Augmentace dekompresivní kraniektomie obvazovou textilií COM 30 v terapii refrakterní nitrolební hypertenze – kazuistika
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 5, s. 307.
Kategorie:
Komentář k práci
Souhrn
(Přibáň, V., a kol.: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 536–539.)
V lednových týdnech nás sdělovací média informovala, s nádechem senzace, o chirurgickém odstranění lebeční kosti po střelném poranění mozku arizonské kongresmanky Giffordsové a po havárii rakouského lyžaře Gruggera na Hahnenkammu. Nemohla se mi nevybavit vzpomínka na nedůvěru, kritiku a odmítání s nimiž jsem se před 40 léty setkal v neurochirurgické obci, nejen domácí, při svých průkopnických sděleních, v nichž jsem zdůrazňoval význam dekompresivní kraniotomie. Později v 80. a 90. létech jsem s úsměvem přijímal občasná přiznání typu „u nás už také občas děláme dekompresi“ apod. V posledním dvacetiletí se dekompresivní kraniotomie postupně stala konstantním operačním výkonem.
S pochopitelných důvodů vítám a sleduji každou práci, která se touto problematikou zabývá. Zajímavá kazuistika je vždy příspěvkem do odborné pokladnice, slouží však také jako důležitá součást postgraduálního vzdělávání. A právě proto jsem tentokrát nucen pozvednout mentorský prst, vzít pero do ruky a přidat pár kritických poznámek k uvedené práci Přibáně a kol. Autoři popisují, jak při operační revizi dekompresivní kraniotomie pro pokračující edém mozku řešili nedostačující rozsah kožního krytu plastikou pomocí textilie COM 30. V diskusi správně zdůrazňují nutnost dostatečně veliké dekomprese, avšak na obrazové fotodokumentaci (Obr. 3) vidíme řez kožního laloku pouze ve frontoparietální krajině.
Reoperace často bývá napravováním nedokonalostí a případných chyb první operace. V popisované kazuistice však přesto, že se autoři při akutním ošetření správně rozhodli pro dekompresi, z provedeného řezu mohli uvolnit jen frontální a parietální lalok. Nedostatečný rozsah dekomprese se projevil za tři dny zhoršením klinického stavu. Při reoperaci pak došlo ke značnému vyklenutí edematózní mozkové tkáně, takže relativně malý kožní lalok nestačil k jejímu krytí. Problém byl vyřešen plastikou pomocí textilie. Kazuistika mne přivedla k připomenutí dvou základních faktorů podmiňujících úspěch dekompresivní kraniotomie při edému mozku jakékoliv etiologie:
- Včasné provedení bez dlouhodobého otálení. (Každá minuta je drahá, zdá se, že neurochirurgové v tisku uvedení, si toho byli vědomi. Také budějovičtí neurochirurgové neváhali a rozhodli se ihned k dekompresi).
- Rozsah dekompresivní kraniektomie zaručující dostatečné uvolnění edematózní mozkové tkáně. Cituji budějovické autory: „...je důležité, aby velikost dekomprese byla dostatečná, nejlépe nad celou hemisférou – tedy fronto-temporo-parieto-okcipitálně.... důležité je odstranění šupiny temporální kosti a zevní části malého křídla......je prevencí tentoriální herniace....“
Obrázek č. 3 však těmto tvrzením neodpovídá. Proto klinický průběh donutil autory po třech dnech k reoperaci a nakonec i k použití transplantátu. Obtížnou situaci zvládli úspěšně. Při posuzování dostačující velikosti dekompresivní kraniotomie v průběhu operace doporučuji brát vždy v úvahu jednak momentální ovlivnění otoku mozku současnou antiedémovou terapií, a dále předpokládanou reakci poškozené mozkové tkáně v následujících dnech („krize třetího dne“ francouzských autorů). Nejistota nás nutí zvolit jistotu! Závěrem připomínám plzeňskou práci publikovanou v Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 5, s. 217–223 s názornou obrazovou dokumentací a početnou literaturou.
P.S.
Posílám pozdrav s přáním všeho nejlepšího váženému kolegovi a příteli prof. Miloši Hájkovi.
Prof. MUDr. Zdeněk
Mraček
Neurochirurgické
oddělení FN
Plzeň
e-mail:
mracek@fnplzen.cz
Zdroje
1. Mraček, Z. Význam veliké dekompresivní kraniotomie při edému mozku u těžkých kraniocerebrálních poranění. Rozhl. Chir., 1977, 56, č. 9, s. 597–605.
2. Mraček, Z. Význam dekompresivní kraniotomie u akutní okluze arteria cerebri media s kmenovou symptomatologií způsobenou tlakem edeamtózní mozkové hemisféry. Čes. a slov. Neurol. Neurochir., 1978, 41/74, č. 6, s. 390–393.
3. Mraček, Z. Hodnocení výsledků dekompresivních kraniotomií u kraniocerebrálních poranění. Plzeň. Lék. Sborn., Suppl. 46, 1983: 47–51.
4. Mraček, Z. Kraniocerebrální poranění. Praha: Avicenum, 1988. s. 180–185.
5. Mraček, Z. Idea dekompresivní kraniotomie. Plzeň. Lék. Sborn., Suppl. 74, 2000, s. 195–199.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 5](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/17a1ac355e4cee90a5adfe3b9738b8b4.jpeg)
2011 Číslo 5
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
- Stillova choroba: vzácné a závažné systémové onemocnění
- Proces hojení ran krok za krokem a co ho může zkomplikovat
Nejčtenější v tomto čísle
- Pilonidální sinus – chirurgická léčba na našem pracovišti
- Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest
- Chirurgická léčba symptomatických obratlových hemangiomů
- Mediastinální cysty, chirurgické řešení