Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) v praxi posudkového lékaře

Slovo úvodem k sdělení z praxe

K rutinně používané klasifikaci diagnóz MKN (aktuálně platné 10. revizi) zdravotnickou, pojišťovenskou a statistickou veřejností recentně přibyl nový instrument – Klasifikace MKF, ICF, která je součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace (SZO, WHO) určené pro měření zdravotního postižení a zdraví na individuální i hromadné úrovni.

Tato nová klasifikace předpokládá využití napříč všemi obory a zejména spolupráci pracovišť, neboť je určena pro účely hodnocení stupně disability a posuzování zdravotní způsobilosti k práci. Pokud je fyzická osoba disabilní, jde o osobu se snížením funkčních schopností vlivem bariér v prostředí vůči jejímu zdravotnímu stavu. Pojem „disabiling situation“ nejlépe demonstruje situace, kdy zdravá osoba s určitou zdravotní kondicí se vlivem bariér v prostředí stane disabilní. Takovou bariérou může být např. i ztráta zaměstnání a výdělku, tzv.„casus socialis“ s bezdomovectvím, špatnou hygienou a nedostatečnou výživou vyúsťující v těžkou kachexii. Základní schéma z r. 1980 stanoví, že porucha (angl. impairment) na úrovni orgánu vede k disabilitě, až když začne omezovat jedince tak, že přejde ve funkční poruchu na úrovni celého organismu. V této souvislosti je nový výklad pojmu zdravotně handicapovaný jedinec = jedinec s omezenou participací, závislý na faktorech prostředí, které mohou být facilitující (usnadňující) nebo naopak bariérové (ztěžující). Zdraví (podle definice WHO) není pouze nepřítomnost neduhu, nýbrž úplné blaho duševní, tělesné i sociální.

Tato klasifikace navíc slouží i k posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení, zaměstnanosti, pro posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a v neposlední řadě i pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu v národním i mezinárodním měřítku. Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví podle § 19 odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů, zavádí s účinností od 1. července 2010 Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví formou sdělení č. 431/2009 Sb., ze dne 18. listopadu 2009, částka 137/2009 Sb. Kvůli závažnosti, plynoucí z případného sankcionování jeho nepoužívání ve zdravotnické praxi, následuje kompletní citace předmětného Sdělení č. 431/2009 Sb. Českého statistického úřadu: „Český statistický úřad ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví podle § 19 odst. 2 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů, zavádí s účinností od 1. července 2010 Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví (dále jen “klasifikace MKF”).

Klasifikace MKF (v anglickém originále International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF) je součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace a je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni.

Klasifikace MKF je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní), posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení, zaměstnanosti, pro posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu. Klasifikaci MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy podle klasifikace MKF musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní. Další náležitosti a podrobnosti použití klasifikace MKF určují metodické pokyny pro jednotlivé agendy a práce, kde je tato klasifikace požadována. Platné znění klasifikace MKF bude k dispozici v knižní podobě v nakladatelství Grada Publishing, a. s. (U Průhonu 22, Praha 7) a v elektronické podobě na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (www.uzis.cz).

Průkopníkem, spolutvůrcem a odborným garantem školitelem v oblasti praktického zavádění a využití, zejména širší zdravotnickou veřejností, je Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, jmenovitě prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc., a jeho početný tým spolupracovníků s pedagogickým a výzkumným zaměřením. Společně s doc. MUDr.  Olgou Švestkovou, Ph.D., která řídí a provádí doškolovací akce, čerpá své zkušenosti s praktickým použitím této klasifikace i v zahraničí v rámci grantových stáží, např. v Itálii a Německu. Podle zkušeností z tamní praxe je obvyklé, že týmy řešitelů pracují společně (v rozsahu zpravidla 10–12 odborností lékařských i nelékařských zdravotnických povolání na větších rehabilitačních klinikách), čímž garantují vypracování validních kódovaných dat v dotaznících od nejjednodušších (tzv. univerzálních check listů) až po oborově specifické tzv. cor sety. Současně je v zahraničí také snaha o vypracování tzv. standardů ICF.

Školicí akci pro posudkové lékaře LPS ČSSZ v Praze v první fázi ve dnech 11. a 12. 6. 2012 (za účasti odborného garanta za LPS ČSSZ MUDr. Jana Boháče) odborně garantovala a moderovala za tým školitelů doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. Přednáškový i praktický školicí cyklus zaměřila na výklad filozofie ICF, vývoj koncepce ICF, mezinárodní spolupráci a zejména na praktickou aplikaci – kazuistiky a základní principy kódování i výklad pojmů komponenty, domény, kvalifikátory. Přínosné bylo i téma „škálování“ a seznámení se s pomocnými testy – např. FIM testem (testem funkční míry nezávislosti) se 7bodovou škálou, který je licencovaný (majitel lic. UDSMR v NY USA), k jehož použití je nutno zakoupit licenci (na 2 roky za 45.000 Kč, a to i v případě, že budou publikovány výsledky výzkumu s jeho využitím). Nicméně jde o test celosvětově používaný pro srovnávací studie. Zmíněny byly i další testy: RBMT (test poruch paměti po poranění mozku), test podle E. Tinetti k měření hybnosti (sed, stoj, chůze a trajektorie) a test soběstačnosti (ADL, BADL – personální, SADL – instrumentální a Barthel index funkční míry nezávislosti (0–40 bodů vysoká závislost, 41–60 bodů závislost, víc než 60 bodů nezávislost). U pomocných testů bylo zdůrazněno, že s nimi pracují zejména ergoterapeuti a fyzioterapeuti při hodnocení změn stavu po 3 měsících rehabilitace ke změření trénovanosti a pozitivních změn v soběstačnosti, vedle jednodušších záznamů o vlastním pozorování a pohovoru s pacientem. Důraz je kladen zejména na zmapování rozdílů při pozorování v ideálních podmínkách s facilitátory na odborném pracovišti a pozorování (zdokumentované např. videozáznamem) chování pacienta za podmínek v domácím prostředí. Je-li rozdíl mezi výkonem a kapacitou pacienta, je třeba zaznamenat, který facilitátor napomáhá zvládat, a doplnit chybějící kapacitu a zda je pak výkon zvládnut uspokojivě. Samozřejmé je vyjádření se k případné potřebě další intervence ve prospěch pacienta.

Pro posudkovou praxi je významné, že nový instrument napomáhá objasnit a statisticky stručně zaznamenat, čitelně napříč všemi zeměmi EU bez ohledu na jazykové bariéry, potřebné údaje o pacientovi, např. poruchu (impairment), tj. diagnózu hlavní vyjádřit pomocí kódu body function (b), tj. zakódovat tělesné funkce při jejich funkčním postižení, nebo body structures (s) při postižení tělesných orgánových struktur. Lze tak zakódovat jak hlavní postižení, tak i komorbiditu a vyjádřit se následně jednotlivě k aktivitám, participacím a limitacím aktivity, tj. disability (d) a posléze i k faktorům prostředí, tj. environmental factors (e), které mohou být bariérové (-) nebo facilitující (+). Kodifikace umožňuje přepsat údaje o pacientovi i s funkčním minus (před léčbou) nebo plus (po léčbě za 3 měsíce např. u RHB) v podobě slovní nebo procentní škály a kvantifikovat stupeň postižení či závislosti v případě posuzování invalidity, pracovní neschopnosti, zvláště pak mobility a orientace. Praktický lékař i ošetřující lékař-specialista mají uvádět údaje o pacientovi v podkladech pro posudkovou praxi (jak pro pojistné, tak nepojistné systémy) v kódech MKN i MKF a posudkový lékař musí umět údaje dekódovat.

MUDr. Ludmila Jungbauerová, Ph.D.

Oddělení LPS PSSZ Praha 9