Problematika posuzovaní degenerativních změn páteře a plotének, stavů po operacích výhřezu meziobratlových plotének a úrazech páteře

Souhrn

Autorka s využitím svých zkušeností neurologa a posudkového lékaře uvádí nejčastější klinické nálezy degenerativních páteřních změn, s důrazem na výhřezy plotének. Zabývá se nejen přínosy moderních diagnostických a léčebných metod, ale také jejich nejednoznačným dopadem na prognózu pacientů z hlediska pracovní neschopnosti a invalidity.

Klíčová slova:
vertebropatie – výhřez meziobratlové ploténky – neurogenní klaudikace – úrazy páteře – posuzování invalidity

Úvod

Onemocnění pohybového aparátu má v naší populaci stále narůstající četnost, specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a zejména výhřezy meziobratlových plotének. Vertebrogenní onemocnění se řadí k předním příčinám pracovní neschopnosti, rovněž stále narůstá počet nemocných, kteří jsou pro postižení pohybového aparátu invalidizováni, a to i s ohledem na dostupnost morfologických vyšetření a možnost včasné neurochirurgické intervence v indikovaných případech. Diskogenní onemocnění páteře se tak stávají problémem nejen zdravotnickým, ale i společenskoekonomickým se všemi svými důsledky. Jejich léčbou se zabývají praktičtí lékaři, neurologové, neurochirurgové, ortopedi, rehabilitační a posudkoví lékaři, což vyžaduje a předpokládá kvalitně fungující interdisciplinární přístup k danému problému.

Etiopatogeneze vertebrogenních poruch je velmi rozsáhlá, obecně lze konstatovat, že jsou podmíněny funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, plotének, vazů, svalů. K příčinám patří poruchy statiky a dynamiky páteře s poruchou funkce v jednotlivých meziobratlových kloubech, a to ve smyslu blokády a kompenzatorního zvýšení pohyblivosti v sousedství, tj. lokální hypermobilitou s vypracováním vadných pohybových stereotypů, které pak vedou k přetížení jednotlivých úseků páteře se zhoršením funkce, později dochází k vývoji degenerativních změn. Za nejčastější příčiny bolestí páteře jsou považovány mechanické poruchy a degenerativní změny pohybového segmentu s výslednou bolestí a reflexními změnami. Bolesti páteře jsou často provázeny neurologickými příznaky z komprese míšního kořene nebo míchy v důsledku degenerativních změn disků, facetových kloubů, spondylózy, spinální stenózy a spondylolistézy.

Asi v 80 % jsou vertebrogenní obtíže funkčního původu, kdy nelze vyšetřovacími metodami zjistit morfologický podklad. Při zjištění strukturálních změn se zaměřením na uvedenou problematiku diskopatií nutno konstatovat, že výhřezy plotének bývají až ve 30 % asymptomatické. Specifickým problémem jsou degenerativní onemocnění páteře a zejména výhřezy meziobratlových plotének, těm bude věnována největší pozornost, neboť škála vertebrogenních onemocnění je příliš obsáhlou kapitolou a některá postižení spíše spadají do péče dalších odborníků. Uvedená problematika bude zpracována s využitím autorčiných zkušeností neurologa. 

Klinické nálezy, současné možnosti klinické diagnostiky

Páteř je významnou axiální strukturou pohybového ústrojí, umožňuje vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci, dále chrání míchu s jejími kořeny, pro které tvoří pevnou kostěnou schránku. Páteř má tři funkce: statickou, dynamickou a ochrannou.

Důležitým pojmem je pohybový segment páteře jako základní funkční jednotka, která se skládá se dvou sousedních obratlů, meziobratlového disku a intervertebrálních (facetových) kloubů, v oblasti krční navíc unkovertebrálních skloubení – vlastně tedy syndesmózou plnící tak funkci kloubu. Jakékoliv porušení dynamiky a statiky jednoho kloubu vede k narušení ostatních segmentů a tím k poruše dynamiky a statiky celé páteře i nosných kloubů. Na degenerativní změny meziobratlové ploténky nereagují pouze meziobratlové klouby, ale i obratlová těla a přilehlé struktury .

Projevy degenerace disku jsou provázeny epizodami kořenových a vertebrogenních bolestí, parézami, poruchami čití. Přestože výhřezem ploténky může být postižen jakýkoliv disk, většina je z prostorů L4/5 a L5/S1. V oblasti krční páteře dominují spondylotické změny, výhřez ploténky zde není tak častý jako v bederní páteři. Změny převažují v segmentech C5/6 a C6/7 a vedou nejen ke kompresi míšních kořenů, ale také k míšní kompresi pod klinickým obrazem cervikální myelopatie.

Degenerativní změny facetových kloubů jsou celkem běžným radiologickým nálezem a u velmi malého procenta pacientů jsou příčinou pseudoradikulárních bolestí. Spinální stenóza je výsledkem degenerativních změn ploténky, facetových kloubů a ligament, většinou v terénu kongenitálně zúženého páteřního kanálu. Také změny po chirurgické intervenci či traumatu (arachnoplastické změny) mohou být příčinou stenózy s projevy neurogenních klaudikací nebo myelopatie.

Klasifikace vertebrogenních bolestí

1. Akutní bolest s náhlým vznikem a trváním do doby 3 měsíců.
2. Subakutní bolest s postupným začátkem s trváním do 3 měsíců.
3. Chronická bolest vznikající bez ohledu na začátek bolestí s trváním více než 3 měsíce.
4. Recidivující bolest s remitentním průběhem a asymptomatickými intervaly.
5. Lokální bolest bez propagace do okolí (lumbalgie, cervikalgie).
6. Pseudoradikulární bolesti, jejichž nejčastější příčinou jsou funkční poruchy v kloubech pánevního kruhu, páteře nebo facetových kloubů.
7. Radikulární bolest, která se projevuje projekcí v příslušném dermatomu podle úrovně postižení míšního kořene, doprovází výhřezy meziobratlových plotének a další degenerativní změny v pohybovém segmentu páteře.

Klinicky jsou u kořenových syndromů přítomny tyto příznaky:

• lokální bolest, která je spojená s poruchou funkce páteře;
• senzitivní příznaky (bolest, parestezie, hypestezie, anestezie);
• motorické příznaky (svalová slabost s hypotonií, hypotrofií, atrofií, parézou a změnami reflexů).

Charakter bolesti, její intenzita a přítomnost reflexních druhotných změn vypovídá o stadiu degenerativních změn meziobratlové ploténky. Iritační kořenová symptomatologie – algická a senzitivní – většinou předchází zánikovou symptomatologii se svalovými atrofiemi, parézami, reflexními změnami. 

Poruchy vycházející z krční oblasti

Torticolis (ústřel) je charakterizován náhlým vznikem obtíží po prudkém pohybu hlavou, přeležení, kdy nemocný drží hlavu ukloněnou ke straně s bolestivou kontrakturou šíjového svalstva.

Cervikokraniální syndrom (CC syndrom) je charakterizován bolestmi hlavy nejrůznějšího charakteru, které opět vznikají na funkčním podkladu s objektivním nálezem palpační bolestivosti v oblasti a omezením pohyblivost krční páteře s hyperalgickými zónami v oblasti šíjového svalstva.

Krční kořenové syndromy – z hlediska rychlosti rozvoje příznaků mívá výhřez ploténky náhlý nástup a rychlý rozvoj symptomatologie, naopak pomalý bývá u komprese osteofytem.

Každý pohybový segment krční páteře může být postižen degenerativním procesem, vzhledem k anatomickým poměrům je onemocnění meziobratlové ploténky omezeno na segmenty C2/3 až C7/Th1, v klinické praxi převládají kořenové syndromy z postižení segmentů C5/6 a zejména C6/7. Míšní kořen může být tangován unilaterálně nebo bilaterálně, v převážné většině jde o izolované postižení jednoho kořene posterolaterálním nebo foraminálním výhřezem. U starších pacientů s pokročilejšími degenerativními změnami spondylotického charakteru může být přítomno polyradikulární postižení.

Klinická symptomatika nejčastěji se vyskytujících postižení jednotlivých krčních kořenů

Kořenový syndrom C5 vzniká na podkladě hernie disku C4/5 s projekcí bolesti z krční oblasti přes rameno na přední plochu paže. Porucha motorické inervace m. deltoideus vede k oslabení abdukce v rameni, je porucha senzitivní inervace v dermatomu C5 (v oblasti m. deltoideus), s možnou alterací reflexu C5 (bicipitální reflex).

Kořenový syndrom C6 vzniká na podkladě hernie disku C5/6 s  projekcí bolesti po radiální straně horní končetiny k palci, poruchou motorické inervace m. biceps brachii s oslabením flexe v loketním kloubu, alterací reflexu C6 (brachioradiální reflex), poruchou senzitivní inervace v dermatomu C6.

Kořenový syndrom C7 vzniká na podkladě hernie disku C6/7 s projekcí bolesti po dorzální straně horní končetiny ke 2.–4. prstu, motoricky oslaben m. triceps brachii, alterován reflex C7 (tricipitální reflex) s poruchou citlivosti v dermatomu C7.

Kořenový syndrom C8 vzniká při hernii disku C7/Th1 s projekcí bolesti po ulnární straně končetiny k 5. prstu, dochází k motorickému oslabení svalů thenaru a hypothenaru a flexorů prstů s alterací reflexu C8 (reflex flexorů prstů) a poruchou citlivosti v dermatomu C8.

Cervikální myelopatie

Je nejzávažnějším projevem spondylózy krční páteře, většinou u predisponovaných jedinců s kongenitální stenózou páteřního kanálu. Ke stejnému klinickému obrazu může dojít při rozsáhlém mediálním výhřezu meziobratlové ploténky, diskogenní myelopatie se však objevují velice sporadicky. Vývoj spondylogenní cervikální myelopatie je pomalý, plíživý, trvající i několik let. Klinické příznaky vyplývají z postižení periferního i centrálního motoneuronu, ústí do klinického obrazu smíšené kvadruparézy, na horních končetinách chabé, s atrofiemi především drobných ručních svalů, na dolních končetinách spastické paraparézy a přítomnosti sfinkterových poruch. 

Poruchy vycházející z bederní oblasti

Bederní segmentový syndrom, označovaný také jako lumbago

Akutní lumbago vzniká typicky po zvednutí břemene z předklonu, bolest je lokalizovaná v bederní páteři a nevyzařuje do dolních končetin, je přítomen vertebrální syndrom s antalgickou skoliózou, paravertebrálními spasmy a poruchou dynamiky páteře. Prognóza je dobrá, většinou odezní po adekvátní konzervativní léčbě během několika dnů až týdnů.

Lumbosakrální kořenové syndromy

Na rozdíl od krční páteře nejčastější příčinou kořenových syndromů jsou výhřezy meziobratlových plotének. Největší procento připadá na segment L4/5 (40–45 % výhřezů) a dále v segmentu L5/S1. Hernie disku může vést pouze k lokalizované bolesti v bederní páteři bez radikulární symptomatologie. Další příčinou kořenových syndromů jsou spondylotické změny páteřního kanálu. Sekundárně nasedající spondylóza u vrozených odchylek velikosti páteřního kanálu může vést ke vzniku klinického obrazu neurogenních klaudikací. Výhřezy meziobratlových plotének jsou nejčastější příčinou kořenových syndromů v lumbosakrální oblasti, a to až v 90 %. Je nutné mít na paměti, že monoradikulární symptomatologie je způsobena laterálním, foraminálním výhřezem se symptomatologií na straně postižení na rozdíl od paramediálních nebo mediálních výhřezů, které vedou k oboustranné kompresi jednoho nebo více kořenů až k syndromu kaudy. 

Klinická symptomatika při postižení jednotlivých lumbosakrálních kořenů (LS, LI syndromy)

Kořenový syndrom S1 vzniká při laterálním výhřezu disku L5/S1 s propagací bolesti po zadní straně dolní končetiny až k malíku (sleduje šev punčochy), v téže oblasti je porucha čití, motorický deficit včetně atrofií postihuje m. gluteus maximus, m. triceps surae, flexory bérce s typickým oslabením plantární flexe nohy s nemožností stoje a chůze po špičce postižené končetiny. Alterován je reflex L5/S2 –       rr. Achilovy šlachy a medioplantární.

Kořenový syndrom L5 vzniká při laterálním výhřezu disku L4/5 s propagací bolesti a následně i senzitivním deficitem po zevním stehně dolní končetiny (po lampasu) přes dorsum nohy k palci. Motorický deficit s hypotonií, hypotrofií až atrofií postihuje zejména m. extenzor hallucis longus, m. extenzor digitorum longus a m. tibialis anterior s typickým oslabením stoje a chůze po patě imitujícím peroneální parézu. K alteraci reflexu při postižení tohoto segmentu nedochází.

Kořenový syndrom L4 vzniká při laterálním výhřezu disku L3/4 s propagací bolesti po přední ploše stehna, bérce k vnitřnímu kotníku, v tomto dermatomu jsou poruchy citlivosti, motoricky je oslaben zejména m. quadriceps femoris s oslabením extenze a alterací patelárního reflexu.

Syndrom kaudy a míšního konusu

Od L1 je distální konec míchy ukončen 2,5 cm dlouhým medulárním konusem, lumbální a sakrální kořeny tvoří kaudu, poškození tohoto seskupení kořenů vede k deficitu motorických a senzitivních funkcí pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Etiologicky jde většinou o kompresi kaudy masivním mediálním výhřezem meziobratlové ploténky, vzácné jsou komprese frakturami bederních obratlů, hematomy, tumory, infekcí. Příznaky komprese vznikají typicky náhle, jsou většinou oboustranné, mohou být asymetrické.

V klinickém obrazu dominuje náhle vzniklá kořenová bolest vystřelující z bederní páteře do obou dolních končetin v distribuci jednoho nebo více kořenů včetně perianogenitální oblasti. Je přítomna typická sedlovitá porucha čití v anogenitální oblasti (hypestezie až anestezie), progredující svalová slabost (paréza), ztráta kontroly sfinkterů se vznikem močové retence v důsledku chabé parézy močového měchýře a pomočování charakteru stresové inkontinence a později k ischuria paradoxa s přetékáním přeplněného močového měchýře, porucha sexuálních funkcí. Podmínkou vzniku sfinkterových poruch je postižení sakrálních kořenů od S2.

Při lézi míšního konusu jsou přítomny poruchy sfinkterů a sexuálních funkcí, poruchy čití perianogenitální oblasti. Izolovaná léze míšního konusu je vzácná, většinou je sdružena s postižením kaudy či distální míchy.

Spinální stenóza

Jde o proces vedoucí k segmentovému nebo generalizovanému zúžení páteřního kanálu, laterálních recesů nebo kořenových kanálů. Podle vývoje může být idiopatická (kongenitální) nebo sekundární (degenerativní). Klinicky se manifestuje převážně v oblasti krční a bederní páteře, i když může postihnout kterýkoliv úsek páteře. V oblasti krční může vyústit do obrazu cervikální myelopatie nebo radikulopatie, v oblasti bederní pak k radikulopatii, chronickému syndromu kaudy nebo neurogenním klaudikacím.

Neurogenní klaudikace jsou klinickým projevem centrální spinální stenózy nebo její kombinace s laterální stenózou. U převažujícího počtu nemocných (až 90 %) je anamnestický údaj dlouhodobých bolestí bederní oblastí. Pro neurogenní klaudikace jsou typickým příznakem bolesti s paresteziemi končetin s následnou slabostí, vznikající po delším stání nebo chůzi ve vzpřímené poloze, nutící pacienta měnit polohu do předklonu s vymizením obtíží. Naopak retroflexe páteře neurogenní klaudikace zhoršuje. Výskyt častější u mužů po 50. roce věku.

Spondylolistéza

Tímto stavem označujeme patologický stav páteře, kdy dochází k ventrálnímu posunu obratlového těla proti kaudálněji uloženému obratli. Podle etiologie se rozlišuje kongenitální, istmická, tj. pravá olistéza, degenerativní, tzv. pseudolistéza, a vzácně traumatická. Rozhodující pro kliniku je zde velikost skluzu, která se uvádí v procentech a podle toho se rozděluje do 5 stupňů:

• I. stupeň – se skluzem do 25 %,
• II. stupeň – má skluz v rozpětí 25–50 %,
• III. stupeň – se skluzem 50–75 %,
• IV. stupeň – má skluz nad 75 %,
• V. stupeň – se skluzem nad 100 % označujeme jako spondyloptózu.

Klinicky se může projevovat bolestmi v zádech, neurogenními klaudikacemi a celkem vzácně i kořenovými příznaky. Léčba je specifickou problematikou ortopedických či v poslední době spondylochirurgických specializovaných pracovišť, s možností konzervativního postupu léčby s využitím stabilizačních bederních ortéz nebo i operačních intervencí, nejčastěji se provádí dekomprese a stabilizace s fúzí. 

Úrazy páteře se zaměřením na traumata bez postižení míšních struktur

Hyperextenzní zranění měkkých částí krku (whiplash) je typickým poraněním automobilistů při prudkém zadním nárazu, kdy dochází k prudké hyperextenzi hlavy a páteře s následným okamžitým pohybem do krajní flexe a návratem do klidové polohy; dochází k poranění ligament krční páteře s projevy postkomočního a CC syndromu. Léčba je konzervativní s klidovým režimem a aplikací měkké ortézy, límce.

Distorze a subluxace meziobratlových kloubů jsou dalším charakteristickým zraněním pro krční páteř. Při distorzi dochází k roztržení kloubního pouzdra a vazového aparátu bez dislokace kloubních výběžků, u subluxace již dochází k oddálení kloubních výběžků. Distorze nevyžaduje zvláštní léčbu, subluxaci je nutno reponovat a následně fixovat.

Zlomeniny páteře představují asi 4–5 % ze všech úrazů, často jsou sdružené s poraněními dalších orgánů v rámci polytraumatu. Nezranitelnější je krční úsek, následně hrudní a bederní. Až u třetiny úrazů bývá poranění páteře spojeno s poraněním míchy. Neurologický nález může být rozmanitý – od kořenového dráždění přes senzitivně motorickou lézi až po míšní lézi.

Zlomeniny obratlových těl vznikají nejčastěji hyperflexním mechanismem, prudkým ohnutím dopředu, méně často opačným mechanismem (hyperextenzním):

• Kompresivní zlomeniny tvoří více než polovinu všech zlomenin obratlů, vznikají pádem z výše a dopadem na hýždě nebo vstoje na nohy, zlomeninou může být postiženo i několik obratlů, příznivé je, že tyto zlomeniny nikdy neohrožují nervové struktury páteře.
• Kominutivní zlomenina postihuje nejčastěji thorakolumbální oblast, mechanismus úrazu je nejčastěji násilí působící zezadu na páteř nebo na ramena (typické u závalů v dolech), ale i krční páteř, kde současně dochází ke kompresivní a kominutivní zlomenině, zejména při pádu na hlavu. U těchto zlomenin spočívá jejich závažnost v možnosti poranění míchy, v případě kdy nejsou komplikovány zraněním míchy jsou prognosticky závažnější (protrahované hojení, reziduální těžká porucha statiky, útlak míchy, který působí narůstající kalus).
• Luxační zlomenina a luxace obratle představuje nejzávažnější nebezpečí pro vznik míšní léze, protože se zvětšuje rozsah dislokace obratle a tím i možnost vzniku transverzální míšní léze. Pro krční oblast jsou typické čisté luxace po pádu na hlavu s hyperflexí páteře. Luxační zlomenina je typická pro horní oblast bederní páteře.
• Zlomeniny příčných výběžků, které jsou typické pro bederní oblast, nevyžadují chirurgickou léčbu, stejně tak jako zlomeniny trnových výběžků s nejčastějším postižením obratle C7 nebo Th1, úlomek se kostně nepřihojí, neboť je dislokován svalovou kontrakturou a jeho vynětí není nutné.
• Zlomeniny obratlových oblouků – izolované jsou vzácné, vznikají přímým nárazem a jsou závažné z možného útlaku míchy, často provázejí kominutivní zlomeniny obratlových těl. Jednostranná zlomenina pediklu může mít za následek vznik těžké parézy míšního kořene. 

Současné možnosti klinické diagnostiky

Neurologické vyšetření zůstává nadále základním vyšetřením, je rozhodující pro zjištění rozsahu postižení nervových struktur, pro určení výšky léze a zjištění rozsahu senzitivně motorického deficitu. Rozhodně nestačí k vyhodnocení a stanovení postupu léčby, eventuálně neurochirurgické intervence, pouze nález morfologických změn, podstatná je korelace s objektivním neurologickým nálezem. Při cíleném neurologickém vyšetření je nutno se v objektivním nálezu zaměřit i na motorický deficit, rozhodně nestačí pouze konstatovat např. pozitivitu fenoménu palce, kdy testujeme m. extenzor hallucis longus dorzální flexí palce jako jednoznačnou známku postižení kořene L5, ale současně je nutno se zaměřit na přítomnost hypotonie, hypotrofie či svalové atrofie v příslušném segmentu podle svalového testu, a to alespoň orientačně, neboť uváděné oslabení by mělo být projevem motorického deficitu, tzn. periferní parézy, nikoliv projevem antalgickým nebo funkcionálním, který by měl neurolog rozlišit.

RTG vyšetření nativní se provádí v předozadní, boční a obou šikmých projekcích, zobrazí pokročilost spondylózy, foraminostenózy i stenózu kanálu, popř. i nestabilitu při provedení dynamických snímků.

Perimyelografie (PMG) je kontrastní vyšetření, při kterém se cestou lumbální punkce aplikuje kontrastní látka do subarachnoidálního prostoru v páteřním kanálu. Vzhledem ke své invazivitě je nahrazována modernějšími vyšetřovacími metodami.

CT vyšetření je zobrazovací technika, která spolehlivě zobrazuje postižení skeletu, dokáže však efektivně vyšetřovat jen krátké úseky páteře a nedokáže vyšetřovat v přímých sagitálních řezech. Slouží také jako metoda pro navigaci intervenčních výkonů na páteři (PRT, FD).

Magnetická rezonance představuje neinvazivní vyšetření, které umožňuje zobrazení páteře v délce 50 cm, dokáže přesně zobrazit struktury v páteřním kanálu, jako jediná vyšetřovací metoda zobrazí intramedulární změny. Je využívána až nadužívána k diagnostice vertebrogenních onemocnění, dokáže přesně zobrazit degenerativní proces meziobratlových plotének i obratlových kloubů.

Elekromyografie je vyšetřovací metoda, která se rovněž uplatňuje v diagnostice kořenových lézí, a to zejména jehlová EMG s průkazem spontánní aktivity a změnami tvaru, velikosti a zejména počtu fází akčních potenciálů motorických jednotek v myotomu. Výskyt abnormální spontánní aktivity (fibrilace, pozitivní ostré vlny) je však časově omezen, fibrilace mizí po 6 měsících u cervikálních radikulopatií a po 12 měsících u lumbosakrálních. Za průkaznou abnormitu je považován nález abnormální spontánní aktivity alespoň ve dvou svalech inervovaných ze stejného kořene, ale z různých periferních nervů. Změny parametrů MUP (akční potenciál motorické jednotky) snímaného při jehlové elektromyografii jen na základě nálezu polyfázií jsou diskutabilní a radikulopatie jsou tímto způsobem diagnostikovány nepřijatelně často (falešně pozitivní nálezy). 

Strategie léčebných postupů a jejich výsledky

Medikamentózní léčba – nesteroidní antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia, kortikoidy, podpůrná léčba vitaminy, vazodilatancii, antidepresivy. Stále častěji se setkáváme se specializovanými ambulancemi pro léčbu bolesti, kde končí řada pacientů většinou s úpornými vertebrogenními obtížemi při běžném funkčním postižení s malým klinickým i morfologickým nálezem, ale značnou psychogenní nadstavbou.

Intervenční metody řízené výpočetní tomografií

Periradikulární terapie (PRT) – cílovým prostorem aplikace je tuková tkáň v interverterbrálním prostoru 1–2 mm od nervového kořene, kam je aplikována léčebná směs.

Facetová denervace (FD) – cílovým prostorem aplikace je střed oblouku facetového kloubu. Složení léčebné směsi používané u FD a PRT je na principu farmakologické blokády bolesti a farmakologické dekomprese nervových struktur, součástí směsi je dlouhodobě působící anestetikum (Marcain 0,5%) v kombinaci s kortikoidy (Kenalog, Diprophos), současně se podává malé množství kontrastní látky. U pacientů s fibrózou v páteřním kanálu po operaci se aplikuje i hyaluronidáza.

Kortikoidy zajišťují protizánětlivý, antiedematózní a antiproliferativní účinek, lokální anestetikum vede k blokádě kořene a nastupující blokáda bolesti pozitivně ovlivní reflexní změny měkkých tkání.

Indikace k CT-FD, CT-PRT:

• lumbalgie nereagující na běžnou konzervativní léčbu,
• pseudoradikulární syndromy z postižení facetových kloubů,
• kořenový syndrom při výhřezu MOP nebo spondylóze páteřního kanálu.

Rehabilitační léčba je v dnešní době většinou již indikovaná a řízena ze specializovaných rehabilitačních pracovišť.

Operační léčba výhřezu MOP má svá indikační hlediska, představuje prakticky třetinu pracovního vytížení neurochirurgických pracovišť. Chirurgickou léčbou lze ovlivnit hlavně radikulopatii, cílem je uvolnit mechanický útlak nervových struktur a tím ovlivnit předoperačně přítomnou iritačně zánikovou symptomatologii. K operaci indikujeme torpidní algické radikulární syndromy nereagující na konzervativní léčbu, trvající zpravidla po 6–8 týdnů, rozhodující indikací k operačnímu řešení je také dynamika paretického postižení. Absolutní indikací k urgentnímu výkonu je náhlý vznik syndromu kaudy a v oblasti krční páteře vznik příznaků myelopatie při masivním výhřezu nebo fraktuře krčních obratlů. Příčinou postižení míšních funkcí není jen přímá komprese míšní, ale též její ischemizace v důsledku komprese cév.

Přítomné neprogredující nebo chronicky zvolna progredující známky míšního postižení v rámci cervikální myelopatie v terénu spinální stenózy se doporučují observovat a s operačním řešením spíše vyčkávat, neboť nelze očekávat progresivní zlepšení, spíše po přechodném zlepšení návrat k chronicitě obtíží z pokračujících degenerativních změn.

Chirurgické výkony na páteři můžeme rozdělit na dvě skupiny:

• Dekompresivní výkony, jejichž cílem je odstranění tlaku na míšní struktury, míšní kořeny a cévy v kanálu páteřním. Do skupiny těchto výkonů patří např. laminektomie s odstraněním celého obratlového oblouku; hemilaminektomie s odstraněním poloviny oblouku; foraminotomie s operačním rozšířením foramen intervertebrale a uvolněním komprimovaného kořene; diskektomie s odstraněním celé ploténky nebo její části, způsobující kompresi durálního vaku; somatektomie s odstraněním obratlového těla předním přístupem, která se používá k dekompresi při morfologických změnách uložených na přední ploše páteřního kanálu před durálním vakem.
• Stabilizační výkony jsou takové, při kterých se používají kovové implantáty, zejména titanové, a slouží k obnovení porušené stability a statiky páteře. Do skupiny těchto výkonů patří např. transpedikulární stabilizace systémem vnitřních fixatérů, dalším výkonem je např. spondylodéza páteře, která se provádí pomocí kostních štěpů nebo pomocí biokeramického materiálu či speciálních kovových klícek vyplněných spongiózní kostí; dochází k pevnému kostnímu spojení dvou obratlových těl v místě odstraněné ploténky a to zajistí dlouhodobě stabilizaci páteře.

Výsledky léčby

Konzervativní léčba vertebrogenních syndromů není zpravidla provázena problémy v posudkové problematice, ale bohužel se stále častěji objevují případy, kdy je pacient léčen nejen praktickým lékařem, ale i řadou odborníků běžnou konzervativní léčbou včetně rehabilitace, na některých pracovištích až po dobu několika měsíců. Většinou se léčí svalové dysbalance chronického rázu podmíněné životním stylem, stereotypy apod.

Výsledky operační léčby obecně nejsou tak uspokojivé, jak se proklamuje v odborné literatuře v porovnání se zkušenostmi v posudkové praxi, spolupodílí se na tom ovšem celá řada faktorů. Vzhledem k narůstajícímu počtu operací bederní páteře narůstá i počet nemocných s neuspokojivým výsledkem, s tímto problémem se stále ve větší míře setkáváme v posudkové činnosti, nejedná se ovšem o problém regionální, ale celosvětový.

Failed back surgery syndrom (FBSS) je popisován u řady pacientů po chirurgické léčbě výhřezu meziobratlové ploténky nebo stenózy páteřního kanálu. Je charakterizován přetrvávajícími nebo progredujícími bolestmi bederní páteře a dolních končetin. Syndrom v podstatě zahrnuje špatný výsledek operační léčby v důsledku nejrůznějších příčin, zejména chyb v klinickém posouzení, nesprávné indikaci chirurgického výkonu, technických chyb během vlastní operace (nedostatečná dekomprese kořene, přetrvávající stenóza, iatrogenní komplikace), dále i volbou pacientů (psychosociální problémy, simulace, agravace), pooperační péče a následné rehabilitační léčby.

Frekvence vzniku těchto obtíží se pohybuje průměrně kolem 25 %, podle některých autorů až do       40 %. Mezi možné příčiny FBSS patří např. reziduum či recidiva výhřezu, epidurální fibróza, adhezivní arachnoiditida, discitida, instabilita facetových kloubů, spinální stenóza a v neposlední řadě pokračující degenerativní proces.

K detekci pooperačních změn u pacientů s FBSS je nutno provést podrobné neurologické vyšetření, vyšetření radiologické a v některých případech je vhodné doplnit psychologické vyšetření. Stanovení příčiny recidivy bolesti a vzniku FBSS je velmi složité a pouze u části pacientů se prokáže morfologický podklad obtíží s následnou indikací k reoperaci. Další jsou léčeni konzervativně a většinou se stávají pacienty center pro léčbu bolesti a bolestivých stavů. 

Posudková problematika posuzování invalidity a dočasné pracovní neschopnosti

Dočasná pracovní neschopnost

Posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti je upraveno zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, v platném znění, a to s účinností od 1. 1. 2009. Dočasná pracovní neschopnost u vertebrogenních onemocnění konzervativně léčených nečiní u většiny nemocných větší problémy, trvá zpravidla po nezbytně nutnou dobu léčby a rehabilitace. Hlavním problémem při posuzovaní dočasné pracovní neschopnosti jsou opakované stížnosti na somatické příznaky s neustálými požadavky na další vyšetření i přes minimální nebo negativní nálezy. Takový pacient má pak za sebou anamnézu kontaktů s řadou specialistů a množství vyšetření, která byla provedena zbytečně, nebo dokonce i duplicitně, a průběh poruchy se potom stává chronickým, s proměnlivou symptomatologií. Mnohdy ani prokázaný výhřez meziobratlové ploténky nemusí být příčinou uváděných obtíží. V poslední fázi léčby indikovaná neurochirurgická intervence obtíže neodstraní. Samotné zjištění funkční poruchy lehčího stupně s projevy svalové dysbalance, průkazu degenerativních změn na páteři přiměřených věku, často se zjevnou nadstavbou by nemělo vést k uznání invalidity. Finančně náročnější prováděná morfologická vyšetření jako CT, MRI nepřináší do diagnostiky ani léčebného postupu funkční poruchy lehkého stupně nic přínosného, naopak posuzovaného iatrogenizují s následující další chronicitou obtíží.

Problémem v posuzování dočasné pracovní neschopnosti nejsou dnes dlouhé čekací doby na vyšetření, ale naopak až příliš dlouhé rehabilitační programy u běžných funkčních poruch, svalových dysbalancí s poruchami vadných pohybových stereotypů, které se ani několikaměsíční rehabilitací bez spolupráce pacienta nepodaří ani částečně odstranit. Dalšími faktory podílejícími se na narůstající délce trvání dočasné pracovní neschopnosti jsou i dlouhodobé problémy psychosociální, ekonomické, pracovní a další.

Invalidita

Posuzování pro účely invalidity je upraveno zákonem č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, prováděcí vyhláškou č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění v právní úpravě platné do 31. 12. 2009.

Plně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesne jeho schopnost soustavné výděleční činnost o 66 %. Plně invalidní je rovněž pojištěnec, který pro své zdravotní postižení je schopen soustavné výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek podle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb.

Částečně invalidní je pojištěnec, jestliže z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %. Pojištěnec je rovněž částečně invalidní, jestliže mu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav značně ztěžuje obecné životní podmínky podle přílohy č. 4 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., ve znění vyhlášky č. 157/1997 Sb.

Vertebrogenní onemocnění byla posuzována podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., kapitoly XV, oddílu F, položky 1.–5. Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti se stanovuje podle rozsahu anatomického a funkčního postižení páteře. Významnost postižení výdělečné schopnosti určuje rozsah a lokalizace postižení, charakter a rozsah strukturálních změn, omezení pohyblivosti, neurologického nálezu, přítomnosti výpadové symptomatologie, zejména svalových atrofií, paréz, sfinkterových poruch.

Vyhláška č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů, pozbyla platnosti dnem 31. 12. 2009 a s účinností od 1. 1. 2010 dochází zákonem č. 306/2008 Sb., kterým se mění zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, ke změnám v posuzování nároků na důchody podmíněné dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a ve způsobu stanovení jejich výše. Změny z pohledu lékařské posudkové služby se týkají zejména nového vymezení definice invalidity. S účinností od 1. 1. 2010 nabývá platnosti vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míra poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzovaní pracovní schopnosti pro účely invalidity.

Ke změně v posuzování invalidity v odstupu 14 let od vzniku stávající vyhlášky č. 284/1995 dochází na základě poznatků, že stávající systém posuzování invalidity není již dostatečně flexibilní ve vztahu k pokrokům medicíny, a proto přichází v platnost nový prováděcí předpis  o posuzování invalidity.

Při posuzování poklesu pracovní schopnosti se hodnotí profesní profil posuzovaného, zejména ve vztahu ke vzdělání a výdělečným činnostem, které vykonával. Ke zjištění profesního profilu slouží „Profesní dotazník“, na jehož podkladě lékař referátu lékařské posudkové služby vyhodnocuje, zda je posuzovaný při svém zdravotním postižení schopen využít svoji kvalifikaci a v jakém rozsahu.

Zákon o důchodovém pojištění s účinností od 1. 1. 2010 rozlišuje tři stupně invalidity:

• Invaliditu prvního stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %.
• Invaliditu druhého stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %.
• Invaliditu třetího stupně, jestliže pracovní schopnost pojištěnce poklesla nejméně o 70 %, při uznání invalidity třetího stupně je posudkový lékař povinen stanovit, zda pojištěnec je schopen výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek.

Vertebrogenní onemocnění od 1. 1. 2010 posuzujeme podle vyhlášky č. 359/2009 Sb., kapitoly XIII, oddílu E, položky 1–4. Při posuzovaní stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se hodnotí funkční postižení páteře a z toho vyplývající omezení celkové výkonnosti a dopad na schopnost vykonávat denní aktivity. Vychází se zejména z rozsahu a lokalizace postižení, funkčně významné neurologické symptomatologie, nálezu EMG, svalového testu k objektivizaci závažnosti přítomných periferních paréz, v neposlední řadě i objektivizací poruchy sfinkterů. 

Diskuse

Cílem práce je stále narůstající problematika posuzování vertebrogenních poruch, řadící se nadále mezi skupinu onemocnění s nejčastější příčinou uznávání částečné a plné invalidity, a to zejména v období perioperačním, ale i následně při kontrolních lékařských prohlídkách a dále s narůstající délkou trvání dočasné pracovní neschopnosti.

Závažná postižení s rozvinutým obrazem nervového postižení při posouzení většinou problémy nečiní. Vzhledem k dostupnosti vyšetřovacích metod – CT, MRI, EMG – ale i léčebných včetně PRT, FD, komplexní rehabilitační léčby je zarážející fakt, že invalidita narůstá, rovněž dočasná pracovní neschopnost  a délka jejího trvání. Vzhledem k pokrokům medicínským jak v léčení, tak i diagnostice by zákonitě měl být trend klesající. Posuzovaný s kořenovým syndromem nereagujícím na konzervativní léčbu by měl být v podpůrčí době nejen diagnostikován a odoperován, ale i zrehabilitován a pracovně začleněn, což se prakticky stává pouze ve výjimečných případech. Značnou skupinu nemocných s vertebrogenním syndromem tvoří pacienti s intermitentní iritační symptomatologií bez přesvědčivého morfologického i klinického korelátu s dlouhodobou konzervativní, spíše jen symptomatickou léčbou, na konci podpůrčí doby končící operací páteře, kteří jsou uznáváni plně invalidními v perioperačním období zpravidla na dobu jednoho roku. Bohužel ale i operovaní, kteří byli posuzováni s několikaměsíčním odstupem od prodělané operace, byli uznáváni plně invalidními prakticky paušálně v peri-operačním období. Při kontrolních lékařských prohlídkách částečně i plně invalidních při dožádání dokumentace z důvodů posouzení dynamiky procesu nezřídka zjišťujeme, že tito invalidní důchodci se k odbornému vyšetření dostavují jen v souvislosti s kontrolní lékařskou prohlídkou a jinak odbornou péči nevyžadují.

V současné době není problém indikovat vhodný operační postup u zcela jasných nálezů. V poslední době se do problematiky chirurgického řešení výhřezů meziobratlových plotének promítá i stále větší informovanost laické veřejnosti a nátlak ze strany pacientů, postižených vertebrogenním syndromem s morfologickými nálezy nekorelujícími s klinikou nebo nálezy hraničními. Tito pacienti si pak operační výkon v podstatě vynutí a efekt operačního výkonu je bez zlepšení nebo ještě horší.

Přes medicínské pokroky v časné a přesné diagnostice i zvyšujícímu se počtu operovaných bylo a je nadále a dlouhodobě nejčastější zdravotní příčinou plné a částečné invalidity v letech 2003–2007 postižení pohybového a nosného systému před onkologickými, kardiovaskulárními, duševními chorobami a onemocněními nervové soustavy.

Závěr

Vzhledem k civilizačním faktorům, ale i narůstajícímu nadměrného fyzickému zatížení zejména pracujících ve stavebnictví v termínovaných úkolech s nepřetržitou prací i o víkendech, dále sociálně-ekonomickým problémům v souvislosti s narůstající nezaměstnaností, prodlužujícím se věkem odchodu pojištěnců do starobního důchodu, a to zejména u fyzicky pracujících nejen mužů, ale i žen, nelze předpokládat podstatný pokles invalidity obecně. Podstatnou změnou bude nikoliv již dvoustupňová, ale třístupňová invalidita s předpokladem rozhodně menšího počtu posuzovaných ve třetím stupni invalidity, což v korelaci s předchozím právním předpisem byla prakticky paušálně většina posuzovaných v perioperačním období bez ohledu na funkčně významný reziduální neurologický nález, odstup od provedeného operačního výkonu a ohledu na pracovní zařazení. Podstatnou změnou v novém právním předpisu je povinnost vyplnění profesního dotazníku s předpokládaným dopadem na posuzování invalidity. Nebylo žádnou výjimkou, že posuzovaní po operaci páteře, kterým byla přiznána částečná invalidita, vykonávali stávající zaměstnání, a to i v dělnických profesích bez redukce úvazku nebo zatížení, v podstatě byli bonifikováni za absolvovanou operaci bederní páteře.

Je nutno si uvědomit, že vertebropatie jsou nejčastější příčinou invalidizace ve věkovém rozmezí 30–59 let a požadavek díky laické informovanosti, že každý posuzovaný po operaci páteře má „nárok“ minimálně na jeden rok na plný invalidní důchod je zcela absurdní a nesmyslný. Přestože se každoročně zvyšuje počet operačních výkonů na pohybovém ústrojí, které zlepšují funkční stav, přetrvává vysoká invalidizace na postižení pohybového a nosného aparátu.

Pro posuzování invalidity musíme vycházet z kompletní zdravotní dokumentace s cílem posuzovaného nepoškodit, ale ani zbytečně nenadhodnocovat jeho postižení při posuzování zdravotního stavu pro účely lékařské posudkové služby.

Dalším problém je již dlouhodobě evidentní, stále diskutovaný nedostatečný počet lékařů referátů LPS s dopadem na kontrolní činnost v oblasti dočasné pracovní neschopnosti v ordinacích ošetřujících lékařů, a to zejména v problematice posuzování vertebrogenních obtíží.

Samotné posouzení však zůstane vždy v kompetenci posudkového lékaře v závislosti na jeho odborných znalostech, osobních kvalitách i statečnosti se všemi důsledky pro společnost a kvalitu života posuzovaného. 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miluše Pirklová

Referát LPS Příbram

Hailova 133

261 01 Příbram

e-mail: miluse.pirklova@cssz.cz