Odpověď na komentář prof. Adamce, Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 7, s. 387 k článku „Cévní chirurgie nebo endovaskulární léčba“ autorů Čertík B., Třeška V., et al., Rozhl. Chir., 2006, roč. 85, č. 12, s. 609–612.

Vážení kolegové,

hned v úvodu se Vám všem omlouvám, jestli jsem nevědomě způsobil Vám či Vašim pracovištím problémy týkající se Vaší cévní praxe a snaze o rozšíření cévně chirurgických výkonů o endovaskulární výkony nazývané hybridní výkony.

Nejprve mi dovolte, abych se podrobněji zamyslel nad termínem hybridní výkony a pokud dojdeme k názorové shodě, budou všechny problematické body kritizovaného článku prakticky vysvětleny.

1. Hybridní výkony pro ICHDK

U ischemické choroby dolních končetin jsou hybridní výkony indikovány při současném postižení přítokového a výtokového traktu. Kdy však budeme hybridní výkony indikovat?

Při postižení pánevního řečiště s nálezem vhodným k endovaskulárnímu řešení a současném uzávěru povrchní stehenní tepny ve stádiu Fontain II se domnívám, že hybridní výkon není indikován. Na našem pracovišti indikujeme v těchto případech endovaskulární řešení nálezu na pánevním řečišti a nemocné dispenzarizujeme v cévní poradně. Při kontrolách klinicky zjišťujeme ve většině případů zlepšení prokrvení končetiny a prodloužení klaudikačního intervalu až vymizení klaudikačních obtíží. Všem nám je dobře znám efekt vazodilatační léčby a zlepšení kolaterálního řečiště při uzávěru povrchní stehenní tepny, jestliže je přítok do hluboké stehenní tepny dostatečný. U menší skupiny nemocných zůstávají klaudikační obtíže. Jestliže při sonografickém vyšetření prokážeme dobrou průchodnost na intervenovaném pánevním řečišti, indikujeme v těchto případech založení periferní cévní rekonstrukce. Nejsou však ojedinělé případy, kdy po prodloužení klaudikačního intervalu (většinou do jednoho roku) dochází k rekurenci obtíží nemocného a v těchto případech často zjistíme selhání endovaskulárního řešení, tedy restenózu či uzávěr pánevního řečiště. Pokud není indikována reintervence, musíme indikovat rekonstrukci pánevní. Pokud bychom indikovali u nemocných ve stadiu FII vždy hybridní výkon, stavíme nemocného do rizika uzávěru jak intervenovaného pánevního řečiště tak založené periferní rekonstrukce. V těchto případech se uzávěr projeví nepochybně akutní končetinovou ischemií.

Ve stadiu FIII-IV je přínos hybridních výkonů nesporný. Nicméně nevidím výhodu provádět angioplastiku přítokového traktu na operačním sále a zvyšovat riziko zanesení infekce do operačního pole. Domnívám se, že je vhodnější náš dosavadní trend, tzn. provedení předoperační angioplastiky či zavedení stentu na RTG pracovišti a následné založení periferní rekonstrukce. Navíc jak dobře víme, radiointervenční instrumentarium je v dnešní době rozmanité a lékař provádějící endovaskulární výkon volí jednotlivé katétry, stenty atd. ad hoc podle nálezu na tepenném řečišti. Můžeme si však dovolit plnou vybavenost radiointervenčním instrumentariem na operačním sále při nízkém počtu hybridních výkonů? Lze shrnout, že indikace k hybridním výkonům typu: endovaskulární řešení přítokového traktu + následné založení periferní rekonstrukce přímo na operačním sále je relativní či sporná.

Jednoznačnou indikací k hybridnímu výkonu pro ICHDK je nedostatečný výtokový trakt a pokročilá končetinová ischemie vyžadující cévně-rekonstrukční řešení. Filozofií tohoto hybridního výkonu je zajištění dostatečného výtoku pro zakládanou rekonstrukci. Během operačního výkonu je umožněn intervenčnímu radiologovi přístup do periferního řečiště přes založenou dolní anastomózu, anebo po založení rekonstrukce intervenční radiolog pronikne z jiného punkčního místa celou rekonstrukcí do periferie a otevře výtokový trakt. Obdobou tohoto výkonu je provedení peroperační DSA z jakékoliv jiné indikace. V této oblasti vidím mezeru a nutnost navýšení hybridních výkonů.

U akutní končetinové ischemie při současné nálezu na pánevním a periferním řečišti je také indikace ke kombinovanému endovaskulárnímu a cévně-rekonstrukčnímu výkonu. Problematikou se zabývám v knize „Akutní končetinová ischemie“ (Grada 2003, str. 109–118). Zde však platí o to víc nutnost plné vybavenosti radiointervenčním instrumentariem, protože většinou zpočátku není znám nález na tepenném řečišti a pokud to stupeň končetinové ischemie dovolí, je s výhodou vždy započít endovaskulárním výkonem na radiointervenčním pracovišti.

2. Hybridní výkony u aneuryzmat, disekcí a jiných lézí aorty

Zde se nebudu podrobněji zabývat indikačními kritérii, která jsou složitá, ale všem dobře známá. Otázku, kterou v této oblasti je nutné řešit a pravděpodobně je hlavním srdečním problémem této doby je rozhodnutí, zda výkony má provádět přímo cévní chirurg, kardiochirurg nebo intervenční radiolog. Nebudu se vyjadřovat, zda ano či ne, ale shrnu několik nezbytných předpokladů k tomu, aby lékař mohl tento endovaskulární výkon provést. Jestliže se rozhodne pro zavedení stentgraftu, musí správně zhodnotit anatomii příslušné části aorty (délku krčku, angulaci, šíři aorty, nález na pánevním řečišti atd.) a podle nálezu vybrat či nechat zhotovit stentgraft. Musí tedy perfektně zvládnout CTA kalibraci, mít zkušenosti, respektive vědět, z jakého spektra všech stentgraftů si může vybrat, aby stentgraft dobře „seděl“. Na operačním sále podle peroperační DSA „usadím to, co jsem si zhotovil a tam, kam jsem to zamýšlel“. Někdy je nutné i cestu pánevním řečištěm vylepšit pro zavedení stentgraftu, je nutné mít v záloze alternativy, tedy především bohaté zkušenosti s angioplastikou a zaváděním stentů. Ne vždy se jedná o prosté zasunutí.

Kde cévní chirurg získá nezbytné zkušenosti? Na cévních sjezdech, kde na trenažérech zasune a rozvine připravený stentgraft? Nevím, zdá se mi to málo.

Kde se však naučí provádět angioplastiky a zavádět stenty v takové rozmanitosti aterosklerotických nálezů a při takové škále radiointervenčního instrumentaria, když by měl především operovat? Na úzkém spektru hybridních výkonů pro ICHDK jak jsem popsal výše? Nevím, zdá se mi to málo.

Argumentujeme intervenčními kardiology, že nás předběhli a my si nechali utéct intervence. Zamysleme se však. Je to skutečně pravda? Intervenční kardiolog dnes provádí výkony, které intervenční radiologové většinou neprovádí a přímo léčí myokard (jak farmakologicky tak intervenčně). Radiolog by nutně musel zvládnout základy kardiologie, aby při těchto výkonech neztratil nemocného. Proto kardiologové museli přistoupit sami k intervencím. Ale oni neoperují. Provádí pouze intervence. Další kardiologové provádí například funkční diagnostiku (ECHO...), jiní intenzivní péči na KJIP atd. Mají to rozdělené a mají na to čas, prostor, je to náplní jejich oboru, a přesto žádný kardiolog nedělá všechny výkony sám. Kardiochirurg také neintervenuje na koronárním řečišti, nemá na to prostě čas, aby získal erudici.

Není snad situace v cévní chirurgii obdobná?

Pro kardiochirurgy i pro cévní chirurgy tak zůstává jediná nevyřešená otázka. Kdo bude zasouvat stentgrafty. Na to však neznám správnou odpověď. Pouze se obávám, aby se neupřednostňovaly hybridní výkony tam, kde je rozložený výkon či samotná chirurgická rekonstrukce větším přínosem a má jednoznačně lepší výsledky. Mám obavu, abychom neskončili jako některá cévní centra, které vedou intervenční radiologové bez znalostí cévně-chirurgické problematiky, a proto všude prosazují intervence (nepopiratelný zde bude i finanční prospěch).

Nyní k jednotlivým bodům kritiky od prof. Adamce.

• Nesouhlasím, že je pryč doba, kdy cévní chirurg nemocného vyšetří, indikuje léčbu a odešle nemocného k endovaskulárnímu výkonu na RTG pracoviště. Takových pacientů máme a budeme stále mít v cévních poradnách mnoho. Souhlasím však, že takový nemocný nemusí být nezbytně hospitalizován na chirurgickém lůžku. Může se o něho starat angiolog na interním pracovišti včetně následného sledování v angiologické poradně. Nezbytná je však dostupnost cévního chirurga v případě komplikací (stejně jako intervenčního radiologa). Sami tento trend v dobré spolupráci s angiology I. interní kliniky praktikujeme.

A zde znovu podtrhuji harmonický vztah nejenom mezi cévními chirurgy a intervenčními radiology, ale i se zmíněnými angiology v naší fakultní nemocnici. Vzhledem k tomu, že u problematických intervenčních výkonů jsme často přítomni na intervenčním sále (máme v tomto smyslu odasistováno stovky hodin), víme dobře jako intervenční radiologové, co lze a je ještě výhodné endovaskulárně řešit a z druhé strany máme zkušenosti s cévní chirurgií – tzn. známe hranice obou oborů, navíc známe nemocného, jeho komorbidity, které jsou také důležité v indikačním rozhodování, potom nejenom že můžeme, ale musíme mít konečné indikační rozhodnutí. Nic na tom nezmění, že defacto endovaskulární léčbu neprovozujeme.

• Tabulka v našem článku je podle mého názoru seriózní a odpovídá moderní léčbě. Těžko lze na jednu stranu proklamovat méně invazivní endovaskulární výkony a na druhou stranu držet tyto výkony v ústraní cévní chirurgie. Jsem přesvědčen, že podobná čísla budou na všech dobře zavedených cévních pracovištích.

Na druhou stranu je nutné přepočítat absolutní čísla výkonů v tabulce na časové jednotky těchto výkonů. Proto jsou v tabulce zaznamenány všechny výkony prováděné cévním chirurgem a všechny výkony prováděné intervenčním radiologem ve FN Plzeň. (např. odběry ledvin a transplantace proti zavádění kaválních filtrů, embolizace ...). Potom poměr 700 cévně-chirurgických výkonů : 900 endovaskulárních výkonů při znásobní časovou jednotkou výkonu bude pravděpodobně ve prospěch cévní chirurgie.

Amputační výkony v našem širokém spektru všech chirurgických výkonů na chirurgické klinice do cévně-chirurgických výkonů nezařazujeme a ve většině případů ani cévní chirurg neprovádí.

Kombinované výkony v tabulce jsou zařazeny, ale rozděleny zvlášť pro cévního chirurga jako rekonstrukce nebo preparace a pro intervenčního radiologa jako příslušný endovaskulární výkon.

• Pokud je problematika angioplastik součástí atestace z cévní chirurgie, jsem přesvědčen, že bych se svými znalostmi obstál. A pokud je zařazena i praktická zkouška, tak si rád několik angioplastik doplním, když mne budou následovat další cévní chirurgové. Budu-li však ke svým nemocným upřímný, nikdy jim nedoporučím endovaskulární výkon od sebe samého, dokud těchto plastik nebudu mít za sebou stovky. A proto trvám na tvrzení, že pokud bude cévní chirurg místo operování stát celé hodiny u radiointervenčního stolu, sníží si erudici v oboru.

Ano, světovým trendem je zvyšovat počty endovaskulárních a hybridních výkonů. Svůj názor kdy, kde, jak a kdo jsem podrobně popsal výše. Přesto se nedomnívám, že by cévní chirurg neměl co dělat, že by cévní chirurgie stagnovala a stála na okraji.

• S pojišťovnami by bylo především dobré zahájit jednání o správném rozdělení výkonů v cévní chirurgii, protože jsou pod jedním kódem zahrnuty diametrálně odlišné výkony.

Doc. MUDr. Bohuslav Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz