Strelné poranenie hrudníka spojené s poranením ľavej karotídy – kazuistika

Shot Injury of the Thorax Associated with the Left Carotid Trauma – A Case Review

The case review describes a shot injury of the thorax (without direct injury of the heart or lungs), with signs of advanced bleeding from the injured carotid artery. Employment of extracorporeal circulation facilitated safe extraction of the projectile and sound revisionining of all traumatized structures and their safe reconstruction.

Key words:
shot injury of the thorax – carotid injury – extracorporeal circulation

Autoři: J. Čanádyová; A. Mokráček; M. Šetina
Působiště autorů: Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddelenie, Nemocnice České Budějovice, a. s., prim. oddelenia: MUDr. A. Mokráček, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 3, s. 142-143.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

V kazuistike popisujeme prípad strelného poranenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc), so známkami pokračujúceho krvácania z poranenej karotídy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu nám umožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôslednú revíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnú rekonštrukciu.

Kľúčové slová:
strelné poranenie hrudníka – poranenie karotídy – mimotelový obeh

KAZUISTIKA

Pacient, 50 rokov, bol preložený na RES Kardiocentra České Budějovice, a.s. z traumatologického JIP odd. so strelným poranením hrudníka malorážnou zbraňou a CT potvrdeným krvácaním z oblasti ľavej karotídy. Miesto vstrelu sa nachádza asi v 4. medzirebrovom priestore 5 cm parasternálne vpravo. K poraneniu došlo náhodne, pri čistení zbrane.

Pacient pri preklade na naše oddelenie je hemodynamicky stabilný, kardiopulmonálne kompenzovaný, TK 135/65 mm Hg, so sinusovým rytmom 95/min, bez známok hypovolemie či anemizácie (Ery 3,48, Hb 11,8, Hct 34,9), bez neurologického deficitu. Po nutných vyšetreniach (KO, biochémia, koagulačné vyšetrenie, CT, ECHO), je indikovaný k emergentnej operácii.

Podľa CT hrudníka strelný kanál prechádza pravým okrajom sterna (Obr. 1), smeruje šikmo kraniálne ľahko doľava v prednom mediastine pozdĺž brachiocephalickej žily (Obr. 2) k odstupu ľavej karotickej tepny, kde sa nachádza pruhovité depo kontrastnej látky, v arteriálnej fáze 2x1 cm – v.s. pseudoaneuryzma pri neúplnej lézii steny tepny (Obr. 3). Projektil je v priamom kontakte s tepnou, ktorá je priechodná, kraniálne je pozdĺž tepny prítomný hematom. Hematomy sú aj v mediastinu, s maximom pozdĺž oblúka aorty. Pľúca sú bilaterálne rozvinuté, bez známok pneumothoraxu.

CT nález – Strelný kanál prechádzajúci pravým okrajom sterna
Pic. 1. CT finding – A shot canal traversing the right sternal edge — **Obr. 1. CT nález – Strelný kanál prechádzajúci pravým okrajom sterna Pic. 1. CT finding – A shot canal traversing the right sternal edge**

CT nález – Poranenie steny brachiocephalickej žily
Pic. 2. CT finding – Traumatized brachiocephalic venous wall — **Obr. 2. CT nález – Poranenie steny brachiocephalickej žily Pic. 2. CT finding – Traumatized brachiocephalic venous wall**

CT nález – Pseudoaneuryzma pri neúplnej lézii steny ľavej karotickej tepny
Pic. 3. CT finding – A pseudoaneurysm in incomplete lesion of the right carotid arterial wall — **Obr. 3. CT nález – Pseudoaneuryzma pri neúplnej lézii steny ľavej karotickej tepny Pic. 3. CT finding – A pseudoaneurysm in incomplete lesion of the right carotid arterial wall**

Na transtorakálnom echu srdca nie sú známky perikardiálneho výpotku, LKS má dobrú systolickú funkciu, bez poruch kinetiky, EF 73 %.

Laboratórny obraz je bez výraznejších odchýlok – Ery 3,48, Hgb 11,8, Hct 34,9, Tromb 210, koagulačné parametre sú v norme: Quick 92 %, INR 1,07, APTT 29,6, biochemia je rovnako bez patologického nálezu: urea 4,4, krea 94, minerály v norme, ľahko elevované ALT, AST (podľa CT steatóza jater), kardiošpecifické enzýmy negatívne.

Pacient je emergente operovaný, pod clonou širokospektrálnych antibiotik. Prístup mediálnou sternotomiou, sternum je projektilom v oblasti manubria porušené, rovnako aj kontinuita chrupiek 3. a 4. rebra. Po sternotomii dochádza k masívnemu krvácaniu z ľavej brachiocephalickej žily, ktorá je projektilom prestrelená. Ďalšia preparácia vedie k veľkým krvným stratám a preto sa rozhodujeme pokračovať na mimotelovom obehu (MO) s ochladením pacienta na 30 °C. Skiaskopicky kontrolujeme polohu projektilu, prerušujeme brachiocephalickú žilu a tým sa dostávame k oblasti ľavej karotídy. Zastavujeme MO a revidujeme krvácajúcu karotidu – tá je v dĺžke asi 2 cm lacerovaná. Nasleduje obnovenie MO a manuálna kompresia karotídy. Po farmakologickej ochrane mozgu (Sufentanyl, Solumedrol, Cerebrolysin) a za súčasného monitoringu mozgových funkcii (NIRS, BIS) zastavujeme cirkuláciu, čo nám umožňuje vypreparovanie karotidy s naložením svoriek distálne a centrálne od poranenia. Celková doba zástavy neprekročila 6 min. V úvode prechodne dochádza ku krátkodobému poklesu perfúzie mozgu vľavo s rýchlou normalizáciou saturácie mozgových tkanív. Hodnoty NIRS vpravo po celú dobu neklesajú pod 51. V otvore karotidy, intraluminárne sa nachádza projektil, ktorý čiastočne obliteruje distálnu časť tepny. Projektil odstraňujeme a otvor v tepne rekonštruujeme plastikou s perikardom. Nasleduje end-end sutura brachiocephalickej žily, kontrola krvácania, prešitie všetkých zdrojov a ohrev pacienta. MO ukončujeme s dobrými hemodynamickými parametrami, bez inotropnej podpory, ranu uzatvárame po anatomických vrstvách. Celkové krvné straty sú asi 900 ml, k najväčším stratám došlo pred spustením MO. Miesto vstrelu ošetrujeme excíziou okrajov rany, bez primárnej sutury.

Pooperačný priebeh je nekomplikovaný, celkové pooperačné krvné straty sú cca 750 ml, hrudné drény odstraňujeme 1. pooperačný deň.

Druhý pooperačný deň v lokálnom znecitlivení je prevedená sutura miesta vstrelu, kultivačný nález zo strelného kanálu je negatívny. Pooperačnú anémiu korigujeme podaním krvných derivátov, celkom 4x EBR, 2x MP. Profylakticky je podávaný Augmentin. Šiesty pooperačný deň je pacient prepustený domov s priaznivým nálezom na duplexnom echu karotid, kde je bilaterálne normálny hemodynamický nález, bez známok stenózy, bez AV skratu.

ZÁVER

V tejto kazuistike popisujeme prípad strelného poranenia hrudníka (bez priameho poranenia srdca, či pľúc), u pacienta hemodynamicky stabilizovaného, ale so známkami pokračujúceho krvácania z poranenej karotidy, kedy dostupnosť použitia mimotelového obehu spolu so zástavou cirkulácie a možnosťou autotransfúzie nám umožnila bezpečné odstránenie projektilu a dôslednú revíziu všetkých poranených štruktúr a ich bezpečnú rekonštrukciu.

MUDr. J. Čanádyová

Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení

Boženy Němcové 41

37001 České Budějovice

e-mail: canadyova.julia@post.sk