Augmentace dekompresivní kraniektomie obvazovou textilií COM 30 v terapii refrakterní nitrolební hypertenze – kazuistika

Souhrn

(Přibáň, V., a kol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 536–539.)

V lednových týdnech nás sdělovací média informovala, s nádechem senzace, o chirurgickém odstranění lebeční kosti po střelném poranění mozku arizonské kongresmanky Giffordsové a po havárii rakouského lyžaře Gruggera na Hahnenkammu. Nemohla se mi nevybavit vzpomínka na nedůvěru, kritiku a odmítání s nimiž jsem se před 40 léty setkal v neurochirurgické obci, nejen domácí, při svých průkopnických sděleních, v nichž jsem zdůrazňoval význam dekompresivní kraniotomie. Později v 80. a 90. létech jsem s úsměvem přijímal občasná přiznání typu „u nás už také občas děláme dekompresi“ apod. V posledním dvacetiletí se dekompresivní kraniotomie postupně stala konstantním operačním výkonem.

S pochopitelných důvodů vítám a sleduji každou práci, která se touto problematikou zabývá. Zajímavá kazuistika je vždy příspěvkem do odborné pokladnice, slouží však také jako důležitá součást postgraduálního vzdělávání. A právě proto jsem tentokrát nucen pozvednout mentorský prst, vzít pero do ruky a přidat pár kritických poznámek k uvedené práci Přibáně a kol. Autoři popisují, jak při operační revizi dekompresivní kraniotomie pro pokračující edém mozku řešili nedostačující rozsah kožního krytu plastikou pomocí textilie COM 30. V diskusi správně zdůrazňují nutnost dostatečně veliké dekomprese, avšak na obrazové fotodokumentaci (Obr. 3) vidíme řez kožního laloku pouze ve frontoparietální krajině.

Reoperace často bývá napravováním nedokonalostí a případných chyb první operace. V popisované kazuistice však přesto, že se autoři při akutním ošetření správně rozhodli pro dekompresi, z provedeného řezu mohli uvolnit jen frontální a parietální lalok. Nedostatečný rozsah dekomprese se projevil za tři dny zhoršením klinického stavu. Při reoperaci pak došlo ke značnému vyklenutí edematózní mozkové tkáně, takže relativně malý kožní lalok nestačil k jejímu krytí. Problém byl vyřešen plastikou pomocí textilie. Kazuistika mne přivedla k připomenutí dvou základních faktorů podmiňujících úspěch dekompresivní kraniotomie při edému mozku jakékoliv etio­logie:

1. Včasné provedení bez dlouhodobého otálení. (Každá minuta je drahá, zdá se, že neurochirurgové v tisku uvedení, si toho byli vědomi. Také budějovičtí neurochirurgové neváhali a rozhodli se ihned k dekompresi).
2. Rozsah dekompresivní kraniektomie zaručující dostatečné uvolnění edematózní mozkové tkáně. Cituji budějovické autory: „...je důležité, aby velikost dekomprese byla dostatečná, nejlépe nad celou hemisférou – tedy fronto-temporo-parieto-okcipitálně.... důležité je odstranění šupiny temporální kosti a zevní části malého křídla......je prevencí tentoriální herniace....“

Obrázek č. 3 však těmto tvrzením neodpovídá. Proto klinický průběh donutil autory po třech dnech k reoperaci a nakonec i k použití transplantátu. Obtížnou situaci zvládli úspěšně. Při posuzování dostačující velikosti dekompresivní kraniotomie v průběhu operace doporučuji brát vždy v úvahu jednak momentální ovlivnění otoku mozku současnou antiedémovou terapií, a dále předpokládanou reakci poškozené mozkové tkáně v následujících dnech („krize třetího dne“ francouzských autorů). Nejistota nás nutí zvolit jistotu! Závěrem připomínám plzeňskou práci publikovanou v Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 5, s. 217–223 s názornou obrazovou dokumentací a početnou literaturou.

P.S.

Posílám pozdrav s přáním všeho nejlepšího váženému kolegovi a příteli prof. Miloši Hájkovi.

Prof. MUDr. Zdeněk Mraček
Neurochirurgické oddělení FN
Plzeň
e-mail: mracek@fnplzen.cz