Intratorakální struma – nediagnostikovatelná – přece odoperovaná

Souhrn

(Janík, J., a spol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 11, s. 663–665.)

Vážení kolegové,

operace štítné žlázy představují pro svou téměř nikdy nekončící variabilitu anatomických nálezů a složitost tyreopatií, delikátní a přesné chirurgické výkony, které jsou bohužel i v dnešní době provázené jistým procentem nepřesností a chyb operujících. K minimalizaci našich omylů vedla v posledních letech řada diskusí ke stanovení zásad v tyreochirurgii, které v uvedené kazuistice nebyly dodrženy a vedly tak k dvojdobému výkonu, navíc za přístupu úplnou sternotomií.

Zdůvodnění:

1. Endokrinolog má, před odesláním nemocného k chirurgovi, provést CT či NMR vyšetření
   
   • a) jestliže má na podkladě klinického vyšetření podezření na retrosternální strumu,
   • b) když sonografista nevidí bezpečně dolní pól žlázy,
   • c) na RTG je deviace trachey se zastíněním horního mediastina.
     
     Rozsah zasahování žlázy do mediastina nelze bez těchto vyšetření posoudit.
2. Chirurg, kterému takto nedovyšetřeného nemocného pošle endokrinolog k operaci nemá výkon indikovat a má odeslat pacienta zpět k dovyšetření, nebo je sám dokončit.
3. Žádný typ strumy zasahující do horního mediastina nemá být pro chirurga překvapením při operaci (pouze substernální nebo subklavikulární zasahování, pravá retrosternální struma, struma tvaru přesýpacích hodin). Jediná omluvitelná chyba endokrinologa i operatéra je nepoznání strumy tvaru přesýpacích hodin nezasahuje-li horní část patologicky změněné štítné žlázy (podle SONO i kliniky) do mediastina. Tehdy není indikováno CT vyšetření a navíc i chirurg při operaci může považovat někdy jen úzké vazivové spojení těchto dvou částí žlázy např. za tyreotymické ligamentum.
4. V uvedené kazuistice šlo vlevo, kromě mírného zasahování obou laloků do horního mediastina, pravděpodobně o strumu tvaru přesýpacích hodin, kdy dvě části žlázy jsou zdánlivě od sebe odděleny a spojeny jen výše zmíněným úzkým vazivovým pruhem. Tyto nálezy jsou daleko častější než primárně retrosternální (nitrohrudní) strumy. Cévní zásobení nebylo přesně určeno a event. přítomnost arteria tyreoidea ima je také daleko více pozorována u krčních nebo sekundárně retrosternálních strum.
5. Překvapení operatéra, který při operaci nalezl další rezistenci v mediastinu lze hodnotit spíše jako chybu, protože při správném předoperačním vyšetření by o ní věděl.
6. Stejně tak je sporná dvojdobá operace.
   
   • a) ze snímků dodatečně zhotovených a popisu jde s velkou pravděpodobností o strumu tvaru přesýpacích hodin,
   • b) operaci, podle dokumentace, šlo podle mého názoru provést jednodobě,
   • c) s minimálně 50% pravděpodobností soudím, že operace mohla být uskutečněna bez sternotomie,
   • d) tyreoidální chirurg operující retrosternální strumy má znát a být trénovaný v provedení sternotomie,
   • e) není důvod v předávání nemocných s retrosternálními strumami na oddělení hrudní chirurgie,
   • f) rozsah sternotomie i kdyby byla indikována, měl být pouze do 2. nebo 3. mezižebří (tvaru T nebo L).

Vím, že ideální stavy v tyreoidální chirurgii vídáme zřídka a považuji výše uvedené poznámky za obecně platné a to jak pro naše spolupracující endokrinology, tak pro nás chirurgy.

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc.
Chirurgické oddělení KKN
Karlovy Vary
e-mail: josef.dvorak@kkn.cz