov s kontrolnou skupinou 3- a 4-časťových zlomenín liečených konzervatívne.

Metoda

Súbor pacientov

Od 1.9.2010 do 1.9.2013 sa prospektívne sledovali a vyhodnocovali pacienti s 3- a 4-časťovými zlomeninami proximálneho humeru typu Neer IV, V a VI ošetrenými v Nemocnici sv. Cyrila a Metoda na II. Ortopedicko-traumatologickej klinike v Bratislave. Definitívne sa sledovalo 39 pacientov. Sledovali sa dospelí pacienti oboch pohlaví, ktorí nikdy predtým neutrpeli úraz ramena (ani úraz ramena druhej strany). Sledovali sa základné demografické údaje, príčiny úrazu, typ zlomeniny, výsledky liečby a komplikácie. Typ zlomeniny sa hodnotil iniciálne vždy 2 základnými projekciami (pravou AP projekciou, transskapulárnou Y projekciou) a dodatočnou axilárnou projekciou vo wheelchair modifikácii ak to stav pacienta dovolil. Pri nejasnostiach röntgenovej dokumentácie sa doplnilo vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) aj s 3D rekonštrukciou. Na základe rádiologických vyšetrení sa určili 3- a 4-časťové zlomeniny typu Neer IV, V a VI v klasifikácii podľa Neera (dislokácia viac ako 1 cm a angulácia viac ako 45˚). Hodnotenie vykonali vždy dvaja chirurgovia.

K operačnému riešeniu sa indikovalo celkom 20 pacientov, ktorým to dovoľoval celkový zdravotný stav a ktorí s operáciou súhlasili. V 18 prípadoch (90 %) sa použila uhlovo stabilná dlaha (LCP-3.5, PHILOS- Synthes) (Obr. 1) a dva krát (10 %) intramedulárna fixácia pomocou antegrádne zavedeného klinca (MultiLock Humeral Nail - Synthes) (Obr. 2.). Ženy predstavovali skupinu 13 (65 %) a muži 7 (35 %) pacientov. Priemerný vek bol 60,9±7,67 (52–80) rokov. Priemerný vek žien bol 63,3±7,3 (55−80) a mužov 56,6±6,8 (52−71) rokov. Najčastejšou príčinou bol obyčajný pád (pád z vlastnej výšky) a predstavoval skupinu 13 (65 %) pacientov. Pád z výšky (z lešenia) bol zaznamenaný v 1 (5 %) prípade, pád pri športe v 4 (20 %) prípadoch (z bicykla v 1 prípade, pád pri lyžovačke v 3 prípadoch), autonehoda v 1 (5 %) prípade a v 1 (5 %) prípade bola zlomenina spôsobená epileptickým záchvatom. Poranenie pravej končatiny sa vyskytlo v 13 (65 %) a poranenie ľavej v 7 (35 %) prípadoch. Dominantná končatina bola poranená 16 (80 %) a nedominantná 4 (20 %) krát. Troj-časťové zlomeniny typu Neer IV boli prítomné v 10 (50 %) prípadoch, troj-časťové Neer V v 1 (5 %) prípade, troj-časťové Neer VI s prednou luxáciou v 1 (5 %) prípade, štvor-časťové v 6 (30 %) prípadoch,  štvor-časťové Neer VI s prednou luxáciou v 1 (5 %) prípade a štvor-časťové Neer VI so zadnou luxáciou v 1 (5 %) prípade. Všetci pacienti boli operovaní v – beach chair – polohe. Pri použití uhlovo stabilných dláh sa vždy použil deltopektorálny prístup a najkratšia verzia dlahy. Pri použití antegrádne zavedených klincov sa vždy použil anterolaterálny prístup. Na operačnom riešení sa podieľalo celkovo 7 chirurgov. Pooperačne sa horná končatina až do extrakcie stehov fixovala v Gilchristovej ortéze. Po extrakcii stehov sa pacienti indikovali k ambulantnej rehabilitácii v našej nemocnici. Pasívna rehabilitácia a pendulujúce pohyby sa začali od 3−5 pooperačného dňa. Aktívne pohyby v ramennom kĺbe sa indikovali po 2−3 týždňoch od operácie. Rehabilitácia pod dohľadom fyzioterapeuta trvala do 3 mesiacov od operácie. Následne boli pacienti poučení o ďalšom domácom individuálnom rehabilitačnom režime počas ďalších 9 mesiacov. Pacienti sa kontrolovali o 10−14 dní, 6 týždňov, 3 mesiace, 6 mesiacov, 12 mesiacov po operácii a kedykoľvek podľa potreby.

Pacienti, ktorí odmietli chirurgickú terapiu (ale súhlasili s navrhovanou konzervatívnou liečbou) a tí, u ktorých celkový zdravotný stav nedovolil operačné liečenie ale boli schopní absolvovať navrhovanú konzervatívnu liečbu v celom rozsahu, boli so súhlasom liečení konzervatívne. Do konzervatívnej skupiny bolo zaradených celkovo 19 pacientov s 3- a 4-časťovými zlomeninami proximálneho humeru typu Neer IV a Neer V. Zlomeniny typu Neer VI s luxáciou boli primárne indikované k operačnému riešeniu. Ženy predstavovali skupinu 12 (63,2 %) pacientov a muži 7 (36,8 %) pacientov. Priemerný vek oboch pohlaví bol 65,1±9,4 (52−88) rokov. Priemerný vek žien bol 66,9±10,4 (54−88) a priemerný vek mužov 61,9±7,3 (52−70) rokov. Najčastejšou príčinou bol obyčajný, nízko-energetický pád a predstavoval skupinu 15 (78,9 %) pacientov. Pád z výšky (z pracovného valca) bol zaznamenaný v 1 (5,3 %) prípade, pád na lyžiach v 2 (10,5 %) prípadoch a napadnutie v 1 (5,3 %) prípade. Poranenie pravej končatiny sa vyskytlo v 11 (57,9 %) a poranenie ľavej končatiny v 8 (42,1 %) prípadoch. Dominantná končatina bola poranená 12 krát a nedominantná 7 krát. Troj-časťové zlomeniny typu Neer IV (Obr. 3) boli prítomné v 13 (68,4 %) prípadoch, troj-časťové Neer V v 1 (5,3 %) prípade a štvor-časťové v 5 (26,3 %) prípadoch. Pri konzervatívnom postupe sa rameno a celá horná končatina štandardne fixovala 3 bodovou fixáciou (Gilchristovou ortézou) hneď po úraze na maximálne 3 týždňe. Od 3 týždňov do 5−6 týždňa boli pacienti inštruovaní o nutnosti pasívnych a pendulujúcich pohybov v ramene. Po tejto dobe sa indikovali k aktívnej ambulantnej rehabilitácii podobne ako pacienti liečení chirurgicky.

Do sledovania operačnej a konzervatívnej skupiny neboli zaradení pacienti s poranením postihnutého ramena v minulosti, s otvorenou zlomeninou proximálneho humeru, s akýmkoľvek významným združeným poranením na postihnutej končatine (významná kostná, cievna, nervová, svalovo-šľachová lézia), zlomeniny proximálneho humeru v dôsledku nádorového procesu, infekcie, pacienti polytraumatizovaní, dementní, alkoholici, drogovo závislí a nespolupracujúci.

Konečné výsledky boli hodnotené 12 mesiacov po chirurgickej a konzervatívnej liečbe. Primárnym cieľom bolo hodnotenie funkčného stavu pomocou skórovacieho systému podľa Constanta-Murleyho s následným porovnaním neporanenej končatiny a výpočtom individuálneho relatívneho Constant Score (CS_indiv) [9]. Hodnotila sa bolestivosť a zhoršenie aktivít denného života pomocou skórovacieho dotazníka Oxford Shoulder Score. Sekundárne sa hodnotili komplikácie liečby.

Sledované skupiny boli vzájomne porovnané nepárovým Studentovým T testom a Fisherovým exaktným testom. Testovanie bolo robené na hladine významnosti alfa rovnej 0,05. Na štatistické vyhodnotenie a interpretáciu výsledkov boli použité štatistické programy: Microsoft Excel 2007 a StatsDirect verzia 2.8.0.

Výsledky

Výsledky operačnej skupiny

Priemerná dĺžka operácie v celej operačnej skupine bola 91,5±31,9 (45−180) minút. Pri použití PHILOS dlahy operácia trvala priemerne 91,1±33,7 (45−180) minút, v skupine klincov priemerne 95,0±7,1 (90−100) minút. Dĺžka hospitalizácie bola priemerne 5,8±2,9 (2−11) dní. Individuálne relatívne Constant Score (CS_indiv) v celej skupine po 12 mesiacoch od operácie bolo priemerne 57,8±23,5 % (11−88 %) (Tab. 1). V skupine liečených pomocou dlahy PHILOS bolo CS_indiv 56,0±24,1 % (11−88 %) a v skupine Multilock 73,2±12,7 % (64-82 %). Po 12 mesiacoch od operácie u všetkých 3-časťových zlomenín bolo CS_indiv priemerne 59,0±19,7 % (23-82 %) a v skupine PHILOS 56,2±20,1 % (23−78 %). U všetkých 4-časťových zlomenín (všetky v skupine PHILOS) bolo CS_indiv priemerne 55,9±29,7 % (11−88 %). Oxford Shoulder Score v celej skupine chirurgicky riešených zlomenín bolo priemerne 34,8±10,6 (10−46) bodov (Tab. 1). Oxford Shoulder Score pre 3- časťové zlomeniny bolo priemerne 36±9,1 (21−46) bodov a pre 4-časťové zlomeniny priemerne 32,9±13,1 (10−45) bodov. Po roku od úrazu 10 (50 %) pacientov neudávalo žiadnu bolesť, miernu bolesť udávalo 7 (35 %) pacientov a 3 (15 %) pacienti udávali výraznú bolestivosť ramena. Komplikácie sa vyskytli celkovo u 12 (60 %) pacientov (Tab. 3). Polovica komplikácií sa vyskytla u pacientov nad 60 rokov. Pooperačná lézia plexus brachialis (4-časťová Neer VI) si vyžiadala operačnú revíziu. Po roku došlo k reinervácii. Lézia ulnárneho nervu sa skoro pooperačne upravila. V štyroch prípadoch zlyhania materiálu (skrutiek) sa materiál extrahoval. Ostatné prípady si reoperáciu nevyžiadali pre ich bezbolestivý a klinicky nemý charakter. Hlboká infekcia (žena, 80 rokov) sa liečila opakovanými hospitalizáciami a dlhodobo ambulantne celkovo 6 mesiacov (s výsledným CS_indiv 11,1 %).

Výsledky neoperačnej skupiny

CS_indiv skóre po 12 mesiacoch od úrazu bolo v celej neoperačnej skupine priemerne 60,9±20,9 % (16 až 90 %) (Tab. 2). Pre 3-časťové zlomeniny bolo priemerne 64,9±20,9 % (16−90 %) a pre 4-časťové zlomeniny bolo priemerne 52,1±19,7 % (26−72 %). Oxford Shoulder Score hodnotené 12 mesiacov od úrazu bolo u všetkých zlomenín spolu priemerne 36,1±8,9 (15−48) bodov (Tab. 2). Oxford Shoulder Score u 3-časťových zlomenín bolo priemerne 37,5±9,0 (15−48) bodov a u 4-časťových zlomenín priemerne 33,2±8,7 (22–44) bodov. Po roku od úrazu 9 (47,4 %) pacientov neudávalo žiadnu bolesť, miernu bolesť udávalo 9 (47,4 %) pacientov a 1 (5,2 %) pacient udával výraznú bolestivosť ramena. U jednej pacientky (88 rokov) sa zlomenina proximálneho humeru nezhojila a u troch pacientov sa vyskytla avaskulárna nekróza hlavy humeru (2 ženy 77 a 57 rokov, muž 70 rokov). Všetky prípady boli 4-časťové zlomeniny (Tab. 3). Ostatní pacienti (n=15, 78,9 %) boli bez komplikácií.

Použitím štatistických metód sa nezaznamenali významné rozdiely vo funkčných výsledkoch hodnotených individuálnym relatívnym CS_indiv skóre a Oxford Shoulder Score po roku sledovania medzi oboma skupinami. Priemerný rozdiel medzi skupinami hodnotenými CS_indiv bol mierne v prospech konzervatívnej skupiny (p=0,39; T-test) a zaznamenali sme mierne vyššie Oxford Shoulder Score v prospech konzervatívne liečených pacientov (p=0,34; T-test). Analýzou našich skupín bola skupina operovaných spojená so signifikantne vyššou mierou komplikácií v porovnaní so skupinou neoperovaných (po roku sledovania p=0,022; Fisher exact test).

Diskusia

Najlepšia možná terapia zlomenín proximálneho humeru je stále kontroverzná. Problémom ostávajú dislokované 3- a 4-časťové zlomeniny starších pacientov. Existuje veľa rôznych štúdii s použitím rôznych chirurgických implantátov a operačných techník, ale ich porovnanie je často ťažké pre nejednotnú skupinu pacientov, klasifikáciu, dĺžku sledovania a nejednotné skórovacie systémy.Najčastejšie používanými implantátmi súčasnosti sú stále uhlovo stabilné dlahy [6,10,11]. Popularitu získavajú intramedulárne implantáty [12], a niektorí majú veľmi dobré výsledky s technikami mini-invazívnymi [13,14]. V našej práci sa najčastejšie (18 krát) použila uhlovo stabilná dlaha a dva krát intramedulárna fixácia pomocou klinca. V skupine našich pacientov operovaných iba pomocou PHILOS dlahy bolo CS_indiv po roku sledovania 56,0 %. Pre 3-časťové zlomeniny CS_indiv 56,2 % a pre 4-časťové zlomeniny CS_indiv 55,9 %, čo sú výsledky horšie ako v nedávno publikovaných štúdiách, aj keď porovnanie je často ťažké, pretože veľa štúdii hodnotí aj 2-časťové zlomeniny spolu s 3- a 4-časťovými. V štúdii Iacobellisa a kol. [15] sledovali 30 pacientov (3- a 4-časťové zlomeniny), u 3-časťových zlomenín dosiahlo CS_indiv 70,1 % pričom u 4-časťových zlomenín CS_indiv 59,9 % (približne ako v našom súbore). Piątkowski a kol. zaznamenali priemerné CS_indiv  75,94 % [16]. V štúdii Hirschmanna a kol. sledovali dlhodobo 57 pacientov, po roku sledovania zaznamenali relatívne CS_indiv až 83,7 %. Celá sledovaná skupina bola však tvorená 2-, 3- a 4-časťovými zlomeninami [17]. Chowdary a kol. zaznamenali priemerné CS_indiv 88 % ale podobne šlo o výsledky 2-,3- a 4-časťových zlomenín [18]. V nedávno publikovanej štúdii Acklina a kol.[19] bolo výsledné CS_indiv až 91 %. Autor však vyhodnocoval všetky zlomeniny v klasifikácii AO typu A, B, C a použil mini-invazívnu techniku cez laterálny delta-split prístup. V našom súbore sa lepšie výsledky zaznamenali u pacientov liečených pomocou intramedulárne zavedeného klinca (priemerne CS_indiv 73,2 %). Šlo však iba o dvoch pacientov pretože s touto technikou pri týchto typoch zlomenín pracoval iba jeden chirurg. Pri použití tejto metódy však Kloub a kol. [12] zaznamenali dlhodobé CS_indiv až 85,4 % .

Konzervatívna liečba v retrospektívnej štúdii Zyta [8] u 3- a 4-časťových zlomenín proximálneho humeru u starších pacientov sledovaných po 10 rokoch viedla k spokojnosti pacientov aj napriek horším funkčným výsledkom. Priemerné CS v ich štúdii bolo u 3-časťových zlomenín 59 bodov a u 4-časťových zlomenín 47 bodov. V našej štúdii bolo absolútne CS pre 3-časťové zlomeniny priemerne 54,8 bodov a pre 4-časťové zlomeniny priemerne 41,5 bodov. Naše výsledky však boli hodnotené iba 12 mesiacov od úrazu.

V nedávnej meta-analýze, JIA a kol. [20] analyzovali šesť randomizovaných klinických štúdii porovnávajúcich operačnú a neoperačnú liečbu zlomenín proximálneho humeru. Výsledky neukázali žiaden štatisticky významný rozdiel medzi oboma skupinami, avšak skupina operovaných bola spojená s vyššou mierou komplikácií (p=0,08). Analýza podskupín tiež neukázala žiaden signifikantný rozdiel v porovnaní vnútornej fixácie (p=0,20) alebo hemiartroplastiky (p=0,28) s neoperačnou liečbou. Analýzou týchto štúdií bola však skupina operovaných spojená so signifikantne vyšším výskytom dodatočných operácií v porovnaní so skupinou neoperovaných. V našom súbore pacientov liečených chirurgicky sa celkovo u 60 % pacientov (n=12) vyskytli komplikácie. V skupine neoperovaných sa vyskytli celkovo u 21,1 % (n=4) pacientov. Analýzou týchto skupín bola skupina operovaných spojená so signifikantne vyššou mierou komplikácií po roku sledovania.

V nedávnej randomizovanej multicentrickej štúdii Rangana a kol. [21] sa porovnávala operačná a neoperačná terapia dislokovaných zlomenín proximálneho humeru u dospelých pacientov. Sledovalo sa spolu 250 pacientov. V Neerovej klasifikácii sa identifikovalo 18 jedno-časťových, 128 dvoj-časťových, 93 troj-časťových a 11 štvor-časťových zlomenín. Oxford Shoulder Score vyhodnotené po 12 mesiacoch v celej skupine operovaných bolo 39,23 bodov a v skupine neoperovaných 38,8 bodov. Po 24 mesiacoch bolo v chirurgickej skupine 40,11 a nechirurgickej 40,40 bodov. Výsledkom tejto štúdie je nesignifikantný rozdiel po dvoch rokoch sledovania medzi oboma skupinami. V našej práci po 12 mesiacoch bolo Oxford Shoulder Score v celej skupine chirurgicky riešených 3- a 4-časťových zlomenín priemerne 34,8 bodov a v skupine konzervatívne liečených spolu priemerne 36,1 bodov. Výsledkom je podobne nesignifikantný rozdiel medzi oboma skupinami. V našej skupine však neboli hodnotení všetci pacienti s dislokovanými zlomeninami chirurgického krčku proximálneho humeru ale iba pacienti s 3- a 4-časťovými zlomeninami.

Výsledky liečby publikované rôznymi autormi sú často odlišné aj keď sú použité tie isté operačné techniky. Príčinou môže byť často zle chápaná ale pritom najčastejšie používaná Neerova klasifikácia. Problémy v popisovaní a vyhodnocovaní röntgenovej dokumentácie a následnej klasifikácie zlomenín proximálneho humeru do jednotlivých typov sú v literatúre dobre popísané [22,23]. Táto nejednotnosť v klasifikácii je možným dôvodom rozdielnych výsledkov. V randomizovanej štúdii Brorsona a kol. [24] sa zistilo, že ak Neerovu klasifikáciu používajú mladí neskúsení lekári tak je tento systém príliš nespoľahlivý pre využite v klinickej praxi a výskume. Avšak, ak sa v Neerovej klasifikácii vyškolili skúsení odborníci, úroveň sa zvýšila na dobrú až výbornú a preto sú tieto školenia predpokladom jej správneho použitia. V našej práci sa namiesto zaužívaných termínov 3- a 4-úlomkové zlomeniny proximálneho humeru používajú termíny 3- a 4-časťové zlomeniny. Táto terminológia je priamym prekladom originálu a osvedčilo sa nám jej používanie. Často sa stáva, že práve mladší kolegovia klasifikujú zlomeninu ako 3- alebo 4-úlomkovú pričom často ide o dislokácie, ktoré nespĺňajú kritéria klasifikácie a zlomenina 3-úlomková pritom môže byť zlomenina 1-časťová. Teda vzniknuté tri úlomky tvoria stále jednu časť (one-part fracture), ktorú by sme nesprávne mohli preložiť ako 1-úlomkovú čo by však nebolo ani logické. To isté platí o 2-, 3-, a 4-úlomkových zlomeninách.

Horšie funkčné výsledky tejto práce u operovaných pacientov mohli byť podmienené viacerými skutočnosťami. Prvou je veľký počet chirurgov operujúcich na málom počte pacientov. Avšak, vzhľadom na spádovú oblasť nášho pracoviska, nebolo možné sledovať a operovať väčší počet. Priemerný vek operovanej skupiny nášho súboru je nad 60 rokov, čo taktiež mohlo ovplyvniť konečné výsledky [17]. Ďalšou príčinou mohla byť horšia kvalita repozície zlomeniny. Anatomická repozícia zlomenín proximálneho humeru je priamo úmerná dobrým funkčným výsledkom [25,12]. Na druhej strane však precízna anatomická rekonštrukcia u osteoporotických kostí je často problematická [26]. Mnohí autori používajú preto augmentáciu autograftmi alebo allograftmi. Na základe perioperačného vyhodnotenia kvality segmentov proximálneho humeru sa chirurg nášho pracoviska rozhodol pre anatomickú repozíciu (pri lepšej kvalite kostí) alebo indikoval repozíciu a osteosyntézu vo valgozite hlavy humeru s impakciou artikulárneho segmentu na diafyzárnu časť (pri horšej kvalite kostí) aby tak zaručil stabilnú situáciu proximálnej časti humeru a vyhol sa varóznej komplikácii. V štúdii Agudela a kol. [27] sa vyhodnotilo retrospektívne 153 pacientov liečených uzamykateľnými dlahami a zistilo sa, že ak bol pooperačný uhol medzi hlavou a diafýzou ≥120˚ bola zaznamená nízka incidencia zlyhania fixácie pričom uhol <120˚ (varus) bol výrazne asociovaný so skorým zlyhaním. Všeobecne teda u osteoporotických zlomenín nebola snaha o zaručenie anatomickej repozície, ale repozície stabilnej. Táto neanatomická rekonštrukcia však mohla znamenať zmenu v biomechanike glenohumerálneho kĺbu [26] a mohla viesť u našich pacientov k horším konečným výsledkom. Výsledky tiež mohli byť ovplyvnené dĺžkou sledovania pacientov, ktorá je v predloženej práci jeden rok. Túto dobu možno považovať za dostačujúcu na vyhodnotenie efektu chirurgickej liečby [28], avšak je známe, že aj po tejto dobe dochádza k zlepšeniu celkových funkčných výsledkov [17]. Na druhej strane ale dochádza aj k vzniku neskorých komplikácií ako je napríklad avaskulárna nekróza hlavice, aj keď táto je často asymptomatická [29].

Záver

Operačná terapia 3- a 4 -časťových zlomenín proximálneho humeru je náročná. Klasická osteosyntéza uhlovo-stabilnou dlahou použitím deltoideopektorálneho prístupu je u týchto typov zlomenín u nás populárna avšak zaťažená množstvom komplikácií. Pri jej použití, obzvlášť u starších pacientov, boli v našom súbore funkčné výsledky porovnateľné s liečbou konzervatívnou. Pre zaručenie čo najlepších konečných výsledkov by mala byť vždy starostlivo vyhodnotená indikácia, výber pacienta, operačná metóda, skúsenosti operatéra a správne aplikovaná rehabilitácia.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov, a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Miroslav Kilian

Antolská 11

851 07 Bratislava

e-mail: mirokilian@seznam.cz