Nákladová efektivita očkováníproti virové gastroenteritidě vakcínou Rotarix v ČR

KAZUISTIKA

V květnu 2012 byl na dětském oddělení Nemocnice Jihlava hospitalizován jednoroční chlapec pro akutní gastroenteritidu s incipientní dehydratací [1]. Tři dny před hospitalizací rodiče s dítětem pobývali v termálních lázních v Maďarsku, den před hospitalizací proběhla oslava prvních narozenin, kromě obvyklého dětského jídla chlapec jedl kuřecí maso. Den před hospitalizací odpoledne chlapec náhle začal zvracet opakovaně každé dvě hodiny, v den hospitalizace se dostavil průjem. Po přijetí další den ráno jedenkrát zvrací, pak ještě dvakrát po lécích, má četné stolice, je febrilní. Odpoledne začíná cirkumorální cyanóza, chladná periferie, tachykardie, tachypnoe. Chlapec je přeložen na JIP, napojen na umělou ventilaci, což má za následek zpomalení tachykardie a mírný ústup cyanózy. Po několika minutách dochází náhle k fibrilaci komor, dítě je marně resuscitováno. Ve stolici byl prokázán rotavirus.

Rotaviry jsou na celém světě nejčastějšími původci akutních gastroenteritid u dětí do 5 let. Odhad počtu onemocnění v ČR provedl v roce 2011 Pazdiora [2] na základě celostátních laboratorních dat v letech 2008–2009 v ČR podle metody autorů Soriano-Gabarró [3]. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.

Jediným účinným prostředkem k zamezení infekcí je vakcinace. V ČR jsou k dispozici dvě vakcíny proti RV-G, a to Rotarix a RotaTeq. Podrobné charakteristice těchto vakcín se věnují ve svých sděleních Ambrožová [4] a Pazdiora [5]. Protektivní účinnost zmíněných vakcín je velmi podobná, u očkovaných dětí během prvních dvou let od vakcinace Rotarix snížil četnost hospitalizací pro RV-G [6] v evropských zemích o 96 % (95% CI: 83,8–99,5 %) a RotaTeq o 95,6 % (95% CI: 90,3–98,45 %) [7]. Na základě průkazů účinnosti obou vakcín se i v ČR začíná uvažovat o zavedení plošné vakcinace proti RV-G, která by byla hrazena z veřejných zdrojů, proto byla provedena farmakoekonomická studie zkoumající nákladovou efektivitu vakcíny Rotarix.

KALKULACE PŘÍNOSŮ OČKOVÁNÍ PROTI ROTAVIROVÉ GASTROENTERITIDĚ

Údaje o zatížení populace ČR rotavirovou gastro-enteritidou uvedené v tabulce 1 jsme převzali z práce Pazdiory [2].

K těmto údajům jsme doplnili údaje o ztrátě utilit u jednotlivých typů RV-G z farmakoekonomické studie Goosens et al. [8], které byly získány z UK Health State Utility Valuation Study 2005 [9] ve Velké Británii u dětí s RV-G. Ze stejného zdroje jsme čerpali údaje o délce onemocnění u jednotlivých typů RV-G, z čehož jsme následně vypočetli ztrátu QALY (tab. 2).

K těmto ztrátám musíme ještě připočíst ztráty QALY u dětí zemřelých na RV-G. Zde předpokládáme, že by se tyto děti jinak dožily průměrného věku a že by (pravděpodobně) byly zdravé s utilitami = 1,0, kdy 1 rok života = 1 QALY. Při průměrném předpokládaném dožití 76 let a počtu úmrtí dítěte 0,3636/rok činí ztráty QALY 27,63 ročně. Celková ztráta QALY v ČR v jednom roce tedy činí 141,93 + 142,58 + 64,34 + 27,63 = 376,48 QALY.

Teoreticky by mohl být přínos vakcinace vypočtených 376,48 QALY ročně, ovšem za předpokladu, že účinnost vakcinace je stoprocentní a při proočkovanosti celé populace dětí do 5 let. Ve skutečnosti plánujeme proočkovat každý rok vždy jen jednu pětinu populace dětí do 5 let, a to děti v tomto roce narozené. Na konci 1. roku tedy bude proočkováno 20 % populace dětí do 5 let, na konci 2. roku 40 % dětí do 5 let atd.

Výskyt onemocnění RV-G není rovnoměrně rozložen do jednotlivých věkových skupin, nýbrž nejvíce epizod RV-G se vyskytuje u dětí 1 rok starých. Toto je třeba pro výpočet zohlednit. Na základě studie Van Damme et al. [10] jsme vypočetli kumulativní rozložení RV-G ve věkových kategoriích 1–5 let. V této studii byla sledována četnost případů RV-G v Belgii, Francii, Německu, Itálii, Španělsku, Švédsku a Velké Británii. Odhad kumulativní četnosti výskytu RV-G v jednotlivých věkových kategoriích dětí do 5 let pro ČR jsme z publikovaných údajů vypočetli jako prostý průměr zmíněných zemí (tab. 3). Z tabulky je zřejmé, že polovina epizod RV-G nastane do jednoho roku věku dítěte.

Na základě těchto údajů a údajů o účinnosti vakcinace na ochranu před jednotlivými typy RV-G jsme pro každý rok od počátku vakcinace až do desátého roku zkalkulovali počet získaných QALY. Tabulka 4 znázorňuje výpočet pro první rok vakcinace, ve kterém proběhne 53,1 % všech případů, nebude-li vakcinace prováděna.

Pro úmrtí na gastroenteritidu jsme uplatnili účinnost vakcíny zjištěnou u počtu hospitalizací, tedy 96,0 % jako u hospitalizovaných případů, neboť předpokládáme, že dítě s takovým onemocněním by vždy bylo hospitalizováno.

Kalkulaci uvedenou v tabulce 4 jsme obdobně provedli pro rok 2., rok 3., rok 4. a rok 5., který je již považován za ustálený stav a jehož hodnoty byly užity i pro rok 6.–10.

Zisk počtu QALY v ČR v jednotlivých letech od počátku vakcinace je následující:

• rok 1.                                163,59
• rok 2.                                253,81
• rok 3.                                294,94
• rok 4.                                304,61
• rok 5.–10.                         307,84

Z uvedeného je zřejmé, že zisky QALY rostou až do 4. roku po zahájení očkování a od 5. roku již zůstávají stabilní na hodnotě 307,84 QALY za rok.

Součtem výsledků za jednotlivé roky 1.–10. jsme zjistili, že odhad celkového zisku pro občany v ČR za 10 let činí 2 863,99 QALY.

MODELACE NÁKLADŮNA OČKOVÁNÍ ROTARIXEM

Náklady na vakcínu

Orientační cena jedné dávky vakcíny Rotarix^® je uváděna ve výši 2 388,07 Kč (AISLP 1/2012). Držitel registračního rozhodnutí, firma GlaxoSK, však předpokládá dohodu o určité slevě a úspoře v oblasti obchodních přirážek, a odhaduje tak cenu pro konečného spotřebitele ve výši 1 248,82 Kč (včetně započtení 14% DPH), která by byla plně hrazena. Suma 1 248,82 Kč za jednu dávku vakcíny Rotarix^® je použita v dalších výpočtech při modelaci nákladů.

Náklady na očkování 1 dítěte

Očkovací schéma se skládá ze dvou dávek.

Náklady na 2 dávky Rotarix: 2 497,64 Kč

Náklady na 2 výkony očkování dítěte: 188,64 Kč

Celkové náklady na 1 očkovací schéma 1 dítěte činí: 2 686,28 Kč

Celkové náklady na očkování celé populace nově narozených dětí v ČR

Průměrný počet živě narozených dětí v letech 2004–2009 činí 113 000 ročně (ÚZIS), předpokládáme, že tyto počty nebudou v příštích letech zásadně odlišné.

Při proočkování celé populace by náklady na 1 rok očkování činily:

2 686,28 Kč x 113 000 dětí = 303 549 640 Kč.

Diskontace nákladů

Farmakoekonomická studie vlastně poskytuje informace o návratnosti finančních investic. Pokud mezi vynaložením nákladů a dosažením zisku (např. ve formě QALY) uplyne delší doba než 1 rok, je třeba zohlednit fakt, že hodnota investic časem roste (podobně jako přibývají úroky, vložíme-li peníze do banky). Ekonomové proto trvají na tom, že náklady, které vynaložíme na terapii, se musí „diskontovat“ po dobu, než bude dosaženo zisku a doporučují provést 3% diskontaci ve smyslu postupného nárůstu financí. Z tabulky 3 je zřejmé, že většina epizod RV-G se projeví zhruba za rok po provedení vakcinace, proto jsme třemi procenty diskontovali sumu 303 549 640 Kč po dobu jednoho roku, výsledek činí 312 722 122 Kč nákladů za rok, za 10 let tedy náklady na vakcinaci činí 3 126 561 292 Kč.

Diskontace přínosů nebyla provedena z následujících důvodů: K dočasnému snížení kvality života způsobené RV-G dochází většinou do 1 roku po (neuskutečněném) očkování dítěte (viz tab. 3), v těchto případech se diskontace neprovádí. Diskontace let zachráněného života (do předpokládaného dožití 76 let) nebyla provedena z důvodů, že hodnoty utilit (respektive QALY) byly získávány metodou time-trade-off, kdy zkoumaná osoba již počítá s tím, že k úbytku let života dojde až za dlouhou časovou periodu. V analýze senzitivity jsme provedli alternativní kalkulaci s tím, že QALY byly diskontovány 3 % ročně, přičemž jsme diskontovali i případy dočasného snížení kvality života po dobu 1 roku.

VÝPOČET NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY PRO ZÁKLADNÍ PŘÍPAD

Při tomto výpočtu vždy vycházíme z předpokladů a údajů vypočtených výše.

Nákladová efektivita je vypočtena pomocí přírůstkové analýzy nákladové efektivity (ICER). Při tomto výpočtu se ptáme: O kolik peněz navíc musíme vynaložit, abychom získali 1 QALY navíc oproti původní léčebné strategii? V našem případě je původní léčebná strategie „nedělat nic“, o které (pro zjednodušení) budeme tvrdit, že nic nestojí a také že nic nepřinese.

ICER = (přírůstek nákladů) děleno (přírůstek QALY)

ICER = 3 126 561 292 Kč děleno 2 863,99 QALY

ICER = 1 091 680 Kč za 1 QALY

Výsledek: Jedno QALY získáme při vakcinaci Rotarixem za 1,09 milionu Kč.

ANALÝZA SENZITIVITY

Při sestavování farmakoekonomické studie vycházíme z tuzemských i zahraničních údajů a předpokládáme, že tyto údaje budou platit i v budoucnosti (účinnost vakcíny, cena, počet onemocnění RV-G v naší zemi apod.). Na těchto základech je vypočtena nákladová efektivita pro základní případ (viz výše). Ve skutečnosti se mohou hodnoty těchto jednotlivých údajů lišit. Abychom zjistili, nakolik změna jednotlivých údajů (parametrů) změní výsledek výpočtu nákladové efektivity, provedli jsme analýzu senzitivity, kdy jsme provedli řadu dalších kalkulací ICER, při kterých jsme změnili vždy jeden z parametrů vstupujících do výpočtu (tab. 5).

Komentář k některým položkám je uveden níže v diskusi. Tak jako při základním výpočtu i v analýze senzitivity přistupujeme k problému z hlediska zdravotních pojišťoven, náklady pacientů nebo jiných osob (rodičů, pečovatelů) tedy nejsou kalkulovány.

Z uvedeného je patrné, že výsledek je nejvíce ovlivněn počtem případů RV-G v ČR, cenou vakcíny a oceněním závažnosti jednotlivých typů RV-G počtem QALY.

DISKUSE

V této studii je provedena analýza nákladové efektivity očkování proti rotavirové infekci vakcínou Rotarix. Řada dat vstupujících do výpočtu je odhadnuta na základě zahraničních údajů, jejich skutečné hodnoty v ČR mohou být v budoucnu poněkud odlišné. V analýze senzitivity jsme proto provedli alternativní výpočty, kdy jsme pozměnili vždy jeden ze vstupních parametrů.

Účinnost vakcíny: Nejprve jsme provedli výpočty za předpokladu, že účinnost vakcíny by byla nižší o 10 % nebo vyšší o 5 %, větší rozdíly v účinnosti nepředpokládáme. Je zřejmé, že by náklady na získání jednoho QALY nebyly zásadním způsobem změněny.

Počet případů RV-G v ČR v současné době: I když způsob odhadu počtu RV-G provedený doc. Pazdiorou je mezinárodně uznáván, může být zatížen určitou chybou. Neexistuje alternativní metoda odhadu, proto jsme v souladu s guidelines pro provádění farmakoekonomických studií provedli alternativní výpočet za předpokladu, že odhad je o 30 % nižší nebo o 30 % vyšší než skutečný výskyt RV-G. Z tabulky 5 je zřejmé, že tyto změny by významně ovlivnily výsledek nákladové efektivity, při nižším počtu RV-G by náklady na 1 získání QALY byly vyšší než u základního výpočtu a naopak.

Cena vakcíny: V reálné praxi plošné vakcinace by cena vakcíny v ČR byla spíše nižší než vyšší. Lze předpokládat, že nižší cenu než o 20 % by nebylo možno sjednat. Z tabulky 5 je zřejmé, že zlevnění vakcíny by významně zvýšilo nákladovou efektivitu očkování.

Vliv DPH: V základním výpočtu byla cena vakcíny kalkulována za předpokladu 14% výše DPH. Alternativně jsme provedli výpočet nákladů a následně i nákladové efektivity pro DPH 17,5 %, tato změna by přinesla pouze nevýznamné snížení nákladové efektivity. 

Počet úmrtí na RV-G: Údaje jsme čerpali z historických dat v letech 2002–2011, do základního výpočtu jsme tedy uvedli 4 případy úmrtí za 11 let. Prediktivní hodnota tohoto zjištění je však omezená, neboť se jedná pouze o jednotlivé případy. Provedli jsme proto alternativní výpočet za předpokladu, že by v budoucnu i bez vakcinace k úmrtím vůbec nedocházelo a další výpočet za předpokladu, že by docházelo k dvojnásobnému množství úmrtí(za situace, kdyby nebyla populace v ČR proočkována). K zásadním změnám nákladové efektivity ani v jednom případě nedošlo.

„Diskontace“: Zohledňuje fakt, že hodnota peněz vynaložených v jednom roce je odlišná od hodnoty týchž peněz po několika letech. Doba diskontace je stanovena rozdílem mezi okamžikem vynaložení peněz na prevenci a mezi dobou, kdy očekáváme výsledky (ve smyslu, že příslušná epizoda RV-G nenastane). Ve vyspělých zemích dochází k většině RV-G epizod do 2 let věku dítěte, proto jsme v rámci základního výpočtu provedli diskontaci pro 1 rok (neboť pro první rok se diskontace neprovádí), a to hodnotou 3 %. V analýze senzitivity jsme pak provedli 5% diskontaci a dále diskontaci 3% po dobu 3 let, výsledek nákladové efektivity nebyl těmito změnami významně ovlivněn.

Diskontaci let života, kterou některá guidelines pro tvorbu farmakoekonomických studií požadují, jsme do výpočtu základního případu nezařadili, neboť předpokládáme, že QALY byly zjišťovány formou time-trade-off. Při této metodě již dotazovaná osoba předpokládá, že k úbytku let života dojde až za dlouhou časovou periodu, a tak je časové hledisko ztráty let života již v hodnotě QALY zohledněno. Výpočet s 3% diskontací QALY jsme však provedli v analýze senzitivity, kdy jsme u epizod RV-G, které nekončily smrtí, kalkulovali, že k epizodě RV-G dojde průměrně za 1 rok po (neprovedené) vakcinaci. U smrtelných epizod RV-G jsme 3 % diskontovali celý úsek života, který by jinak dítě vedlo až do předpokládaného průměrného dožití.

Kalkulace zachráněných let života: V naší studii jsme kalkulovali náklady na očkování po dobu 10 let, avšak přínosy jsme časovou hranicí 10 let neomezili (předpokládáme totiž, že děti, jimž byl zachráněn život, v čase 10 let po započetí studie náhle nezemřou). V analýze senzitivity jsme provedli alternativní kalkulaci s tím, že roky zachráněného života budou počítány pouze do horizontu 10 let od počátku studie (takže zachráníme-li život dítěti v 9. roce od zahájení očkování v ČR, získáme tak pouze 1 rok života apod.). Z tabulky 5 je zřejmé, že k zásadnímu ovlivnění nákladové efektivity nedošlo, neboť vedoucím přínosem očkování je zamezení utrpení dětí, které RV-G přežijí, přičemž k tomuto utrpení by v případě neočkování došlo zpravidla za necelý 1 rok poté, kdy by dítě bylo jinak vakcinováno.

Zisk roků kvalitního života (QALY): Může být ovlivněn rozdílnou závažností RV-G i rozdílným způsobem měření QALY. V základním výpočtu jsme kalkulovali s hodnotami zjištěnými ve Velké Británii [8, respektive 9] pro děti do 18 měsíců věku. V dalším výpočtu jsme dosadili hodnoty zjištěné u dětí starších než 18 měsíců, cena 1 QALY by v tomto případě byla pouze 793 tisíc Kč. V jiné studii Sénécala et al. [11] byla zjišťována ztráta kvality života u RV infekcí v Kanadě, přičemž tyto údaje jsme získali z práce Jita et al. [12]. V Kanadě bylo zjištěno, že jedna epizoda rotavirové gastroenteritidy znamenala průměrnou ztrátu 0,0022 QALY u dětí a navíc 0,001839 QALY u jejich rodičů nebo pečovatelů, při započtení těchto hodnot cena 1 QALY je pouze 704 tisíc Kč. Doklad o tom, že dopad epizody RV-G na kvalitu života rodičů (pečovatelů) existuje a že není zanedbatelný, přináší též studie Masta et al. provedená v Severní Karolíně v USA [13]. Oba prameny napovídají, že jsme v základním výpočtu zisk QALY spíše podcenili a cenu za 1 QALY nadhodnotili.

Prevence nákladů na zdravotní péči: Očkováním nepochybně zabráníme některým nákladům zdravotních pojišťoven, např. platbám za hospitalizaci dětí s RV-G. Důvodem, proč jsme takové náklady do našich výpočtů nezapracovali, je jejich obtížná kvantifikace a dále fakt, že takové náklady jsou nesrovnatelně nižší, než činí předpokládaná cena vakcinace. Léčba RV-G totiž většinou probíhá ambulantně, praktičtí lékaři pro děti a dorost jsou odměňováni paušální částkou a nikoliv za vyšetření provedená v ordinaci, náklady pojišťoven na výkony lékaře jsou tedy minimální. Hospitalizace jsou zpravidla krátkodobé, léčba zpravidla spočívá vlastně jen v parenterálním zavodnění pacienta a cenu za 1 den pobytu lze odhadnout na 1 000,- Kč, není-li pacient v takovém stavu, že je nezbytný pobyt na JIP. Zvýšené náklady, které jsou spojeny se zvýšenou hygienou na příslušném oddělení nemocnice, nejsou pojišťovnami přímo hrazeny, jedná se o součást režie příslušného pracoviště. Lze proto očekávat, že náklady zdravotních pojišťoven na léčbu RV-G nepřevýší částku 30 milionů Kč za rok. V analýze senzitivity jsme tuto částku od nákladů na očkování odečetli, výsledná cena 1 QALY sice byla nižší, a to o 987 tisíc Kč, tedy pouze o 10,5 % nižší než je výsledek základního výpočtu 1 091 Kč za 1 QALY. Náklady na ušlý výdělek rodičů a ušlý zisk zaměstnavatelů rodičů jsou spíše hypotetické a v žádném případě je nehradí zdravotní pojišťovny, proto jsme je (při provádění analýzy z hlediska zdravotních pojišťoven) do naší kalkulace nemohli započítat, i když výběr pojistného může být tímto způsobem nepatrně snížen.

Naše studie u hospitalizovaných pacientů nerozlišuje nozokomiální případy RV-G. Z dostupných pramenů lze odhadnout, že počet takových nákaz bude nižší tou měrou, o kterou bude snížen počet hospitalizací.

Uplatnění kolektivní imunity (herd-effect): Je nepochybné, že proočkováním nově narozených dětí bude zamezeno též řadě infekcí u lidí, kteří nebudou očkováni (starší děti a dospělí včetně seniorů). V první řadě se bude jednat o sourozence očkovaných dětí, o rodiče a prarodiče, se snížením počtu hospitalizací pro RV-G klesne i počet nozokomiálních nákaz. Pro populaci neočkovaných dětí do 5 let lze vliv kolektivní imunity odhadnout ze zahraničních studií [14–16], ale tento vliv se uplatní pouze v prvním roce vakcinace, pak jsou již nejmladší kohorty dětí, kde se RV-G vyskytuje nejvíce, při plošném očkování proočkované. Počet QALY navíc získaných tímto způsobem z 10letého hlediska činí pouze 1 % hodnoty vypočtené pro základní případ bez započtení kolektivní imunity. Pro populaci rodičů a prarodičů nemocných dětí by bylo možno očekávat vyšší hodnoty, pro jejich kvantifikaci však chybí jakákoli validní data.

Z analýzy senzitivity lze odvodit, že výsledek výpočtu nákladové efektivity je nejvíce závislý na ceně vakcíny, na způsobu hodnocení kvality života dítěte a případně i celé rodiny a na počtu případů RV-G v současné době. Z analýzy senzitivity vyplývá, že skutečné náklady za QALY budou v ČR spíše nižší, než ukazuje výpočet základního případu naší analýzy, tedy než 1,09 milionu Kč.

Do redakce došlo dne 25. 3. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Prokeš

INFOPHARM, a. s.

Hvožďanská 3, 148 00  Praha 4

e-mail: prokes@drugagency.cz