Karcinom rekta. Zářit více nebo méně?

Nedávno se v Hradci Králové uskutečnil XV. Bedrnův den. Prof. V. Palička připomněl několika dobovými fotografiemi časy profesora Bedrny. Pohled na černobílé fotografie v nás vyvolává zamyšlení nad dobou, ve které žili tito velikáni československé chirurgie. Jak mysleli, jak jednali a čím se od nás lišili? Prof. J. Bedrna si nemohl dovolit ten luxus posadit se k počítači a „vygooglovat si“, jak na to. Mít informace nebylo jednoduché a získat zkušenost s neznámem v medicíně bylo o to těžší. Dnes to taky není jednoduché, máme „jiné informační vymoženosti“, ale stále se potýkáme s nedostatkem kvalitních informací. Pozorujeme druhý extrém – množství informací s devalvovanou hodnotou. Není vzácností, že mnoho publikací vzniká jenom od zeleného stolu, dokonce aniž by autor měl něco společného s chirurgií nebo měl osobní zkušenost s léčením daného onemocnění. Přiznejme si, že se někdy sami na tomto podílíme, ve spěchu a pod rouškou tzv. objektivních tlaků zveřejňujeme levné a často zkopírované polopravdy, napsané někým jiným.

Vraťme se ale k tématu uvedenému v záhlaví tohoto článku. Rakovina konečníku, zářit nebo ne? Tato otázka nejednoho chirurga jistě napadne v ambulanci, kdy při kontrole vidí svého pacienta po radikálně provedené nízké přední resekci s TME po neoadjuvantní CHRT. Nicméně pacient má kromě poresekčního syndromu také postiradiační kolitidu a trpí denně i 15−20 průjmy. K čemu jsou mu zachované svěrače, jaká je kvalita jeho života? Nebyla radioterapie nadbytečná, a jak významně zkomplikovala funkční výsledek práce chirurga? Proč v době TME ozařujeme malou pánev, když následně odstraňujeme perirektální lymfatickou tkáň radikálně. Proč nepovažujeme RT na malou pánev za podobně toxickou pro pánevní orgány, jako kdybychom ji aplikovali na volné tlusté střevo.

Na druhou stranu nutno přiznat, že se setkáváme s pacienty, kteří chemoradioterapii zvládnou bez významných komplikací a navíc po neoadjuvatní léčbě nemají v resekátu známky nádorových buněk. Mohli by tito pacienti být ušetřeni chirurgického výkonu, který sám o sobě může pro pacienta také znamenat komplikace? To je rovněž téma, které se občas diskutuje i na velkých mezinárodních kongresech.

Při argumentaci musíme vycházet ze dvou platných premis:

1. chirurgická radikální excize je dosud jednoznačně nejdůležitější metodou zabezpečující naději na vyléčení,
2. radioterapie má také významný léčebný potenciál, o čemž svědčí ne zas tak vzácná kompletní patologická odpověď

Na druhou stranu mají obě metody také svoje komplikace, které mohou významně ovlivnit konečný výsledek léčby.

Pokud pacient bude léčen chirurgicky i ozařováním, může si nést následky obou modalit.

Na otázce, zda lze toho času ustoupit od chirurgického výkonu, se chirurgové i onkologové jednoznačně shodnou, že nikoliv. Dosud publikovaná data jsou velmi kontroverzní a volba tohoto postupu v běžné praxi by jistě znamenala zatím postup „non lege artis“, role chirurgie je nezastupitelná.

Lze tedy omezit indikace radioterapie? Jaký pacient by měl být předoperačně ozařován a proč? Racionální odpověď by měla být: pacienta v „riziku“, kde nelze provést primární chirurgický výkon radikálně. Ve své úvaze můžeme zvolit 3 různé přístupy k identifikaci takového pacienta, bez pomoci internetu, EBM a Googlu. Budeme vycházet z pečlivě prospektivně sebraných dat pacientů s karcinomem rekta z registru Chirurgické kliniky FN Hradec Králové. Tento registr obsahuje data skoro 500 pacientů léčených v posledních 5 letech ve FN Hradec Králové.

1. Přístup první − zdravý rozum a fyzikální vyšetření per rectum. Svým prstem můžeme identifikovat drtivou většinu nádorů v dolní a střední třetině rekta. Můžeme identifikovat cirkulární nádory a také posoudit jejich mobilitu. Většina cirkulárních nádorů jsou nádory lokálně pokročilé, tj. T3, T4, a pokud jde o nádor fixovaný, není pochyb, že jde o nádor T4. Co nám říká registr: ve skupině 475 pacientů bylo 166 pacientů, tj. 34 %, s nádorem cirkulárním. Když jsme vyloučili nádory horního rekta, tak šlo o 112 pacientů z 346, tj. 32 % pacientů, u kterých můžeme uvažovat o neoadjuvantní léčbě na základě vyšetření prstem. Slabým místem jsou nádory výše uložené, nedobře dostupné vyšetřením prstem.
2. Přístup druhý – T stadium nádoru, jak hluboko vrůstá nádor do stěny konečníku? Tento pohled již vyžaduje tzv. sofistikovanější postup a zobrazovací metody – MRI, ERUS, popřípadě CT. Zatímco o T4 nádorech rekta není potřeba diskutovat, tak T3 nádory jsou heterogenní skupinou, kde podle hloubky vrůstání do mezorekta rozlišujeme podskupiny T3 a, b, c. Od roku 2012, kdy stratifikujeme T3 nádory i v našem registru, šlo celkem o 304 pacientů s karcinomem rekta. Z toho T3 nádorů bylo 119 (39 %) a T4 nádorů 34 (22 %), celkem 50,3 % lokálně pokročilých nádorů. T3c nádory, tj. vrůstající do mezorekta více než 5 mm, představovaly 41 z 304 pacientů (13,5 %). Kdybychom indikovali k neoadjuvantní léčbě T3c a T4 nádory, tak by šlo o 25 % pacientů. Výběr pacientů podle T stadia nádoru má však slabé místo. I nádor T3, který neprorůstá více než 5 mm do mezorekta, tj. T3 a, b, může být rizikový ze strany pozitivního cirkumferentního okraje. Jde zejména o ventrální lokalizované nebo cirkulární nádory, kde ventrální lamela mezorekta je velmi tenká, často nedosahující 5 mm.
3. Přístup třetí – hodnocení ohrožení cirkumferentního resekčního okraje, tj. cCRO <1,0 mm. Znovu se podíváme do registru a vrátíme se ke stejné skupině T3, T4 nádorů od roku 2012. Při analýze pooperačního cirkumferentního okraje ve skupině 119 T3 nádorů identifikujeme 32 (26,7 %) pacientů s pCRO <1,0 mm. Takže, když přičteme tuto skupinu 32 T3 nádorů k 34 T4 nádorům, tak dohromady je to 66 (21,7 %) pacientů, kteří by měli být ozářeni. Vidíme, že procento kandidátů s použitím zobrazovacích metod a zapojením parametrických ukazatelů kvality kleslo z 26,7 % na konečných 21,7 %. Přístup třetí je detailnější a opírá se o pooperační faktor pCRO, ne o předoperační faktor cCRO, což je ale jen malou slabinou této metodiky.

Dušek et al. v článku, který následuje, prezentuje studii PATOD, která kromě výskytu kompletní patologické odpovědi mapuje stav péče o karcinom rekta. Vidíme, že mezi jednotlivými pracovišti jsou dosti významné rozdíly v počtech prováděných výkonů (za 2 roky 19 až 189), ale také v poměru amputačních a sfinkter záchovných výkonů (26−84 %). Indikace neoadjuvatní léčby se lišila dosti významně také, od 4,1 % až do 67,1 %. Proč tak velké rozdíly? Těch příčin bude jistě několik. Nedůsledně prováděný staging je obecně známým faktorem. Nadhodnocovaný předléčebný staging v oblasti uzlin mezorekta je také doprovodným jevem naopak důsledného stagingu. Máme za to, že předléčebné hodnocení pozitivity uzlin nemá být rozhodujícím faktorem při indikaci neoadjuvatní RT. Jistě velmi závažným faktorem je kvalita jednotlivých hráčů – chirurga, onkologa a patologa – a kvalita jejich vzájemné spolupráce.

Jak je vidět, základním faktorem, který determinuje indikaci neoadjuvantní, je složení skupiny pacientů, kterou léčíme. Pokud budou pokročilá stadia představovat menší část pacientů, tak to bude směrodatným faktorem pro menší počet ozařovaných. Registr FN HK pacientů s karcinomem rekta ukazuje, že 50 % pacientů přichází k léčbě s lokálně pokročilým onemocněním. V celé České republice tomu asi nebude jinak.

Díky dostupnosti moderních technik radioterapie, jako jsou konformní radioterapie a radioterapie s modulovanou intenzitou, je sice možné významně snížit rizika komplikací po ozařování. Bohužel, stále je ale i řada pacientů, kteří jsou ozařováni technikami bez šetření zdravých orgánů, dokonce na kobaltových ozařovačích, které jsou již dnes ve vyspělých zemích obecně doporučovány pouze pro paliativní léčbu. Na straně druhé jakákoliv i „pozlacená“ neoadjuvantní léčba je k ničemu a její efekt je anulovaný, pokud chirurg provede následovně neradikální resekci (pCR0 <1 mm, kvalita excize III). Jsme si plně vědomi, že jsme se nedotkli dalších důležitých faktorů jako extramurální lymfovaskulární invaze, grading nádoru, perineurální invaze, ale to v tomto momentu ani nebylo cílem.

Cest ke zlepšení výsledků naší péče o pacienty s karcinomy rekta je tedy více. První je včasná diagnostika ve stadiu prekanceróza časných stadií invazivního karcinomu. Zde hrají důležitou roli praktičtí lékaři a gastroenterologové, stejně jako podpora skreeningových programů. Druhou cestou je správně prováděná předoperační radioterapie u správně indikovaných pacientů. Třetí, a podle našeho názoru nejdůležitější, cestou je zkvalitňování léčby chirurgické. Radikalita chirurgického výkonu je nenahraditelná, ale musí být prokazatelná, což bez parametrických ukazatelů to nelze. Pokud nebude dokumentována kvalita chirurgických výkonů na našich pracovištích, nelze zvažovat ústup od indikací předoperační radioterapie s její možnou toxicitou.

Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: ferko@fnhk.cz

MUDr. Milan Vošmik, PhD.

Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové