Magnetická detekce sentinelových uzlin u karcinomu prsu metodou SentiMag

Souhrn

Úvod:
Cílem práce bylo zjistit prostřednictvím pilotní studie proveditelnosti, zda nový systém detekce sentinelové uzliny „SentiMag“ je v naší praxi u karcinomu prsu srovnatelný se současným standardem detekce pomocí radioizotopu.

Metody:
20 pacientek s karcinomem prsu indikovaných k biopsii sentinelové uzliny absolvovalo lymfatické mapování standardní metodou a navíc také pomocí látky Sienna+. Při operaci byly sentinelové uzliny detekovány preferenčně systémem SentiMag, gamma sonda byla použita pouze pro kontrolu, zda byly exstirpovány všechny sentinelové uzliny.

Výsledky:
Sentinelová uzlina byla nalezena ve všech případech. 18x došlo k souladu obou metod, kdy uzlina vykazující ex vivo nejvyšší hodnotu magnetismu byla současně uzlinou vykazující nejvyšší radioaktivitu. Metastáza v sentinelové uzlině byla zjištěna u 3 pacientek. Je velmi pravděpodobné, že při samostatném použití systému SentiMag bychom dosáhli stejných výsledků jako při použití standardní metody.

Závěr:
Metoda detekce sentinelových uzlin pomocí systému SentiMag je v praxi použitelná a v základních parametrech srovnatelná se současným zlatým standardem, tj. detekcí pomocí radioizotopu a gamma sondy. Metoda by mohla najít uplatnění především na chirurgických odděleních s problematickou dostupností nukleární medicíny, ale potenciálně na všech pracovištích realizujících sentinelové biopsie u karcinomu prsu a výhledově i u dalších relevantních diagnóz.

Klíčová slova:
karcinom prsu – sentinelová uzlina – biopsie sentinelové uzliny – lymfoscintigrafie – SentiMag

Úvod

Biopsie sentinelové uzliny (SNB) je v současné době nepodkročitelným standardem chirurgické léčby karcinomu prsu [1−4]. Sentinelová uzlina (SN) se v praxi detekuje pomocí indikátoru, tj. látky, která je po intramamární injekci transportována lymfatickými cévami do první spádové lymfatické uzliny. Jako indikátor se zpravidla používá albumin značený radioaktivním techneciem ⁹⁹Tc (radioizotop). Poloha SN je před operací znázorněna lymfoscintigrafickým vyšetřením (LSG) a peroperačně upřesňována pomocí příruční scintilační sondy (gamma sonda). Jako doplňkový indikátor lze použít i barvivo, v praxi nejčastěji patentní modř, v tom případě se jedná o tzv. kombinovanou metodu detekce SN.

Ačkoli je radioizotop považován za „zlatý standard“, jeho praktické použití je spojeno s určitými nevýhodami vyplývajícími z radioaktivity. Dochází k radiační zátěži pacientů a personálu, manipulace je regulována přísnými opatřeními radiační ochrany, připravený roztok indikátoru má omezenou dobu trvanlivosti a v neposlední řadě je nezbytně nutná návaznost chirurgického pracoviště na oddělení nukleární medicíny. I použití patentní modři má svá úskalí, především riziko alergické reakce [5] a dočasné přetrvávání modrého zabarvení v místě vpichu.

Společnost Endomagnetics Ltd. vyvinula metodu, při níž se k detekci SN používá vodná suspenze superparamagnetických částic oxidu železitého (SPIO – Superparmagnetic Particles of Iron Oxide) obalených biokompatibilními molekulami karboxydextranu. Nanočástice SPIO reagují na vnější magnetické pole, v jeho nepřítomnosti nevykazují žádnou magnetickou aktivitu. Dříve se používaly jako kontrastní látka při vyšetření magnetickou rezonancí [6]. Vodný roztok výše uvedených částic (Sienna+) je určen pro použití s ručním magnetometrem nazvaným SentiMag, který je z hlediska uživatele podobný příruční gamma sondě (Obr. 1). Systém SentiMag/Sienna+ je patentovaný a označený značkou CE jako zdravotnické zařízení třídy IIa. Po subkutánní injekční aplikaci suspenze Sienna+ do retroareolární oblasti prsu (Obr. 2) jsou částice transportovány do lymfatických uzlin, kde se koncentrují. Uniformní průměr částic 60 nm omezuje jejich průnik do uzlin vyšších úrovní. Nahromaděné částice jsou pak peroperačně detekovány přístrojem SentiMag. Černohnědé zabarvení sentinelové lymfatické uzliny současně dopomáhá vizuální identifikaci během operace.

Metoda SentiMag byla již testována v několika klinických studiích, jejichž výsledky byly zveřejněny v odborné literatuře. Z nejvýznamnějších jmenujme studii středoevropskou, která proběhla na pracovištích v Německu, Polsku a Švýcarsku od listopadu 2012 do června 2013 (150 pacientů) [7], studii v UK a Nizozemsku (160 pacientů) [8] a studii španělskou (120 pacientů) [9]. Závěrem všech uvedených studií bylo, že metoda umožňuje bezpečnou detekci sentinelové uzliny srovnatelnou se současným zlatým standardem detekce pomocí radioizotopu.

Náš pracovní tým dostal jako první v ČR možnost použít systém SentiMag. Ačkoli systém disponuje příslušnými povoleními a literární data hovoří o jeho praktické použitelnosti, je třeba brát na vědomí, že biopsie sentinelové uzliny je procedurou vyžadující určitou zkušenost („learning-curve“). Vzhledem k tomu jsme se rozhodli uspořádat pilotní studii proveditelnosti, jejímž cílem bylo ověřit, zda je metoda použitelná pro detekci sentinelové uzliny i v naší chirurgické praxi a zda je i v našich rukou srovnatelná se současným zlatým standardem, tedy s použitím radioizotopu a gamma sondy.

Metody

Do pilotní studie proveditelnosti bylo zařazeno 20 pacientek s mamárním karcinomem indikovaných k resekčnímu výkonu na prsu (parciální nebo totální mastektomie) a biopsii sentinelové uzliny (SNB). Podmínkou bylo poskytnutí informovaného souhlasu a nepřítomnost evidentních patologických uzlin v axile v době předoperační diagnostiky. Hlavním vylučovacím kritériem byla případná alergie na dextran či sloučeniny železa, přítomnost kardiostimulátoru či jiného implantátu v hrudní stěně, těhotenství či kojení. Žádná jiná speciální vylučující kritéria nebyla stanovena, aby podmínky v pilotní studii co nejvíce odpovídaly běžné klinické praxi. Studie byla schválena Etickou komisí Masarykova onkologického ústavu.

Každá pacientka absolvovala v den operace ráno lymfoscintigrafické vyšetření na oddělení nukleární medicíny. Při vyšetření byl periareolárně aplikován radioizotop (Nanocoll) v dávce 100 MBq. Po masáži trvající minimálně 20 minut (masíruje sama pacientka) byl průmět horkého ložiska zobrazeného pomocí gamma kamery označen na kůži. Kromě toho vpíchl operatér každé pacientce retroareolárně injekci 1 ampulky látky Sienna+ (2 ml) doplněné fyziologickým roztokem do celkového objemu 5 ml. Následovala 5minutová masáž prsu lékařem. Za účelem vyzkoušení různých časových variant aplikace byla Sienna+ aplikována v prvních 3 případech na operačním sále po uvedení pacientky do celkové anestezie tak, aby odstup do zahájení operace činil minimálně 20 minut. U dalších 8 pacientek proběhla aplikace Sienny+ den před operací odpoledne. V následujících 9 případech byla Sienna aplikována v den operace ráno.

Během operace byla nejprve operatérem zjištěna a zaznamenána perkutánní hodnota magnetismu a radioaktivita v oblasti axily, vždy nejprve pomocí sondy SentiMag, poté pomocí gamma sondy. Pokud operatér považoval perkutánní signály za nedostatečné, mohl dle svého uvážení aplikovat ještě patentní modř. Následovala vlastní biopsie sentinelové uzliny. V případě parciální mastektomie byla celá operace zahájena sentinelovou biopsií z krátkého řezu v typickém místě v axile. Postupně se sondou SentiMag upřesňovala poloha sentinelové uzliny (sentinelových uzlin) a chirurg se ji pomocí preparace snažil ozřejmit. Během svého použití byla sonda SentiMag průběžně opakovaně kalibrována prostřednictvím nožního ovladače a při detekci v operační ráně byly používány speciální plastové retraktory (háčky) a plastová pinzeta. Všechny ozřejmené uzliny vykazující podstatnou hodnotu magnetismu nebo zbarvení byly exstirpovány a ex vivo byly naměřeny a zaznamenány hodnoty zjištěné pomocí obou sond. Důraz byl kladen na to, aby chirurg v průběhu operace preferenčně používal systém SentiMag, nikoli gamma sondu. Až po exstirpaci všech sentinelových uzlin zjištěných SentiMagem byla použita gamma sonda pro kontrolu, zda se v axile nenacházejí další oblasti zvýšené radioaktivity (peaky), které by odpovídaly případným neexstirpovaným sentinelovým uzlinám. Pokud by se tak stalo, byly by tyto uzliny následně rovněž exstirpovány. V případě totální mastektomie probíhala operace principiálně podobně, pouze chirurg nepřistupoval do axily ze samostatného řezu, ale z mastektomického řezu po odklopení kraniální části mamy od hrudní stěny. Zjištěné výsledky byly zaznamenány a vyhodnoceny pomocí popisných charakteristik.

Základní charakteristika souboru

Operace se uskutečnily v časovém období 30. 1. 2015–30. 3. 2015. Věk pacientek se pohyboval v rozmezí 32–79 let (průměr=61,5; medián=63,5). Jejich Body Mass Index (BMI) dosahoval hodnot 20,1–45,5 (průměr=28,0; medián=27,3). Primárním nádorem byl ve dvou případech duktální karcinom in situ (DCIS), tedy stadium Tis, v ostatních případech se jednalo o invazivní karcinom: cT1 (11x); cT2 (5x). U dvou pacientek proběhla operace až po neoadjuvantní systémové léčbě (1x ycT1; 1x ycT2). 11x šlo o operaci na pravé straně, 9x na levé. Primárním výkonem na prsu byla v 11 případech parciální mastektomie, v 9 případech totální mastektomie (z čehož 1x bilaterální mastektomie s okamžitou aloplastickou rekonstrukcí prsů). Časový interval mezi aplikací radioizotopu a zahájením sentinelové biopsie byl 1:36 hod. až 6:27 hod. Interval mezi aplikací látky Sienna+ a sentinelovou biopsií byl variabilnější – viz výše, a to 21 min. až 21:24 hod. V našem souboru jsme nezaznamenali žádné projevy alergie ani jiné formy nežádoucí reakce v důsledku aplikace látky Sienna+.

Výsledky

Detekce sentinelové uzliny

Hodnoty magnetismu detekované systémem SentiMag přes kůži v oblasti axily se pohybovaly v rozmezí 0–520 jednotek (průměr=188,2; medián=172,5). Perkutánní aktivita detekovaná gamma sondou se pohybovala v rozmezí 362–7800 cyklů za vteřinu (průměr=1405,7; medián=790) (Graf 1). Ve dvou případech se operatér rozhodl použít ještě vitální barvení pomocí patentní modři.

Délka trvání sentinelové biopsie byla 7–58 minut (průměr=19,0; medián=17,5), exstirpováno bylo 1–5 sentinelových uzlin (průměr=2,4; medián=2,0). Hodnota exstirpované uzliny s nejvyšším magnetismem u každé pacientky ex vivo byla v rozmezí 590–5500 jednotek (průměr=2900,4; medián=2600). Aktivita nejaktivnější uzliny pomocí gamma sondy byla 210–11 500 cyklů za vteřinu (průměr=4386,1; medián=1985) (Graf 1). Prakticky všechny uzliny vykazující magnetismus systémem SentiMag byly do jisté míry hnědavě zabarvené, od lehkého náznaku až po sytě hnědavý odstín (Obr. 3).

Ve všech 20 případech se podařilo identifikovat alespoň jednu sentinelovou uzlinu. 18x došlo k souladu obou detekčních metod (SentiMag radioizotop) v tom smyslu, že sentinelová uzlina vykazující ex vivo nejvyšší hodnotu magnetismu u dané pacientky byla zároveň i uzlinou vykazující nejvyšší radioaktivitu. U dvou pacientek nebyl takový soulad zaznamenán. U jedné z nich se evidentně jednalo o netypickou lymfatickou drenáž – sentinelové uzliny se nacházely u torakodorzálního svazku a dále ve II. axilární etáži, přičemž bylo zřejmé i značné „protékání“ indikátorů, tzn. přetrvávající vysoká hodnota pozadí i po exstirpaci čtyř SN. Aplikovaná patentní modř byla bez efektu, barvivo nebylo v axile patrné a v typickém místě Sorgiusovy uzliny se žádná sentinelová ani palpačně suspektní uzlina nenacházela. Komplikovaná sentinelová biopsie trvala 58 minut. Ve druhém případě proběhla SNB bez nesnází, nicméně bylo zřejmé, že každý z indikátorů byl drénován mírně odlišným způsobem. U další pacientky došlo sice k souladu v nejaktivnější uzlině, ale z pěti získaných SN vykazovala jedna jen zvýšenou hodnotu magnetismu a další pouze zvýšenou radioaktivitu. U dvou dalších pacientek s 5 a 3 získanými SN vykazovaly některé uzliny (3, resp. 1) pouze vysokou hodnotu magnetismu, nikoli radioaktivitu. U jedné starší pacientky byly hodnoty magnetismu všech tří sentinelových uzlin výrazně vyšší než radioaktivita, což mohlo být způsobeno delším časovým odstupem od aplikace Sienny, zatímco odstup od lymfoscintigrafie byl poměrně krátký. A konečně, u dvou dalších pacientek, vždy s jednou exstirpovanou SN na podkladě hodnoty zvýšeného magnetismu, vykazovalo pozadí v axile radioaktivitu lehce vyšší než 1/10 (dokonce i vyšší než 1/5) aktivity exstirpované uzliny, nicméně chirurg se individuálně rozhodl po dalších uzlinách pomocí gamma sondy již nepátrat. Patentní modř, aplikovaná jako pomocná metoda ve dvou případech, byla jedenkrát bez efektu (výše popsaná pacientka s netypickou lymfatickou drenáží) a jedenkrát přispěla k detekci SN zbarvením všech tří detekovaných sentinelových uzlin (výše popsaná starší pacientka s obleněným transportem radiofarmaka).

Histopatologické nálezy

V uzlinách vykazujících zvýšenou hodnotu magnetismu, tedy přítomnost látky Sienna+, byly histopatologicky nalézány četné pigmentofágy (siderofágy), přítomné zejména v sinusech (Obr. 4), což je v souladu s dříve publikovanými nálezy [10]. U tří pacientek ze souboru (15 %) byla v sentinelové uzlině nalezena metastáza. Jednalo se o nemocné s 1, 2 a 5 detekovanými sentinelovými uzlinami, obě detekční metody byly vždy ve vzájemném souladu dle výše uvedené definice. Nicméně u jedné z těchto žen (5 SN) byla metastázou postižena až druhá uzlina v pořadí dle hodnot magnetismu či aktivity. Co do časového pořadí exstirpace se v tomto konkrétním případě dokonce jednalo o pátou, tedy poslední odstraněnou uzlinu u zmíněné pacientky (!).

Diskuze

Naše studie ukázala, že magnetická detekce sentinelových uzlin pomocí systému SentiMag je v praxi použitelná a v základních parametrech srovnatelná se současným zlatým standardem, tj. s detekcí pomocí radioizotopu a gamma sondy. Striktní rozdělení uzlin, které by chirurg nalezl při izolovaném použití té či oné metody, je však spíše orientační, protože při operacích byly k dispozici metody obě a nebylo dost dobře možné zcela zamezit jejich paralelnímu použití. Ve většině případů došlo k souladu v tom smyslu, že uzlina vykazující nejvyšší hodnotu magnetismu byla zároveň i nejradioaktivnější. Domníváme se, že pokud bychom u daných pacientek použili pouze systém SentiMag, došli bychom ke stejným výsledkům z onkologického hlediska, tj. podařilo by se detekovat všechny tři pacientky (resp. tři sentinelové uzliny) obsahující metastázu, tedy že falešná negativita metody v našem souboru by nebyla vyšší.

Již na tomto malém počtu pacientek se však zřetelně projevila variabilita lymfatické drenáže a jistá ošidnost, se kterou je nutno při sentinelové biopsii počítat. Situace, kdy po aplikaci dvou indikátorů do centra prsu dochází k jejich drenáži do mírně odlišných uzlin, nás upozorňuje, že celý prs není bez výjimky jedno uniformní lymfatické povodí. Tato skutečnost by podporovala preferenci kombinované metody detekce SN, ačkoli nově publikovaná prospektivní randomizovaná studie jednoznačně neprokázala přínos použití barviva, pokud se pomocí radioizotopu zobrazí horké ložisko v axile [11]. Případ, kdy jedinou metastaticky postiženou uzlinou byla až pátá exstirpovaná SN, podtrhuje závěr studie z našeho pracoviště provedené v minulých letech, že „minimální“ počet sentinelových uzlin neexistuje a vždy je nutno pečlivě vážit, zda SNB ukončit po získání 1, 2, či 3 uzlin, nebo pátrat po dalších [12]. Pravidlo 1/10 je sice teoreticky jednoduché, prakticky ovšem v některých případech nepříliš použitelné. Konkrétní naměřená hodnota aktivity do značné míry závisí na tom, jakým způsobem chirurg sondu k uzlině a k axilárnímu pozadí přiloží. Také je nutno zmínit, že u některých pacientek indikátor ve zvýšené míře „protéká“ do uzlin vyšších echelonů, a tedy bychom při nekritické aplikaci zmíněného pravidla postupně exstirpovali téměř celou axilu a mohli pokračovat do dalších lymfatických oblastí, což by nepochybně bylo neúčelné.

Za zmínku stojí úvaha, kdy je nejvhodnější indikátor Sienna+ aplikovat. Dodavatelem systému nám byla doporučena aplikace na operačním stole po uvedení pacientky do celkové anestezie, nicméně byla zdůrazněna nutnost dodržet minimálně 20minutový odstup od zahájení sentinelové biopsie. Byť se nejedná o dlouhý interval, přece jen způsobuje prostoje, které jsou na operačním sále nežádoucí. Vzhledem k tomu jsme brzy přešli na aplikaci předchozí den odpoledne a poté na operační den brzy ráno. Pokud srovnáme průměrnou hodnotu magnetismu nejvýraznější uzliny u každé pacientky při těchto třech způsobech aplikace, je patrný trend jejího růstu se zvyšujícím se časovým odstupem operace od aplikace, ovšem může jít o náhodu, na našem malém souboru nelze prokázat statistickou významnost. Přesto se však domníváme, že pro spolehlivé nahromadění indikátoru v uzlině je lepší poněkud delší časový odstup, a tedy se kloníme k aplikaci indikátoru ještě před příjezdem na operační sál. Retroareolární injekce 5 ml roztoku Sienna+ (množství doporučené dodavatelem) je však pro řadu pacientek poměrně bolestivá a některé sdělovaly, že výrazně bolestivější než subkutánní periareolární aplikace radioizotopu v množství dle aktuálního naředění, do 1 ml. Do budoucna by bylo vhodné upřesnit nejvhodnější časování aplikace Sienny a také hledat možnosti, jak redukovat objemovou dávku indikátoru při zachování srovnatelné úspěšnosti detekce SN.

Z našich zkušeností rovněž vyplynulo, že práce se systémem SentiMag se v porovnání s gamma sondou vyznačuje některými odlišnostmi, se kterými je třeba v praxi počítat. Sonda SentiMag podléhá tzv. „driftu“, kdy postupně dochází k posunu hodnot zaznamenávaných na displeji přístroje, aniž by byla podkladem skutečná změna (nárůst) magnetismu v detekčním poli sondy. Z toho důvodu je třeba sondu během operace opakovaně „kalibrovat“, jakmile tento drift zaznamenáme. To pro operatéra představuje namířit sondu do vhodného prostoru, stisknout pedálové tlačítko a několik vteřin vyčkat. Záležitost byla již v literatuře diskutována [13,14]. Vzhledem k citlivosti sondy na magnetické látky je její detekční dosah v porovnání s gamma sondou nastaven na poněkud kratší vzdálenost. Tedy pokud se sentinelová uzlina nachází od sondy dále, nelze ji detekovat. Toto má praktický dopad: U pacientek se silnější vrstvou podkoží, nebo tehdy, pokud je sentinelová uzlina umístěna hlouběji v axile, zaznamenáme přes kůži jen minimální nebo žádnou hodnotu magnetismu. V takové situaci je třeba vést incizi v typickém místě, rozpreparovat axilu a opakovaně sondovat nejpravděpodobnější lokalizace SN. Dále pak, při pátrání po dalších sentinelových uzlinách, je třeba podrobně prosondovat všechna možná zákoutí, jinak ve zvýšené míře hrozí, že netypicky umístěnou uzlinu přehlédneme. Tato skutečnost je názorně patrná z grafu (Graf 1). Vezmeme-li v úvahu mediány příslušných hodnot, pomocí gamma sondy lze přes kůži naměřit hodnotu 2,5x nižší, než je hodnota nejaktivnější uzliny, pokud ji přiložíme do bezprostřední blízkosti sondy. Zatímco metodou SentiMag přes kůži naměříme hodnotu 15x nižší. Již bylo naznačeno, že SentiMag reaguje na magnetické materiály, tedy je třeba při sondování během preparace používat nemagnetické nástroje – plastové háčky a pinzetu.

Sienna+ zanechává u některých žen na prsu pigmentaci – hnědavé zbarvení, principiálně podobné přetrvávající modré skvrně po aplikaci patentní modři (Obr. 5). Rychlost ústupu zabarvení (vstřebávání) je zřetelně variabilní, v současné době nám není přesně známo, jak dlouho může látka v prsu přetrvávat. Zdá se, že se jedná spíše o otázku týdnů či měsíců, nikoli let. Přesto je však vhodné na možnost přetrvávající barevné skvrny pacientky upozornit. Bylo také zmíněno, že částice SPIO byly používány jako kontrastní látka při vyšetření magnetickou rezonancí. Dále byly publikovány studie s cílem detekovat po intramamární injekci distribuci SPIO v sentinelové lymfatické uzlině pomocí magnetické rezonance a takto neinvazivně určit, zda je v uzlině metastáza [15]. Je proto možné, že přetrvávající látka v prsu by mohla být příčinou artefaktů při vyšetření prsu magnetickou rezonancí. V této fázi poznání nejsou známa, resp. nebyla publikována v tomto směru konkrétní data, nicméně do studie jsme raději nezařazovali pacientky, které absolvovaly magnetickou rezonanci v rámci předoperační diagnostiky a u nichž byla plánována parciální mastektomie, tedy kde teoreticky připadá v úvahu použití magnetické rezonance operovaného prsu i do budoucna; v případě totální mastektomie je prs odstraněn a tato otázka tak není relevantní.

Výhody systému SentiMag v porovnání se současným standardem jsou nasnadě. Látka Sienna+ není radioaktivní, tedy může být aplikována kdekoli v ambulanci či na oddělení, bez nutnosti návaznosti chirurgického pracoviště na pracoviště nukleární medicíny. Není potřeba ochrana personálu při přípravě radiofarmak ani speciální nakládání s radioaktivními odpady. Látku lze detekovat perkutánně a navíc uzliny vykazují hnědavé zbarvení, jsou tak ve tkáni při preparaci snadněji identifikovány i bez použití dalšího barviva. Zdá se, že aplikace látky Sienna+ může proběhnout i s delším odstupem před operací, indikátor nakumulovaný v uzlině nepodléhá rychlé degradaci ani transportu z uzliny. Metoda je tak vhodná především pro pracoviště s obtížnou dostupností nukleární medicíny a potenciálně je využitelná pro detekci sentinelové uzliny i u jiných klinicky relevantních diagnóz.

Závěr

Na základě naší studie lze konstatovat, že metoda detekce sentinelových uzlin pomocí systému SentiMag je v praxi použitelná a v základních parametrech srovnatelná se současným zlatým standardem, tj. detekcí pomocí radioizotopu a gamma sondy. Práce se systémem vykazuje určité odlišnosti, které je třeba zohlednit, tedy je nutno počítat s jistou „learning-curve“, kterou u chirurgů zkušených v sentinelové biopsii pomocí gamma sondy odhadujeme na 5–10 operací. Opatrnost vyžaduje použití metody u pacientek s parciální mastektomií, u nichž nelze vyloučit nutnost vyšetření magnetickou rezonancí prsů v budoucnu, z důvodu možných artefaktů. Metoda by mohla najít uplatnění především na chirurgických odděleních s problematickou dostupností nukleární medicíny, ale potenciálně na všech pracovištích realizujících sentinelové biopsie u karcinomu prsu a výhledově i u dalších relevantních diagnóz.

Práce byla podpořena projektem MŠMT – NPU I – LO1413 a MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805).

Konflikt zájmů

První autor prohlašuje, že v souvislosti se vznikem a tématem článku byl v uplynulých 24 měsících smluvně vázán se společností Sysmex CZ, s.r.o. a obdržel od této firmy finanční odměnu za úpravu dokumentů nutných k realizaci studie a za poradní činnost. Firma Sysmex CZ, s.r.o. podpořila návštěvu prvního a druhého autora na zahraničním, pracovišti spojenou s praktickou ukázkou systému SentiMag. Firma Sysmex CZ, s.r.o. v rámci této studie bezplatně zapůjčila Masarykovu onkologickému ústavu sondu SentiMag a poskytla materiál pro detekci SN pomocí popsané metody.

MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.

Komenského 481

69164, Nosislav

e-mail: oldrich.coufal@gmail.com