Edukace lékaře k výkonu 09523 –edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou

Souhrn

Edukace pacienta k získání spolupráce na léčbě je samostatný lékařský výkon, jehož obsah není vždy správně pochopen a často je vykazován souběžně s klinickými výkony, v nichž je edukace o nemoci začleněna. Důsledkem je zneužití výkonu s kódem 09523 generující zvýšené náklady pro zdravotní pojišťovnu, což je nutné v úhradách odmítnout.

Klíčová slova:

edukace – vykazování – zneužití úhrady

ÚVOD

Revize na pracovišti oftalmologie

Podnět k revizi dal dotaz nejistého klienta, který dostal SMS pozvání k očnímu vyšetření s určením data i hodiny z pracoviště, které sice jednou navštívil, ale od té doby byl již pro svoji presbyopii vyšetřen jinde. Kam tedy jít a proč, když nyní potíže nemá?

Vyhláška č. 39/2012 Sb. a její Příloha, která stanoví dispenzarizaci, uvádí u očních chorob pouze diagnózy vrozená nebo získaná postižení oka (mimo samotných refrakčních vad) vyžadující soustavnou léčbu déle než 1 rok, strabismus, glaukom a uveitidy. O nic takového v tomto konkrétním případě nešlo.

V ročním přehledu frekvence kódů výkonů za rok 2017 bylo na pracovišti, které výzvu k vyšetření klienta zaslalo, několik nápadností. Především výrazný nepoměr klinických vyšetření ve prospěch výkonu komplexního 75021, výkon 75101 tonometrie bezkontaktní vycházel v průměru 2,89 x na 1 unicitního pojištěnce a výkon 75153 biomikroskopické vyšetření fundu v mydriáze – 1 oko 2,19 x, tedy téměř u každého unicitního pojištěnce. Praxe ne zcela běžná, kterážto je v hodnocení ponechána reviznímu lékaři-specialistovi.

Zvláštní byl i počet vykázaných výkonů s kódem 09523 edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou – celkem u 89,8 % pojištěnců. Při detailním pohledu se ukázalo, že výkon je vykazován pravidelně s klinickým vyšetřením jakéhokoli typu, a tak bylo nutné provést revizní šetření přímo ve zdravotnickém zařízení.

ZÁKONNÉ PŘEDPOKLADY

Podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro rok 2017 – Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 421/2016 Sb., kap. 999 – univerzální mezioborové výkony – je obsahem výkonu 09523 „Poučení a nácvik dovedností v rozsahu nezbytném k získání racionální spolupráce na léčbě. Hrazeno pouze při zdravotní indikaci zdůvodněné písemně v dokumentaci a stvrzené podpisem edukovaného nebo jeho zákonného zástupce“. Nositelem výkonu je L2, kategorie výkonu: W – Výkon s kategorií W je z veřejného zdravotního pojištění hrazen za určitých podmínek. Pokud není uvedeno u výkonu jinak, je touto podmínkou provedení výkonu ze zdravotní indikace. OF 1/1 den, lze pouze ambulantně – agregován do OD, čas výkonu 30 min, bodová hodnota po navýšení 132 bodů, celková hodnota včetně režie 223 bodů.

V kapitole 3 – Výkony lékařských klinických vyšetření výše uvedené vyhlášky je definován obsah výkonu komplexní, cílené i kontrolní vyšetření, jenž zahrnuje mimo jiné i psychoterapeutický pohovor, edukaci pacienta a individuální zdravotní výchovu.

Z popisu obsahu výkonu 09523 je evidentně zřejmé, že je vyhrazen pro situace, kdy je zájem nemocného na léčení minimální, nedodržuje léčebný režim nebo potřebuje detailní vysvětlení vzniku a postupu své nemoci s důrazem na způsob sekundární prevence a potřebu dodržovat léčebná opatření. Stvrzující podpis má i forenzní dopad, svým způsobem je i ochranou poskytovatele na případnou stížnost při nepříznivém průběhu nemoci při nekázni a nespolupráci klienta.

ZPĚT KE KONKRÉTNÍ REVIZI

Pochopení zákonné skutečnosti ze strany lékaře-poskytovatele bylo jiné, když je kód výkonu nasmlouván, lze jej vykazovat, minimálně 1krát ročně.

K šetření byl vybrán vzorek 30 pojištěnců, a když se ukázalo, že obsah výkonu 09523 nebyl nikdy naplněn, chyběl popis edukace, konkrétní problém i podpis klienta, bylo rozhodnuto úhradu všech takto vykázaných vyšetření za celé šetřené období, tj. rok 2017, odmítnout. Námitka vůči tomuto rozhodnutí nebyla podána, pouze při šetření se poskytovatel hájil tím, že takto se to dělá i na klinice a převzal modus práce od předchozího provozovatele.

REVIZNÍ ZKUŠENOST Z DALŠÍCH ODBORNOSTÍ

S mylným výkladem obsahu, respektive neadekvátním vykazováním výkonu 09523 jsme se setkali i při některých revizích v dalších odbornostech.

V odbornosti 107 – kardiologie byl kód výkonu 09523 vykazován při holterovském vyšetření, i když poučení pacienta o prováděném vyšetření a obsluze přístroje je součástí definice jeho obsahu.

V odbornosti 205 – pneumologie a ftizeologie se ukázal problém podobný základnímu: kód edukace pacienta 09523 bez naplnění obsahu výkonu byl vykazován současně s klinickým vyšetřením, a to i na velmi prominentním pracovišti a v případech, kdy klient péči vyhledal sám, spolupracoval dobře a na léčbě byl osobně angažován. V jiném případě byl kód výkonu 09523 vykazován při zácviku, eventuálně při kontrole inhalačně podávaných léků – což může klinické vyšetření prodlužovat, ale je obsahem sesterského výkonu 06132 edukace pacienta v inhalační léčbě, včetně nácviku a kontroly správné inhalační techniky. Tento výkon má časovou dotací 10 min, hodnocení 26 bodů, celková hodnota bodu včetně režie 45 bodů a je možnost jej vykázat 1/1 rok a při změně inhalačního systému. Je nutná písemná indikace lékařem a zápis do zdravotní dokumentace, ovšem bez nutnosti stvrzení podpisem edukovaného.

Odbornost 103 – diabetologie má cílenou edukaci diabetika – kód výkonu 13051 jako lékařský výkon; jde o specifickou oblast, která rovněž vyžaduje pozornost.

ZOBECNĚNÍ

Na základě těchto zkušeností byla na Regionální pobočce VZP pro Prahu a Středočeský kraj provedena analýza vykazování frekvence výkonů se zadáním: kombinace výkonů všech klinických vyšetření *21, *22, *23 v jeden kalendářní den s výkonem 09523 v období 01 – 12/2017, hodnota bodů za výkon 09523 = 223 bodů.

Zjištěn výskyt této kombinace celkem v 11 451 případů ve všech odbornostech, mimo odb. 001 a 002, kdy klinické vyšetření je součástí kapitační platby. Výsledkem je souhrnný počet 2 553 573 bodů, které lze označit jako neoprávněně vykázané a je na poskytovateli, aby případnou odůvodněnost úhrady indikačně a zápisem ve zdravotnické dokumentaci doložil.

ZÁVĚR

Ukazuje se, že je nutno edukovat lékaře ke správnému použití a naplnění obsahu nejen klinických vyšetření, ale i kódu výkonu 09523 edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou – pokud ovšem k vykazování tohoto výkonu nevede neznalost, ale možné záměrné využití. A je dobré provádět revizi nejen při zahájení či převzetí zdravotnické praxe, ale i před jejím prodejem či převedením, aby se předešlo tradovaným nepravostem a nepříjemným situacím při následné kontrole.

Otázkou zůstává i aktivní zvaní klienta bez jeho souhlasu a navíc v případech, kdy pro dané onemocnění toho není potřeba a za krásnými slovy o ochraně zdraví pojištěnce a precizní lékařské péči se může skrývat ekonomický motiv v konkurenčním společenském prostředí.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař VZP

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz