Poranění růstové zóny proximální tibiální epifýzy v dětském věku a možnosti její léčby

Souhrn

Cíl:
Poranění růstové zóny proximální tibie tvoří méně než 2 % všech fyzárních poranění, a proto může působit diagnosticko-terapeutické obtíže. Zhodnocením skupiny pacientů posledních 11 let ošetřených na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno (FN Brno) chtějí autoři zpracovat výsledky léčby a výskyt komplikací za široké období.

Metodika:
Celý soubor pacientů s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie jsme rozdělili podle Salter-Harrisovy (SH) klasifikace na jednotlivé typy epifyzeolýz, dle způsobu léčby a vyhledali vzniklé komplikace pro jednotlivé pacienty. Následné hodnocení průběhu léčby a výsledků bylo provedeno pro každou skupinu zvlášť. Sledované parametry byly: délka fixace, délka následné rehabilitační péče, hybnost v kolenním kloubu a zastoupení komplikací (angulace, zkrácení končetiny, poróza skeletu a případná reoperace).

Výsledky:
Ze sledovaných komplikací jsme zaznamenali 2 případy ze skupiny úrazově nedislokovaných epifyzeolýz léčených konzervativně a 1 komplikaci u pacientů s úrazovou dislokací fragmentů. V celém souboru 19 pacientů jsou tedy 3 pacienti s komplikacemi (16 %) a zbylých 16 pacientů (84 %) je bez jakékoliv komplikace či poúrazových následků.

Závěr:
Zjištěné výsledky jsou srovnatelné s odbornou literaturou a byl tak prokázán minimální výskyt komplikací a vysoké procento úspěšné léčby při standardním léčebném postupu.

Klíčová slova:
proximální epifýza tibie – epifyzeolýza – komplikace – osteosyntéza

_ÚVOD

Růstová zóna proximální epifýzy tibie je díky anatomickým poměrům poměrně dobře chráněná – laterálně proximální epifýzou fibuly, ventrálně masivním tuberositas tibiae, mediálně vnitřním kolaterálním vazem, který se upíná až k metafýze a dorzomediálně úponem semimembranózního svalu. To je hlavní důvod, proč tvoří epifyzeolýzy proximální tibie méně než 2 % všech fyzární poranění [1].

V literatuře uváděné komplikace epifyzeolýzy proximální tibie jsou zejména vznik kostního můstku v poraněné fyzární chrupavce s následnou angulací nebo zkrácením postižené končetiny, poróza skeletu, poranění popliteální artérie, či redislokace během léčby [1, 2, 3].

Předkládaná práce podává souhrn problematiky poranění proximální tibie a její růstové zóny včetně výsledků léčby tohoto poranění za dobu 11 let na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno. Podnětem pro její vznik byla nízká incidence, což může činit potíže při rozhodování o správném diagnosticko-terapeutickém postupu. Očekávaným výsledkem je nízké procento komplikací léčby epifyzeolýzy proximální tibie při správně zvoleném terapeutickém postupu.

_{MATERIÁL A METODA}

Zdrojem dat byly záznamy o pacientech v nemocničním informačním systému FN Brno včetně RTG dokumentace v systému PACS. Vyhledaný soubor pacientů s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie jsme rozdělili podle pohlaví, definovali věkové spektrum sledovaných pacientů a stanovili typ epifyzeolýzy podle Salterovy-Harrisovy klasifikace. Dalším krokem bylo ke každému pacientovi přiřadit způsob léčby, její výsledek a souhrn vzniklých komplikací.

V období od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2007 bylo na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno léčeno s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie 19 pacientů. Z toho je 15 chlapců (79 %) a 4 děvčata (21 %) ve věkové skupině od 2 do 16 roků, přičemž 85 % pacientů bylo v době úrazu starší 10 let. Věkový průměr celé skupiny byl v době úrazu 12,3 roků.

Podle úrazového dislokačního postavení a léčebného postupu jsme soubor rozdělili na skupinu pacientů bez dislokace, u kterých bylo postupováno konzervativně (8 pacientů – 42 %) a skupinu pacientů s úrazovým dislokačním postavením fragmentů, u kterých bylo rozhodnuto o zákroku v celkové anestezii, ať už byla provedena repozice a sádrové fixace nebo fixace osteosyntetickým matriálem a sádrová fixace (11 pacientů – 58 %).

Následné hodnocení průběhu léčby a výsledků bylo provedeno pro každou skupinu zvlášť. Sledované parametry byly: délka fixace, délka následné rehabilitační péče, hybnost v kolenním kloubu a zastoupení komplikací (angulace, zkrácení končetiny, poróza skeletu a případná reoperace).

_VÝSLEDKY

Většina pacientů (12 – 63 %), byla podle Salterovy-Harrisovy klasifikace typu SH II, 4 pacienti (21 %) typu SH IV, 2 pacienti (11 %) typu SH III a 1 pacient (5 %) typu SH I (Tab. 1).

Skupina pacientů bez úrazové dislokace byla ve všech případech léčena ambulantně a postupováno konzervativně (sádrovou fixací). Délka fixace se pohybovala od 1 do 2 měsíců, kdy ve většině případů (63 %) byla 2 měsíce. Následná rehabilitace trvala v této skupině od 1 do 6 měsíců, průměrně 2,62 měsíců. Ve dvou případech (25%) došlo během léčby ke zhoršování postavení fragmentů a výsledkem byla valgozita postižené končetiny v kolenním kloubu. V prvním případě byla korigována pomocí Hohmannových dlah, ve druhém případě se přistoupilo ke korekční osteotomii a osteosyntéze Kirschnerovými dráty (Obr. 1) (Tab. 2). Ve všech ostatních případech (75 %) proběhla léčba bez komplikací a epifyzeolýzy byly zhojeny ve správném postavení a po následné rehabilitaci jsou pacienti bez klinických potíží. Hybnost v kolenním kloubu (flexe, extenze) byla ve dvou případech omezená (shodně u pacientů s nalezenou poúrazovou angulací), hlezenní kloub bez omezení hybnosti. V ostatních případech hybnost volná do krajních poloh.

Ve skupině pacientů s úrazovou dislokací fragmentů bylo 8 z 11 pacientů (73 %) reponováno a provedena osteosyntéza Kirschnerovýni dráty (Obr. 2) nebo kanalizovanými šrouby. Ve 3 případech (27 %) byla provedena jen repozice v celkové anestezii a přiložena sádrová dlaha (Obr. 3). U těchto pacientů se délka fixace pohybovala od 1 do 2 měsíců, kdy ve většině případů (73 %) byla 1 měsíc. Následná rehabilitace trvala v této skupině od 1 do 6 měsíců, průměrně 2,18 měsíců. Pouze v jednom případě (9 %) došlo během léčby ke zhoršování postavení fragmentů a výsledkem byla valgozita postižené končetiny v kolenním kloubu a dislokace ad latus cca 10 mm. V současné době je pacient sledován na ortopedii (Tab. 3). Ve všech ostatních případech (91 %) proběhla léčba bez komplikací a epifyzeolýzy byly zhojeny ve správném postavení. Po následné rehabilitaci jsou pacienti bez klinických potíží. Hybnost v kolenním kloubu (flexe, extenze) byla v jednom případě omezená, hlezenní kloub bez omezení hybnosti. V ostatních případech hybnost volná do krajních poloh.

Celkově lze říci, že námi běžně používaný terapeutický postup vedl v posledních 11 letech ke srovnatelným výsledkům s odbornou literaturou (84 % bez komplikací) [7, 8].

_DISKUSE

Traumata v dětském věku přináší řadu odlišností, mezi která patří i samotná diagnóza epifyzeolýzy. Nejčastější mechanismus úrazu u epifyzeolýzy proximální tibie je tah bérce do abdukce nebo hyperextenze proti fixovanému koleni. V adolescentním věku jsou příčinou úrazu především sportovní aktivity, nehody na motocyklech nebo pády [1, 7, 8].

Faktory, které se mohou podílet na volbě správného léčebného postupu jsou věk v době úrazu, typ epifyzeolýzy podle Salterovy-Harrisovy klasifikace a stupeň úrazové dislokace, což dokládají i výše uvedené výsledky. Exaktní repozice dislokované epifyzeolýzy, správná fixace a typ použitého osteosyntetického materiálu při první operaci jsou také faktory úspěšné léčby. Opakovaná repozice může prognózu zhoršovat a přispívat tak k tvorbě kostního můstku, a tím ke vzniku sledovaných komplikací [1, 5].

Oblast epifýzy obecně se rovněž vyznačuje výraznou schopností remodelace v závislosti na věku pacienta v době úrazu, typu epifyzeolýzy a vzdálenosti od fyzární štěrbiny kam lomná linie zasahuje, což může výrazně přispět k úspěšnosti léčby a snížení procenta komplikací [6].

Riziko vzniku komplikací je vyšší u epifyzeolýz typu SH III a IV, u dislokovaných epifyzeolýz a při předčasném sejmutí fixace a zatížení končetiny. Ze sledovaných komplikací jsme zaznamenali 2 případy ze skupiny úrazově nedislokovaných epifyzeolýz léčených konzervativně a 1 komplikaci u pacientů s úrazovou dislokací fragmentů. V celém souboru 19 pacientů jsou tedy 3 pacienti s komplikacemi (16 %) a zbylých 16 pacientů (84 %) je bez jakékoliv komplikace či poúrazových následků (Graf 1). Angulace (valgozita) je pravděpodobně způsobena vznikem kostního můstku v periferii růstové chrupavky a to zejména u epifyzeolýzy typu SH II, kdy lomná linie zaujímá větší část růstové chrupavky. V obou skupinách nebyl žádný pacient, u kterého bychom prokázali zkrácení postižené končetiny a tím diskrepanci v délce končetin, která by byla v tomto případě způsobená kostním můstkem v centrální části růstové zóny [4, 5]. V jednom případě ve skupině bez úrazové dislokace je popisovaná poróza skeletu. Ve skupině s úrazovou dislokací takový pacient není žádný, což lze zřejmě přisuzovat i časnější mobilizaci.

Ať už jsou terapeutické standardy jednotlivých pracovišť ve smyslu upřednostnění konzervativního či operačního přístupu u hraničních typů fraktur rozdílné, při správně vedené terapii je prognóza epifyzeolýzy proximální tibie většinou dobrá. Dokládají to nejen naše výsledky ale i zahraniční odborná literatura (Shelton a Canale 86 %, Burkhart a Peterson 76 %) [7, 8].

_ZÁVĚR

Desetileté sledování průběhu a výsledků léčby epifyzeolýzy proximální tibie na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno potvrdilo nízký výskyt této diagnózy ve srovnání s ostatními fyzárními poraněními. Při běžně užívaném terapeutickém postupu byl prokázán minimální výskyt komplikací a vysoké procento úspěšné léčby, proto budou nadále tyto postupy používány jako standardní léčebná metoda.

MUDr. J. Škvařil

Elplova 2

628 00 Brno

e-mail: skvaraho@seznam.cz