Dlouhodobá péče v zemích OECD –I. část: vymezení a financování dlouhodobé péče

Souhrn

V roce 2011 Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) zveřejnila analýzu systémů dlouhodobé péče s názvem „Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care“. Analýza se zaměřuje na financování a dostupnost pracovníků dlouhodobé péče. Tento článek přináší vybrané informace z této publikace a dalších zdrojů.

V publikaci jsou použita data z databází „OECD Health Data“ a „System of Health Accounts“ a dalších zdrojů. Informace a údaje pro uvedenou analýzu včetně informací o legislativě, systému financování a záměrech a prioritách v této oblasti, byly členskými zeměmi poskytnuty „ad hoc“ prostřednictvím rozsáhlého dotazníku OECD. „Systémy dlouhodobé péče“ se v jednotlivých zemích v důsledku odlišného historického vývoje systémů zdravotnictví a sociálních služeb velmi liší, stejně jako vymezení zdravotní a sociální složky dlouhodobé péče a hranice mezi nimi, což snižuje srovnatelnost údajů o dlouhodobé péči. Jednotlivé země OECD často k jednotlivým otázkám a oblastem poskytly neúplné údaje, například jen za ústavní nebo domácí část dlouhodobé péče nebo za zdravotní nebo sociální část systému, respektive poskytly údaje za odlišná období. Zavádění společných ukazatelů a metodiky v této různorodé a rychle se měnící oblasti přirozeně naráží na obtíže a omezení. Prezentované výstupy by proto měly sloužit pro základní orientaci a srovnání mezi zeměmi či skupinami zemí OECD.

Klíčová slova:
OECD – dlouhodobá péče – financování dlouhodobé péče

DEFINICE A VYMEZENÍ DLOUHODOBÉ PÉČE

Dlouhodobá péče („long-term care“, zkr. LTC) zahrnuje škálu služeb pro osoby se sníženou soběstačností (sníženou funkční kapacitou) v důsledku dlouhodobě zhoršeného zdravotního stavu, postižení (disability) nebo nemoci. Dlouhodobou péčí se podle OECD obvykle označuje péče o osoby, které po delší časové období vyžadují podporu ve vykonávání tzv. základních aktivit denního života („activities of daily living“, ADL), jako je například koupání, oblékání, přijímání potravy, vstávání z postele a ulehání do postele a další aktivity spojené s péčí o vlastní osobu. Tato „osobní“ složka péče je často poskytována v kombinaci se základní zdravotní péčí, která zahrnuje „ošetřovatelskou péči“ (např. ošetřování ran, léčba bolesti, předepisování a podávání léků, monitorování zdravotního stavu), a také prevenci, rehabilitaci nebo paliativní péči. Vedle osobní péče služby dlouhodobé péče často zahrnují také pomoc s dalšími aktivitami nezbytnými pro zajištění soběstačnosti. Takzvané instrumentální aktivity denního života („instrumental activities of daily living“, IADL) zahrnují například péči o domácnost, přípravu jídla, užívání léků, nakupování, dopravu atd.

Služby dlouhodobé péče mohou zahrnovat péči zdravotních sester, psychologů, sociálních pracovníků a fyzioterapeutů, pomoc a podporu v domácnosti nebo poskytnutí speciální pomůcky. Mohou zahrnovat také pomoc rodinným pečovatelům, např. respitní (odlehčovací) péči.

Formální dlouhodobá péče zahrnuje všechny služby poskytované v rámci formálního (smluvního) zaměstnaneckého vztahu, v rámci kterého je placeno sociální pojištění. Neformální dlouhodobá péče většinou označuje péči poskytovanou rodinnými příslušníky, přáteli, sousedy, dobrovolníky, nicméně v přesném slova smyslu podle OECD tato kategorie zahrnuje také „placené“ pečovatele, kteří však nejsou účastni na sociálním pojištění a pohybují se v šedé ekonomice (tj. mimo rámec formálních zaměstnaneckých vztahů). Za rodinné pečovatele se obvykle považují osoby pravidelně poskytující dlouhodobou péči, často bez finanční kompenzace a smluvního vztahu, jako např. manželé/partneři, rodiče, děti či jiní členové rodiny.

Dlouhodobá péče je nejčastěji poskytována v domácím prostředí nebo v pobytovém (ústavním, institucionálním) zařízení poskytujícím zdravotní nebo sociální služby. Domácí dlouhodobé péče se dostává lidem s funkčními omezeními, kteří bydlí většinou ve vlastním bytě či domě. Pod domácí péči lze zahrnout také krátkodobé a dočasné využití ústavní péče s cílem podpory dalšího setrvání v domácím prostředí, např. center denní péče nebo respitní péči. Domácí péče podle OECD zahrnuje také péči poskytovanou v rámci speciálního seniorského bydlení (asistovaného nebo adaptovaného bydlení) osobám, které vyžadují pravidelnou pomoc, při současném zajištění vysokého stupně autonomie a kontroly. Institucionální dlouhodobá péče označuje ústavní ošetřovatelská zdravotnická zařízení (kromě nemocnic) a pobytová (rezidenční) zařízení sociálních služeb, která poskytují ubytování a současně dlouhodobou péči lidem s potřebou trvalé zdravotní a ošetřovatelské péče v důsledku chronické nemoci a snížené soběstačnosti v aktivitách denního života (ADL). Tato zařízení poskytují pobytové služby společně s ošetřováním a zdravotním dohledem nebo dalšími typy péče podle potřeb osob v těchto zařízeních. Instituce dlouhodobé péče zahrnují také specializovaná zařízení, která se zaměřují převážně na poskytování péče lidem s mírným až těžkým funkčním omezením.

Příjemci dlouhodobé péče jsou definováni jako lidé, kteří jsou uživateli dlouhodobé péče doma nebo v instituci včetně příjemců finančních dávek poskytovaných na základě potřeby péče.

Podle OECD veřejné univerzální systémy dlouhodobé péče zajišťují široký přístup ke službám domácí a ústavní dlouhodobé péče, poskytují široké pokrytí finančních nákladů na dlouhodobou péči a zahrnují široké spektrum služeb v ústavní i domácí péči. Vstup do těchto systémů není omezen na základě příjmu nebo majetku uživatelů (nebo jejich rodin), i když příjem a/nebo majetek mohou být zohledněny při stanovení horní hranice spoluúčasti (např. v Norsku, Švédsku a Nizozemsku).

Odpovědnost za systémy dlouhodobé péče může být v kompetenci jednoho ministerstva nebo instituce, obvykle ministerstva zdravotnictví nebo sociálních věcí, nebo může být v kompetenci více institucí. Úřady na nižší územní úrovni mají přitom často odpovědnost za poskytování a v některých případech za financování služeb.

DEMOGRAFICKÝ VÝVOJ A VÝVOJ POPTÁVKY A NABÍDKY DLOUHODOBÉ PÉČE

Podle zprávy OECD se stárnutím populace, rozvolňováním rodinných vztahů a rostoucí účastí žen na trhu práce roste poptávka po dlouhodobé péči. Vzhledem k tomu, že přetrvává nejistota ohledně budoucího vývoje disability u starší populace, bude stát za růstem potřeby dlouhodobé péče hlavně očekávaný početní nárůst seniorů, zejména osob ve věku 80 a více let.

Podle demografických projekcí by se do roku 2050 měl podíl osob ve věku 80 a více let v zemích OECD zvýšit ze 4 % (2010) na téměř 10 %. Současně poklesne podíl populace ve věku 15–64 let ze 67 % na 58 %. Poměr počtu osob ve věku 80 a více let na 100 osob ve věku 15–80 let by se měl do roku 2050 ztrojnásobit, ze 4 na 12. Poměr přežívajících mužů na 100 žen ve věku 70 a více let by se měl zvýšit z 65 na 80 (tj. 0,8 mužů na každou ženu).

Počet potencionálních neformálních i formálních pečovatelů se v důsledku demografického vývoje sníží. Projekci růstu podílu populace 80+ v OECD, EU-27 a vybraných zemích ukazuje graf 1.

Do roku 2050 by měl podíl osob 80+ v populaci dosáhnout nejvyšších hodnot v Japonsku 16,7% a Jižní Koreji 14,5%. Podíl osob 80+ v EU-27 by měl dosáhnout hodnoty 11,4 % ve srovnání s 9,4 % pro OECD. Tabulka 1 uvádí, jak rychle se bude podíl populace ve věku 80 a více let v zemích OECD zvyšovat.

Situace v zemích OECD, pokud jde o dynamiku a tempo stárnutí, je velmi odlišná. V Německu a Itálii by se podíl osob 80+ měl zvýšit na přibližně 15% (a podíl osob 65+ na zhruba 33%). V České republice by měl podle OECD podíl osob 80+ dosáhnout 10,4 % (oproti 3,6 % v roce 2010) a podíl osob 65+ na cca 31 % (oproti 15,4 % v roce 2010), tj. obdobných hodnot jako má Francie nebo Velká Británie. V některých zemích bude nárůst podílu osob 85+ více pozvolný a dosáhne nižších hodnot, jedná se např. o Austrálii, Island, Irsko, Lucembursko, Norsko a Švédsko, ve kterých by se podíl nejstarších osob (80+) měl mezi roky 2010 a 2050 zvýšit o méně než 5 % a měl by dosáhnout hodnoty nižší než 9 %.

Studie (teorie i data) o vývoji disability v souvislosti se stárnutím přináší rozporuplné a protichůdné výsledky a pohledy. Podle analýz OECD během posledních deseti let úroveň dis-ability seniorů poklesla v Dánsku, Finsku, Itálii, Nizozemí a USA, zatímco v Austrálii a Kanadě se nezměnila a v Belgii, Japonsku a Švédsku se zvýšila. I když pokles některých rizikových faktorů, jako např. kouření, mohl přispět ke snížení funkčních omezení ve stáří, rostoucí prevalence obezity u dospělých ve všech věkových skupinách v průběhu posledních dvaceti let v zemích OECD měla zřejmě opačný efekt. Nejistota přetrvává také, pokud jde o odhad budoucího vývoje prevalence neurologických a kognitivních nemocí (např. demence) vzhledem k růstu snah o jejich lepší diagnostiku a úspěšnost léčby.

PŘÍJEMCI DLOUHODOBÉ PÉČE

V zemích OECD příjemci dlouhodobé péče tvoří cca 2,3 % populace. Přibližně polovina z nich je ve věku 80 a více let. Podíl seniorů, kteří jsou příjemci dlouhodobé péče, se v jednotlivých zemích OECD velmi liší. Osoby v nejvyšších věkových kategoriích jsou v průměru méně často příjemci péče v domácím prostředí než mladší uživatelé. Podíl osob v domácí dlouhodobé péči na všech uživatelích se v letech 1998–2008 zvýšil.

Poptávka po dlouhodobé péči je úzce spojena s věkem, ačkoliv senioři nejsou jedinou cílovou skupinou dlouhodobé péče. Ve věkové skupině osob mladších 65 let tvoří příjemci dlouhodobé péče méně než 1 % populace, avšak po dosažení věku 65 let se pravděpodobnost užívání dlouhodobé péče rychle zvyšuje. Podíl žen ve věku 80 a více let, které jsou příjemkyněmi dlouhodobé péče, se podle publikace OECD pohybuje od 2 % v Polsku do 46 % v Norsku. V České republice je to 40 % žen (24 % mužů) ve věku 80 a více let, ve věkové kategorii 65–79 let pak 7 % žen a 5 % mužů.

Ve většině zemí je jeden z pěti uživatelů dlouhodobé péče mladší 65 let, přibližně polovinu všech uživatelů dlouhodobé péče tvoří osoby ve věku 80 a více let, jak ukazuje graf 2.

Téměř ve všech zemích OECD polovina až tři čtvrtiny příjemců formální dlouhodobé péče dostává péči v domácím prostředí. Uživatelé v nejvyšších věkových kategoriích mají menší šanci než mladší uživatelé, že budou dostávat péči v domácím prostředí. Přesto více než polovina uživatelů ve věku 80 a více let je příjemcem péče v domácím prostředí. V České republice je podíl osob, které jsou příjemci péče v domácím prostředí 84 % pro uživatele ve věkové kategorii 0–64 let, respektive 85 % pro kategorii 80 a více let. (Pozn.: Mezi příjemce domácí péče byli zahrnuti všichni příjemci příspěvku na péči. Většina z nich je příjemcem neformální péče ze strany rodiny a blízkých v domácím prostředí.)

FINANCOVÁNÍ DLOUHODOBÉ PÉČE

Celkové výdaje na dlouhodobou péči (bez zahrnutí ekonomické hodnoty a dopadů neformální péče) představovaly ve 25 zemích OECD v průměru 1,5 % HDP. Mezi jednotlivými zeměmi OECD existují velké rozdíly, které odrážejí rozdílnou míru potřeby dlouhodobé péče, odlišnou strukturu a rozsah formálního systému dlouhodobé péče a také kulturní odlišnosti v postavení rodiny a poskytování péče. Významné rozdíly existují také v tom, do jaké míry jednotlivé země do nákladů zahrnují jednotlivé složky dlouhodobé péče, tj. zdravotní, zejména ošetřovatelskou péči, a sociální služby. Definice a hranice mezi zdravotní a sociální složkou dlouhodobé péče se v zemích OECD liší, což ztěžuje možnost mezinárodního srovnání. Různé země mohou stejné činnosti či výkony zahrnovat buď do zdravotních, nebo sociálních výdajů. Rozdíly v definici dlouhodobé péče mohou proto podle OECD ovlivnit mezinárodní srovnatelnost klíčového ukazatele, jakým je podíl výdajů na zdravotnictví na HDP země. Podle pojetí OECD by celkové výdaje na dlouhodobou péči měly zahrnovat jak výdaje na zdravotní služby dlouhodobé péče, tak výdaje na sociální služby poskytované v rámci dlouhodobé péče. Do zdravotní komponenty dlouhodobé péče OECD zahrnuje paliativní péči, dlouhodobou ošetřovatelskou péči, osobní přímou péči (ADL). Do sociální komponenty dlouhodobé péče pak zahrnuje pobytové a další sociální služby, ve kterých převažuje pomoc s instrumentálními aktivitami denního života (IADL), které nejsou považovány za zdravotní péči.

Dlouhodobá péče v zemích OECD je financována převážně z veřejných zdrojů, výjimkou je Švýcarsko, kde soukromé výdaje tvoří 60 % všech výdajů (i když nebyly zahrnuty některé výdaje v rámci sociálního systému). V Portugalsku tvoří přímé platby 45 % celkových výdajů a v Německu a Španělsku zhruba 30 % všech výdajů na dlouhodobou péči, jak ukazuje graf 3.

Nejvyšší podíl výdajů na dlouhodobou péči na celkovém HDP dosahuje Švédsko a Nizozemsko (kolem 3,5 %). V dalších skandinávských zemích (Norsko, Finsko, Dánsko) a ve Švýcarsku je výše výdajů obdobná, a to více než 2 % HDP. Francie, Island a Japonsko vydávají na dlouhodobou péči zhruba 1,6–1,7 % HDP. Na opačné straně stojí země jižní a východní Evropy spolu s ekonomicky méně vyspělými zeměmi OECD, jako je Mexiko a Korea, které na dlouhodobou péči vydávají relativně málo. V České republice podíl výdajů na dlouhodobou péči bez zahrnutí sociálních výdajů a výdajů na domácí péči činil 0,2 % HDP. Sociální výdaje na dlouhodobou péči jsou odhadovány na 1 % HDP. Přestože uživatelé obecně preferují péči v domácím prostředí, většina výdajů směřuje do sektoru ústavní péče (graf 4).

Trh se soukromým pojištěním na dlouhodobou péči je ve většině zemí OECD malý. Největší podíl dosahuje soukromé pojištění v USA a Japonsku, kde tvoří zhruba 5–7 % celkových výdajů na dlouhodobou péči. Ve většině zemí OECD tvoří výdaje ze soukromého pojištění méně než 2 % celkových výdajů na dlouhodobou péči. Dokonce i v USA a Francii, kde je pokrytí nejširší, má soukromé pojištění na dlouhodobou péči méně než 10 % populace starší 40 let. Soukromé pojištění na dlouhodobou péči je často doplňkem veřejného systému dlouhodobé péče, např. v případě Německa pro ty osoby, které se vyvázaly (opt-out) z veřejného pojištění na dlouhodobou péči nebo v USA pro vyšší příjmové skupiny, které nemají nárok na úhradu péče v rámci programu Medicaid.

ZÁVĚR

Z analýzy OECD lze vyvodit několik hlavních závěrů a doporučení k oblasti dlouhodobé péče.

Řešení problematiky dlouhodobé péče a zajištění dostupnosti kvalifikovaných pracovníků vyžaduje dlouhodobé plánování a ucelenou strategii dlouhodobé péče. Univerzální systémy dlouhodobé péče financované na základě pojištění nebo daní přitom zajišťují široký a spravedlivý přístup k péči pro všechny osoby podle jejich potřeby bez ohledu na jejich příjem a finanční situaci.

Doklady o budoucím vývoji disability a zdravotního stavu stárnoucí populace jsou nejednoznačné. Na potřebě dlouhodobé péče se bude podílet zejména růst nejstarší populace ve věku nad 80 let.

Soukromé pojištění na dlouhodobou péči hraje dosud ve financování dlouhodobé péče v zemích OECD okrajovou roli. Vlády by měly hledat další cesty k zajištění finančních prostředků na financování dlouhodobé péče včetně motivace obyvatel k tomu, aby se na budoucí potřebu dlouhodobé péče připravovali.

Zdravé stárnutí a prevence mohou snížit růst nákladů na dlouhodobou péči, chybí však žádoucí poznatky o dopadech a efektivitě jednotlivých intervencí podporujících zdravé stárnutí.

Do redakce došlo dne 25. 3. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

MPSV ČR

Na Poříčním právu 376/1

128 00 Praha 2-Nové Město

e-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz