Tkáňové kyanoakrylátové lepidlo u resekce ledviny – zhodnocení vlastních zkušeností

Souhrn

Úvod:
Efekt kyanoakrylátových lepidel byl opakovaně hodnocen u resekcí jater, plic a dalších orgánů, ale minimálně u resekcí ledvin. Cílem bylo zhodnocení užití kyanoakrylátového tkáňového lepidla u otevřené a laparoskopické resekce ledviny.

Metoda:
Byl hodnocen soubor 32 pacientů, kteří podstoupili resekci ledvin s ošetřením resekované plochy kyanoakrylátovým lepidlem. Dvacet tři pacientů prodělalo laparoskopickou resekci a 9 pacientů otevřenou. Byly hodnoceny operační výsledky, komplikace a onkologické výsledky.

Výsledky:
Medián doby sledování byl 46 měsíců. Průměrná doba byla u otevřené resekce 104 minut a u laparoskopické 157 minut, krevní ztráty byly 250 a 184 ml. Nebyla zaznamenána žádná závažná operační komplikace. Ve sledovaném souboru nebylo zaznamenáno úmrtí ani recidiva nádoru v tříletém pooperačním sledovaném období.

Závěr:
Hemostáza kyanoakrylátovým lepidlem Glubran II se jevila jako účinná a bezpečná u resekce ledvin. Na druhou stranu zvyšuje náklady na operaci a není nezbytná.

Klíčová slova:
parciální nefrektomie − laparoskopická resekce ledvin − kyanoakrylátové tkáňové lepidlo

Úvod

Kyanoakrylátová lepidla mají zajímavou historii. První podobné lepidlo pro použití v humánní medicíně bylo vyvinuto během druhé světové války společností Eastman Kodak, USA pod názvem Superglue a KrazyGlue. Mnohem později, až v roce 1998, bylo vydáno povolení FDA pro tkáňové lepidlo Glubran, které je vhodné pro uzavírání externích kožních ran, a Glubran II (General Enterprise Marketing, Viareggio, Lucca, Italy) pro lepení orgánových lézí. Preparát Glubran II je chemicky složen z n-butyl-2-kyanoakrylátu a methacryloxysulfolanu. Jeho výhodou je velmi rychlý nástup účinku, k polymerizaci na tkáních dochází za 1–3 minuty. Podmínkou je přítomnost vzduchu, tkáně a krve. Je důležité, aby rannou plochu pokrývala pouze velmi tenká vrstva lepidla [1]. Publikované zkušenosti s tkáňovými lepidly jsou poměrně bohaté u resekcí jater, plic, štítné žlázy a naopak poměrně chudé u parciální nefrektomie [2−6].

Cílem této práce bylo zhodnotit naše zkušenosti s kyanoakrylatovým tkáňovým lepidlem u resekce ledviny pro nádor. Česká republika má nejvyšší incidenci karcinomů ledviny na světě [7]. Stále častější používání ultrazvuku, CT, případně MRI v každodenní praxi je spojeno s diagnostikou většiny nádorů ledvin asymptomatických a často menší velikosti. To umožňuje stále častěji provádět resekce ledvinných nádorů místo nefrektomie. Stále častěji se prosazuje v těchto indikacích laparoskopický přístup místo otevřené operace [8]. Na druhou stranu je nutné uvést, že laparoskopická resekce ledviny patří mezi náročné operační metody. Největším rizikem jsou krvácení a urinózní sekrece [9]. Zhodnocení účinnosti a rychlosti peroperační hemostázy bylo hlavním cílem této studie. V našem souboru bylo použito tkáňové kyanoakrylátové lepidlo Glubran II.

Metoda

Byl hodnocen soubor 32 pacientů, kteří podstoupili resekci ledviny pro lokalizovaný nádor ledviny, a bylo u nich použito tkáňové lepidlo v období od července 2009 do října 2012. Devět pacientů podstoupilo resekci otevřenou a 23 laparoskopickou. Jednalo se o 7 žen a 25 mužů. K otevřené resekci byli indikováni pacienti s anamnézou předešlých břišních operací nebo ti, kteří neměli zájem o laparoskopický výkon. Při resekci ledviny byla klampována renální arterie pomocí cévní svorky (buldog), turniketu nebo bylo použito Simonových kleští ke klampování celého pólu ledviny u příhodně uložených tumorů. U všech pacientů bylo k hemostáze resekované plochy na ledvině použito kyanoakrylátové lepidlo Glubran II. Resekce ledviny byla u otevřené operace provedena po incizi ledvinné kapsuly. U laparoskopického přístupu byl tumor ve zdravé tkáni odstřižen studenými nůžkami. Poté bylo na resekční plochu naneseno v tenké vrstvě kyanoakrylátové lepidlo pomocí speciálního tlakového rozprašovače (Obr. 1, 2). V šesti případech bylo lepidlo naneseno pouze pomocí jehly, přes kterou se lepidlo na resekovanou plochu nakapalo.

Byly hodnoceny základní operační parametry jako doba operace, krevní ztráty a doba ischemie. Dosažené výsledky byly statisticky analyzovány pomocí Fisherova exaktního testu na hladině významnosti 0,05. Dále byly zaznamenány specifické pooperační komplikace spojené s resekcí ledviny: přítomnost pozitivního chirurgického okraje, urinózní sekrece a zhoršení ledvinných funkcí. V pooperačním průběhu byla všem pacientům provedena sonografie za 3 a 6 měsíců se zhodnocením morfologie ledviny. Byly hodnoceny i dlouhodobé onkologické výsledky. Pacienti s histologicky prokázaným maligním nádorem byli sledováni první rok v tříměsíčních intervalech, druhý rok po půl roce a dále po roce. Pokud byl patologem popsán benigní nádor (onkocytom, angiomyolipom a pod.), byli pacienti pozváni na dvě pooperační kontroly a následně vyřazeni z dispenzarizace

Výsledky

Medián doby sledování byl 46 měsíců. Průměrný věk sledovaného souboru byl 59 (44−75) let. Věk pacientů a velikost tumoru byla u obou souborů bez statisticky významného rozdílu. U pacientů s otevřenou resekcí ledviny byla průměrná velikost nádoru 30 (20−45) mm. Histologicky se jednalo nejčastěji o světlobuněčný karcinom u 6 pacientů a po jednom se vyskytly papilární karcinom, onkocytom a angiomyolipom. Průměrná délka operace byla 104 (80−135) minut, krevní ztráta byla 250 (50−600) ml a průměrná hodnota hladiny kreatininu byla před operací 90 (71−134) a po operaci 91 (72−135) µmol/l. U žádného pacienta nebyl zaznamenán pozitivní chirurgický okraj. U tří pacientů nebyla renální arterie vůbec klampována a u zbylých 6 pacientů byla průměrná doba ischemie 15 minut.

Pacienti po laparoskopické resekci ledvin měli průměrnou velikost nádoru 27 (15−45) mm. Histologicky byl nejčastěji nalezen světlobuněčný karcinom ledviny u 12 pacientů, 4x chromofobní karcinom, třikrát papilární karcinom, třikrát angiomyolipom a jednou cystický nefrom. Průměrná délka operace byla 157 (64−284) minut, krevní ztráty byly 184 (10−700) ml a hladina kreatininu byla před operací 85 (57−126) a po operaci 87 (59−134) µmol/l. U žádného pacienta nebyl zjištěn pozitivní chirurgický okraj. U 4 pacientů byla dočasně klampována ledvinná arterie a průměrná doba byla 25 minut. U zbylých 19 pacientů byl klampován pouze dolní nebo horní pól ledviny a zbylá ledvina nebyla ischemizována. Podle statistického vyhodnocení nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v hodnotách kreatininu před a po operaci a ani v peroperačních krevních ztrátách. Jediný statisticky významný rozdíl (p-hodnota 0,007) byl zaznamenán v delší době operace u laparoskopického přístupu.

Peroperačně nebyla zaznamenána žádná komplikace, která by si vyžádala výrazné prodloužení operace, velké krevní ztráty a podobně. U žádného z pacientů nebyla provedena následná operační revize ani podána transfuze. U všech pacientů, u kterých bylo lepidlo aplikováno pomocí rozprašovače, byla hemostáza kompletní. U dvou pacientů z šesti, kde se lepidlo aplikovalo jehlou, vznikla silnější vrstva lepidla a došlo k částečnému odloučení lepidla od resekční plochy. Novou aplikací lepidla byla resekční plocha v ledvinném parenchymu pooperačně spolehlivě ošetřena.

Všem pacientům byla provedena sonografie ledvin po 3 a 6 měsících po operaci. Tvarově byla resekována ledvina normálního vzhledu s patrnou čistou resekční plochou. Nebyla zaznamenána žádná lokální recidiva nebo vzdálené metastázy. Všichni pacienti přežili a byli bez známek nádoru po 3 letech od operace. Dvacet dva pacientů bylo operovaných před 5 a více lety a všichni jsou bez známek recidivy nádoru.

Diskuze

Laparoskopická resekce ledvin patří mezi velmi náročné urologické operace. Optický systém umožňuje zvětšení obrazu a tím lepší přehled pro operatéra. Největším peroperačním rizikem je krvácení [10,11]. Při laparoskopickém přístupu má operatér obtížnější schopnost rychlé reakce na případné krvácení. I po získání velké zkušenosti s laparoskopickými operacemi je schopnost rychlé chirurgické hemostázy pomalejší než u otevřené operace. To bylo impulzem ke zkoumání nových metod rychlé a účinné hemostázy. Jako nadějné se ukázalo použití tkáňových lepidel [12]. Optimální vlastností tkáňového lepidla by měla být jeho vysoká účinnost, rychlost účinku, nulová toxicita a kompletní vstřebatelnost použitého lepidla. Tkáňové lepidlo by mělo být také lehce aplikovatelné na krvácející ledvinný parenchym. Velká nevýhoda tkáňových lepidel je jejich vyšší cena, která vede k vyšším nákladům za operaci [12]. K optimálním vlastnostem se nejvíce přibližovalo kyanoakrylátové lepidlo Glubran II. Jeho aplikace byla poměrně snadná při použití speciálního rozprašovače. Tím se resekční plocha ledviny pokryla velmi tenkým filmem, který vedl k rychlé a bezpečné zástavě krvácení. Podle našich zkušeností je použití rozprašovače vhodnější než pouhé nakapání lepidla na resekovanou plochu. Lze dosáhnout rovnoměrného velmi tenkého filmu lepidla. Při použití jehly k aplikaci lepidla po kapkách je riziko příliš silné vrstvy lepidla. Ta má nižší přilnavost a hrozí, že se od povrchu resekce snadněji uvolní.

Kyanoakrylátová lepidla byla s úspěchem použita u resekcí jater, plic a dalších orgánů [1−5,13−17]. Jejich účinnost a bezpečnost byla ověřena na mnoha publikovaných studiích. Zkušenosti s jejich použitím u resekcí ledvin byly publikovány minimálně. Byly publikovány pouze experimentální práce [18,19]. Spíše historický význam mají publikované experimentální práce s obdobnými kyanoakrylátovými lepidly publikovanými před více než 30 lety [10,21]. Podle našich zkušeností je použití tkáňového lepidla bezpečné a dosažená hemostáza je rychlá a trvanlivá. Nezaznamenali jsme žádné vedlejší účinky nebo alergické reakce. Podle kontrolního ultrazvuku byla ledvina normálního tvaru pouze s defektem po resekovaném nádoru. Po tkáňovém lepidlu nebyla žádná stopa nebo reziduum. Podle hladiny kreatininu v séru před a po operaci došlo ke zcela nevýznamnému vzestupu. Ten nejspíše odpovídá ztrátě parenchymu při resekci ledvin. Po získání více zkušeností s laparoskopickými resekcemi ledvin se ukázalo, že použití tkáňových lepidel není nezbytné. Použití tkáňových lepidel zvyšuje náklady na operaci jednak cenou lepidla a také cenou za jednorázový aplikátor. Jedná se o nárůst v jednotkách tisíců korun českých na jednu operaci. Ale ta může být v době ne zcela vysokých plateb za operace také podstatná. Podle našeho názoru je vhodné rezervovat použití vysoce účinného kyanoakrylátového lepidla na resekce větších nádorů nebo u začínajících laparoskopických operatérů.

V současné době se u ledvinu šetřících operací u nádorů ledvin stále více prosazuje robotem asistovaný přístup [22]. Robotický systém umožňuje operatérovi lepší přehled pomocí 3D zobrazení a ve vysokém rozlišení. Je také snadnější ošetření resekované plochy pomocí speciálních robotických nástrojů. Tím se zvyšuje bezpečnost výkonu, zkracuje se doba teplé ischemie a tkáňová lepidla často nejsou vůbec nutná [23]. Další výhodou robotického přístupu je kratší doba do osvojení si techniky na rozdíl od čistě laparoskopického přístupu [24]. Robotem asistované resekce ledvin se prosadily ve většině vyspělých zemí a jsou prováděny výrazně častěji než otevřené nebo laparoskopické výkony [25,26]. Tento trend se pravděpodobně prosadí také v České republice.

Závěr

Kyanoakrylátové tkáňové lepidlo se ukázalo jako přínosné a bezpečné při resekci ledvin, zejména pro laparoskopický přístup. Jeho aplikací je dosaženo rychlé a trvanlivé ošetření resekční plochy. Nevýhodou je vyšší cena za operační výkon.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Josef Košina

Urologická klinika FN a LFUK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: josef.kosina@fnhk.cz