Posuzování epilepsie

Souhrn

Epilepsie patří mezi nejčastější závažná neurologická onemocnění a také v epileptologii se v posledních desetiletích změnily diagnostické a terapeutické postupy. Cílem této práce je osvěžit znalosti o epilepsii a aplikovat nové poznatky při posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu u klientů v pojistných systémech. Pro lepší orientaci v epileptologické problematice poslouží přehled dosud užívaných klasifikací epileptických záchvatů, zhodnocení závažnosti předkládaných pomocných vyšetřovacích metod a seznámení se s nejnovějšími možnostmi terapie, zejména v epileptochirurgické oblasti. V neposlední řadě je vhodné si připomenout obecná omezení pro záchvatovitá onemocnění a jejich dopad při posuzování invalidity u epileptiků.

Klíčová slova:
epilepsie – klasifikace epilepsií – EEG

Úvod

Ve vyspělých státech je incidence epilepsie 24–53/100 000 obyvatel za rok, prevalence pacientů s alespoň jedním záchvatem v posledních pěti letech je 0,5–1%. V České republice je asi 70 000 epileptiků, z toho 70 % dobře léčitelných, u 30 % ani při adekvátní léčbě není během dvou let dosaženo období bez záchvatů. U těchto pacientů pak hovoříme o farmakorezistentní epilepsii [1].

Definice epilepsie

Epilepsie je definována jako opakovaný výskyt neprovokovaných epileptických záchvatů. Epileptický záchvat (ictus) je pak definován jako paroxysmální porucha chování, emocí, motorických funkcí nebo vnímání způsobená kortikálním neuronálním výbojem [2].

Klasifikace epilepsií

V současné době se používají oficiálně dvě názvosloví, a to mezinárodní klasifikace z roku 1981 a klasifikace epilepsií a epileptických syndromů z roku 1989. V řadě epileptologických center se užívá zejména k popisu iktální semiologie při video- -EEG vyšetření neoficiální semiologická klasifikace  z roku 1998.

Podle mezinárodní klasifikace epilepsie a epileptických syndromů ICEES z roku 1989 dělíme záchvaty na:

• a) parciální záchvaty;
• b) generalizované záchvaty;
• c) epilepsie a epileptické syndromy bez možnosti určení, zda jsou fokální nebo generalizované;
• d) speciální syndromy.

Důležitým kritériem při posuzování závažnosti záchvatu je fakt, zda došlo k poruše vědomí v průběhu záchvatu či nikoliv. Parciální záchvaty jsou takové, u nichž počáteční klinické projevy nebo EEG změny svědčí pro začátek záchvatu v části jedné mozkové hemisféry. Nebyla-li porucha vědomí, jedná se o záchvat parciální simplexní, při poruše vědomí se jedná o záchvat parciální  komplexní.

Generalizované záchvaty jsou takové, u nichž první klinické změny naznačují počáteční zapojení obou hemisfér, vědomí bývá narušeno, motorické projevy jsou bilaterální, iktální EEG vzorce jsou od počátku bilaterální. Do této skupiny patří absence, myoklonické záchvaty, klonické záchvaty, tonické záchvaty, tonicko-klonické záchvaty (často nazývané grand mal), atonické záchvaty.

Zcela zásadně tato klasifikace rozlišuje:

1. epilepsie idiopatické – onemocnění samo o sobě,
2. symptomatické – provázející jiná onemocnění nebo poškození mozku,
3. kryptogenní – předpokládá se symptomatická etiologie, ale nepodařilo se ji ozřejmit.

Je popsáno kolem 40 různých druhů epilepsií, klinicky se projevují různými typy epileptických záchvatů a tím pádem zatím každá předložená klasifikace epilepsií má svá velmi slabá místa; existuje celá řada přechodných situací. Slovo parciální není nejvhodnější, působí dojmem jako částečný záchvat, ale skutečný význam slova tkví v tom, že záchvat začíná v určité části hemisféry. Dále se odstupuje od termínu konvulze a antikonvulziva či termínu kryptogenní, který je vhodné nahradit výrazem „pravděpodobně symptomatický“.

Vyšetřovací metody

Pomocná vyšetření v diagnostice epilepsie jsou oblastí, ve které bylo v posledních letech dosaženo velmi výrazného pokroku. Je proto třeba alespoň stručně připomenout používaná vyšetření.

Anamnéza a klinické vyšetření patří mezi základní vstupní vyšetření. K úvodu vždy patří podrobná anamnéza z hlediska předchorobí, průběhu záchvatu, četnosti záchvatů a stavu po záchvatu. U dlouhodobě sledovaného epileptika lékař pátrá po známkách vedlejších a nežádoucích účinků léků, jako jsou např. nystagmus, dystaxie nebo statický tremor horních končetin, únava, poruchy paměti, změny osobnosti, depresivní symptomatologie, ale nutné jsou i laboratorní kontroly k vyloučení hepatopatie, poruch krvetvorby, osteoporózy.

Elektroencefalografie (EEG)

EEG standardní (skalpové) – je základním vyšetřením při diagnostice epilepsie. Při hodnocení dopadu tohoto vyšetření je třeba si uvědomit, že EEG je metoda založená na statisticky významně zvýšeném výskytu specifických epileptických grafoelementů u jedinců s klinickými obtížemi. Pozitivní nález na EEG vysoce zvyšuje pravděpodobnost diagnózy epilepsie, ale i zdravý jedinec může mít specifické epileptické grafoelementy, aniž by u něj proběhl jediný klinický epileptický záchvat. Interiktálně (mezi záchvaty) natočené EEG epileptika může být zcela normální. Vyšetření je zcela bez zátěže pro pacienta a trvá přibližně 30 minut i s nasazením elektrod; natočení EEG po spánkové deprivaci trvá 1 hodinu. Indikací k vyšetření mimo diagnostickou oblast je úprava medikace, progrese epileptického onemocnění, rozvoj psychické deteriorace, zejména kognitivní deficit.

Dlouhodobé video-EEG vyšetření je nyní základní metodou v rámci diferenciální diagnostiky. Spočívá v synchronním snímání EEG křivky a videozáznamu pacienta. Průměrná doba monitorování je 3–5 dnů, tato metoda vyžaduje spolupráci pacienta.

Semiinvazivní a invazivní video-EEG se natáčí prakticky jen u vyšetření farmakorezistentních epilepsií před uvažovaným chirurgickým výkonem. Při semiinvazivním video-EEG se zasune tenká flexibilní kovová elektroda pod bazi lební k foramen ovale. Inzerce sfenoidálních elektrod je poměrně jednoduchý a bezpečný výkon, nevyžaduje náročnější přípravu. Invazivní video-EEG  je již spojeno s rizikem výkonu, elektrody jsou zaváděny k předpokládané epileptogenní zóně na operačním sále neurochirurgem.

Peroperační elektrokortikografie (ECoG) – pomocí ECoG identifikujeme epileptogenní zóny, jejichž odstranění je nezbytné pro vymizení záchvatů. Její význam v poslední době poklesl především díky rozvoji zobrazovacích a funkčně zobrazovacích metod a zdokonalení techniky dlouhodobého invazivního EEG monitorování.

Zobrazovací  metody se dělí na dvě skupiny. Na jednu stranu můžeme zařadit metody zobrazující strukturu mozkové tkáně, jako je CT a MRI mozku, jiné metody zachycují funkční stav jednotlivých částí mozku, proto jsou označovány jako funkčně zobrazovací. Jedná se o vyšetření SPECT, PET, MRS, fMRI.

CT mozku zobrazuje strukturu mozkové tkáně, patří ke zcela běžným a rychle dostupným vyšetřením, slouží k vyhledávání nejrůznějších strukturálních úchylek. Nedostatečná rozlišovací schopnost pro epileptologickou diagnostiku odsunula CT v epileptologii do pozadí a provádí se převážně v akutních indikacích jako je screening u prvního záchytu epileptického záchvatu či akutní zhoršení u diagnostikovaného epileptika.

MRI mozku je v současnosti rutinním zobrazovacím vyšetřením v epileptologii. Zhruba u 55 % nemocných s ložiskovou epilepsií se podaří prokázat pomocí MRI nejrůznější epileptogenní léze. Nejčastěji – až v 25 % – je to hipokampální/meziotemporální skleróza, dále vývojové anomálie mozku, tumory, pre- a perinatálně vzniklé destruktivní léze, neurokutánní poruchy, cévní anomálie, pozánětlivé, poinfekční, potraumatické i pooperační změny, popř. koreláty metabolických či degenerativních onemocnění [1]. Předností je i absence ionizujícího záření, vyšší specificita a zejména možnost zobrazování v různých rovinách.

SPECT (Single Proton Emission Tomography) – jednofotonová emisní tomografie stanovuje regionální cerebrální perfuzi. Používá se radiofarmakum, které po intravenózní aplikaci umožní zobrazení úrovně perfuze v jednotlivých částech mozku v okamžiku bezprostředně po aplikaci. Předpokládá se, že epileptogenní zóna má snížený metabolický obrat a tím sníženou perfuzi.

PET (Positron Emission Tomography) – pozitronová emisní tomografie umožňuje pomocí radiofarmaka měřit metabolismus jednotlivých regionů mozku. Podle volby použitého radiofarmaka měří i krevní průtok, transport aminokyselin, distribuci antiepileptik a další parametry.

Protonová magnetická rezonanční spektroskopie (H MRS) umožňuje stanovit koncentraci některých biochemicky důležitých sloučenin v mozkové tkáni.

Funkční magnetická rezonance (fMRI) využívá odlišné magnetické vlastnosti oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu a je schopna zaznamenat zvýšený průtok krve a zvýšenou oxygenaci v částech mozku, které se aktivují určitým fyziologickým či patologickým podnětem. Lze zmapovat např. motorická, senzitivní a senzorická  centra, lokalizovat řečové centrum a určit stranově dominantní hemisféru pro řeč. Dále lze lateralizovat mnestické funkce. Jde o metodu v neurochirurgii využívanou již rutinně.

Neuropsychologické vyšetření je indikováno po prvním záchvatu a v průběhu  onemocnění je vhodné opakování při subjektivních či objektivních změnách v oblasti kognitivních schopností a dále při změnách nebo poruchách osobnosti, chování, emotivity, nálady a sociability.

Wada test slouží k  určení lateralizace řeči a paměťových funkcí před některými resekčními výkony. Cílem testu je zjištění, zda u konkrétního nemocného je pro zachování paměťových funkcí důležitá pravá nebo levá hemisféra. Provádí se vstříknutím látky (nejčastěji barbiturátu) do arteria carotis interna cestou arteria femoralis. Před aplikací barbiturátu jsou provedeny vstupní testy řeči a paměti k získání základní úrovně. Pacient před aplikací látky drží předpažené paže s nataženými prsty a současně nahlas počítá. Obvykle do 20 sekund po podání látky dochází k rozvoji kontralaterální hemiplegie a v případě vyřazení řečové dominantní hemisféry i k afázii. Standardně se při celém vyšetření monitoruje kontinuálně EEG. V dalším průběhu testu následují paměťové testy, po kterých se srovnává výkon po injekci k ipsilaterální a kontralaterální straně plánované operace [1].

Terapie

Farmakoterapie je nejčastější způsob léčby. Až 70 % pacientů léčených antiepileptiky je kompenzováno, od roku 1989 postupně přišly do praxe léky 3. generace, stále však 20–30 % pacientů není kompenzováno a s nimi se povětšinou setkáme při posuzování invalidity.

Epileptochirurgické výkony jsou charakteru terapeutického či paliativního. Mezi terapeutické metody jsou řazeny především resekční výkony, mezi paliativní jsou řazeny kalosotomie, hemisferektomie a stimulační výkony. Resekce jsou prováděny jako nejčastější chirurgické terapie. Jedná se o kompletní odstranění funkčně změněné mozkové tkáně, která je odpovědná za generování klinických epileptických záchvatů. Výkon nesmí negativně ovlivnit motorické, senzorické nebo kognitivní funkce, proto je pro tuto metodu nutné co nejpřesnější určení epileptogenní zóny. Efekt je hodnocen až po dvou letech po chirurgickém výkonu; podle statistik je dvouleté období bez záchvatů u 60–70 % pacientů [1].

Kalosotomie patří mezi paliativní epileptochirurgické výkony, spočívá v protětí corpus callosum. Může být totální, s úplným přerušením kalosální komisury, nebo částečná. V literatuře je uvedeno po tomto výkonů období bez záchvatů u 5–7 % pacientů. Mezi funkční komplikace operace patří diskonekční syndrom a porucha řeči, zejména u pacientů se zkříženou řečovou dominancí.

Hemisferotomie se provádí jen ojediněle, je to výkon necílený, radikální, cílem je diskonekce poškozené hemisféry. Indikuje se především u dětí a adolescentů, a to většinou při rozsáhlých postiženích jedné hemisféry. Jedná se o rozsáhlý chirurgický výkon v oblasti mozku a z toho plyne i možnost těžkých peroperačních komplikací. Významné zlepšení stavu je u 90 % operovaných [1].

Stimulace nervus vagus (VNS) patří mezi paliativní metody. Je standardní metodou chirurgické léčby, není-li možno provést resekční výkon. Principem je přímá elektrická stimulace levostranného nervus vagus prostřednictvím elektrody, která je napojena na pulzní generátor uložený pod kůží v levé podklíčkové krajině. Aferentní vlákna n. vagus přenášejí nervové vzruchy do mozku. Přesný mechanismus, jak n. vagus redukuje záchvatovitou aktivitu, není znám. Ke klinickému použití byla schválena v EU v roce 1994, v USA v roce 1997. Neurochirurgický výkon trvá zhruba 1 hodinu v celkové anestezii. V první fázi se provede kožní řez v levé podklíčkové krajině a v levé části krku nad průběhem levostranného n. vagus, v dolním operačním poli se uloží generátor. Největší úskalí spočívá v následném vypreparování n. vagus, potom se protáhne mezi oběma operačními poli elektroda. Horní konec se připojí k bloudivému nervu, dolní část elektrody do pulzního generátoru. Pomocí programovacího zařízení se nastavují základní výstupní parametry generátoru. Generátor používaný v současné době má životnost mezi 7–12 roky, je kontrolován 2krát ročně epileptologem na pracovišti, kde byla provedena implantace. Může dojít k náhlé nefunkčnosti, reimplantace se provádí již v lokální anestezii. Vedlejším účinkem by mohlo být ovlivnění hlasu při stimulaci eferentních vláken levého vagu.

Účinnost metody se zvyšuje s délkou léčby. Efekt léčby po jednom roce je asi u 50 % pacientů. Kompletní vymizení záchvatů je vzácné. Potvrzen je příznivý efekt na náladu léčených a naznačen i efekt na kognitivní funkce. Metoda se užívá u dospělých i dětí, a to zejména u pacientů s opožděným psychomotorickým vývojem a s mentální retardací. Většina pacientů má během terapie ponechanou svoji zavedenou farmakoterapii. Z nežádoucích účinků je nejčastější tranzitorní dysfonie.

Stereotaktická radiochirurgie (SR) má využití zejména u sekundárních epilepsií. Pomocí Leksellova gama nože se aplikuje dávka ionizujícího záření k cílové tkáni, s maximálním šetřením okolní tkáně. Výhody pro pacienta spočívají v menší zátěži pro organismus, odpadá hlavně trauma tkání přístupovou cestou k patologickému ložisku. Další výhodou je možnost provedení SR ambulantně. Nejprve se v lokální anestezii pomocí 4 šroubů upevní k lebce stereotaktický rám, potom se provede MRI mozku i s nasazeným rámem a plánovacím systémem je vytvořen ozařovací plán. Vlastní ozáření je bezbolestné. Vyvolá radiobiologickou odpověď v ozářené buňce a tyto změny mohou vést ke smrti buňky. Rychlost účinku závisí na rychlosti růstu buňky, v pomalu rostoucích mozkových buňkách mohou změny probíhat i několik let. Z tohoto důvodu je stereotaktická radiochirurgie indikována u pomalu rostoucích tumorů a cévních malformací, které nekrotizují v průběhu několika let. Antiepileptický efekt je zde příznivým důsledkem kauzální terapie.

Posudkové zásady při posuzování epilepsie v pojistných systémech

Posuzování dočasné pracovní neschopnosti

Posuzování dočasné pracovní neschopnosti je součástí léčebně preventivní péče poskytované ošetřujícím lékařem. Vychází z právní úpravy uvedené v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ale i z dalších zákonů; nejnovější je zákon o nemocenském pojištění č. 187/2006 Sb. Pracovní neschopnost u prvního epileptického záchvatu je zcela indikována do ukončení základních pomocných vyšetření. Je nutné vyloučit sekundární etiologii epileptického záchvatu a po provedení pomocných vyšetření a specifikaci epileptického záchvatu stanovit optimální farmakoterapii. Akutně po záchvatu se nemocný podrobuje neurologickému vyšetření, základním biochemickým vyšetřením a vyšetření krevního obrazu, internímu vyšetření včetně EKG a ze zobrazovacích metod CT mozku, které je na většině pracovišť dostupné nepřetržitě. EEG nebývá dostupné 24 hodin, proto pokud nelze vyšetřit ihned, natáčí se až v nejbližším možném termínu. S odstupem je většinou prováděna i MR mozku, pokud se nejedná o akutní indikaci. Čekací doba na toto vyšetření je v současnosti 1–3 měsíce podle pracoviště, výjimečně je dostupné ihned. Vzhledem k náročnosti organizace navržených vyšetření je vhodná krátkodobá hospitalizace. Po prvním epileptickém záchvatu nemusí být vždy nasazena antiepileptika, ale po druhém neprovokovaném záchvatu je již vždy započata farmakoterapie.

U léčeného epileptika je situace zcela jiná, snažíme se ho co nejméně omezovat v jeho pracovních i osobních aktivitách. Po závažných epileptických záchvatech je nutný odpočinek, většinou si vyžádá jednodenní pracovní neschopnost. Pokud se ale jedná o nakupení záchvatů či jakoukoli změnu v charakteru záchvatů nebo protrahované pozáchvatové změny v kvantitativní či kvalitativní složce vědomí, nutno přizpůsobit délku pracovní neschopnosti zdravotnímu stavu.

Je třeba mít na paměti, že s častými záchvaty se mohou rozvinout funkční a strukturální změny, epileptický proces posiluje a v interiktálním období se může projevit řadou psychických změn (ulpívavost, poruchy paměti, těžkopádné myšlení). Tyto změny vedou k výraznému zhoršení kvality života postižených jedinců a je pravděpodobné, že se bude jednat o dlouhodobou neschopnost, eventuálně bude zvažována částečná či plná invalidita.

Posuzování invalidity

Od 1. 1. 2010 došlo k významných změnám v oblasti důchodového pojištění, přinesl je zákon č. 306/2008 Sb., který mění stávající zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, v platném znění. Zavádí tři stupně invalidity a invalidní důchod ve třech dávkových pásmech. Současně nabývá od 1. 1. 2010 účinnost vyhláška č. 359/2009 Sb., která nahrazuje vyhlášku č. 284/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 359/2009 Sb. upravuje proces stanovení míry poklesu pracovní schopnosti, nově se hodnotí pokles pracovní schopnosti vyjádřený v procentech v důsledku omezení tělesných, smyslových a duševních schopností ve srovnání se stavem, který byl u posuzovaného před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Do konce roku 2009 se vyjadřovala invalidita jako míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti.

Nový právní předpis stanoví, že pojištěnec je invalidní, jestliže mu kvůli dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu poklesla pracovní schopnost nejméně o 35 %. Na míře poklesu pracovní schopnosti závisí stupeň invalidity, první stupeň se týká pojištěnců, jejichž pracovní schopnost poklesla nejméně o 35 %, nejvíce však o 49 %. Invalidita druhého stupně znamená pokles pracovní schopnosti nejméně o 50 %, nejvíce však o 69 %. Nejtěžší, tj. třetí stupeň invalidity se týká těch pojištěnců, kterým poklesla pracovní schopnost nejméně o 70 %.

V příloze k vyhlášce č. 359/2009 jsou epilepsie uvedeny v kapitole VI – Postižení nervové soustavy, v položce 4. Při posuzování je doporučeno zhodnotit závažnost epilepsie (druh epilepsie, závažnost záchvatu, frekvence záchvatů, kompenzovatelnost léčbou včetně saturace antiepileptiky a výsledek operační léčby), funkční stav v období mezi záchvaty, neuropsychický deficit a nežádoucí vedlejší účinky léčby. V této příloze jsou epilepsie rozděleny na čtyři formy: kompenzované, částečně kompenzované, nekompenzované a těžké nekompenzované [10]. Při porovnání s přílohou č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. nový předpis z hlediska medicínského lépe definuje kompenzované a částečně kompenzované epilepsie. Podle přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. se definice kompenzované formy ztotožnila s náhledem neurologů, to znamená období bez záchvatů 1 rok s terapií či bez terapie. Dříve kompenzovaná forma byla definována velkými záchvaty 1–2krát za rok či malými 1krát do měsíce. Posuzovaný s kompenzovanou formou epilepsie podle nového, ani podle starého právního předpisu na invaliditu nedosahuje, nové procentní rozmezí míry poklesu pracovní schopnosti je 10–15 %. Výraznou změnou však je, že část posuzovaných podle starého předpisu jako klienti s kompenzovanou epilepsií se díky novému pohledu přesunou mezi epileptiky s formou epilepsie částečně kompenzovanou a nekompenzovanou.

Podle nového předpisu invalidita 1. stupně už může být přiznána posuzovanému s formou částečně kompenzovanou, u které je procentní rozmezí poklesu pracovní schopnosti 25–40%, podle neurologa i posudkového doporučení o ní hovoříme při záchvatech méně jak 12krát za rok, s ovlivněním kvality života. Podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 se u částečně kompenzované formy s „velkými záchvaty“ 1–2krát měsíčně, či dokonce „malými záchvaty“ až 2krát týdně míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činností pohybovala v rozmezí 10–25 %, tzn. že posuzovaní na žádnou invaliditu nedosáhli.

Forma nekompenzované epilepsie s podstatným omezením jen některých denních aktivit je opět z posudkového hlediska definována stejně jako z pohledu neurologa, a to záchvaty častějšími než jednou do měsíce s významným ovlivněním kvality života, podle nového předpisu dosáhne posuzovaný na invaliditu 2. stupně, podle starého procentuálního rozmezí ojediněle i na plnou invaliditu, vzhledem k rozmezí 60–70 % (po transformaci považován za invaliditu 3. stupně).

Z uvedeného vyplývá zmírnění zdravotních podmínek pro uznání invalidity 1. stupně pro částečně kompenzované epileptiky, zpřísnění zdravotních podmínek pro získání invalidity 3. stupně u nekompenzované formy. U těžkých forem nekompenzované epilepsie je procentní hodnocení a výstup podle nové i staré vyhlášky obdobný, obě jsou hodnoceny poklesem alespoň o 70 %, tj. plnou invaliditou či invaliditou 3. stupně.

K posouzení epileptika je nutno skloubit zhodnocení závažnosti záchvatů, frekvence záchvatů a zdravotní stav nemocného mezi záchvaty. Bylo by vhodné, aby tato tři hlediska obsahovalo přiložené neurologické vyšetření, které je nutnou součástí lékařské zprávy od ošetřujícího lékaře.

Mezi závažné epileptické záchvaty patří záchvaty bez aury, s poruchou vědomí, s pády, s neovladatelnými motorickými projevy, záchvaty s neschopností bezpečně přerušit práci, záchvaty s tendencí ke kumulaci či delší pozáchvatovou alterací vědomí, absence, generalizované tonicko-klonické, záchvaty atonické, myoklonické, parciální komplexní. Mezi nezávažné lze zařadit záchvaty se zachovaným vědomím, jednáním, bez pádů, se zachovalou schopností vědomě ovládat svoji činnost a eventuálně ji přerušit. Mezi méně závažné lze též zařadit záchvaty s vazbou na spánkový rytmus či jiný jasný provokační faktor. Do této skupiny patří taktéž pacienti, u kterých probíhá aura se subjektivními příznaky a některé fokální záchvaty bez ztráty vědomí (simplexní parciální).

Podle pohledu neurologa je epileptik plně kompenzovaný při dvou a více letech bez záchvatů s terapií i bez terapie, jako kompenzovaný je při roce bez záchvatu s terapií i bez terapie, v obou případech epilepsie neovlivňuje kvalitu života. Jako částečně kompenzovaný obvykle při záchvatech méně než 12krát do roka, ale již s ovlivněním kvality života. O nekompenzovaném hovoříme při záchvatech častějších než jedenkrát měsíčně již s významným ovlivněním kvality života. Podle četnosti a tíže záchvatů, užívané farmakoterapie, příčiny, délky onemocnění, zvažování vhodnosti chirurgické léčby lze usoudit na úroveň kompenzace dosavadní léčbu a vyvodit prognózu.

Kontrolní hladiny antiepileptik v krvi jsou významné pro klinika vedoucího terapii, pro posudkového lékaře nemají větší význam, lze z nich např. usuzovat na dodržování léčebného režimu. Největší problém v praxi je se získáním kvalitního neuropsychologického vyšetření.

Zdravotní stav mezi záchvaty může být zcela normální či se somatickým nebo psychickým deficitem. Odvíjí se od přítomnosti organického postižení mozku, které může být jednak primární příčinou epilepsie a psychických poruch, či vzniká v důsledku epileptického onemocnění, např. při opakovaných epileptických stavech nebo v důsledku farmakoterapie. Narušení psychického stavu může být v rovině kvantitativní či kvalitativní. Výskyt psychických poruch u nemocných s epilepsií je oproti běžné populaci výrazně vyšší, postihuje až polovinu pacientů. Změny v psychickém stavu u nemocného s epilepsií zůstávají mnohdy nepoznány a tím pádem neléčeny. Nejčastější psychiatrickou komorbiditou u nemocných s epilepsií jsou poruchy sociability, následují úzkostné poruchy, dále pak kognitivní poruchy, poruchy osobnosti a poruchy psychotické. Psychiatrická onemocnění mohou nepříznivě ovlivňovat kvalitu života v obdobné míře jako záchvaty samotné. Dispoziční genetické faktory mohou být epileptickým onemocněním a jeho léčbou negativně ovlivněny.

Porucha osobnosti u nemocných s epilepsií  probíhá v počátku jako intermitentní změna jejich psychického stavu pod obrazem dysforických výkyvů nálad a občasných psychotických epizod, potíže vyústí v chronické změny v podobě  postupné změny osobnosti a případné mentální retardace.

Sociální problematika, pracovní zařazení a životní styl

Sociální problematiku lze definovat jako soubor různých omezení či obtíží, provázejících nemocného epilepsií. Kvalita života epileptika je ovlivněna jednak samotnými záchvaty s dlouhodobou léčbou, ale také omezeními vyžadovanými pro epileptiky lékaři a společností. Epilepsie ovlivňuje výběr zaměstnání, zájmových aktivit a celkový životní styl.

Epileptici podléhají dispenzarizaci podle vyhlášky č. 386/2007 Sb. ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a specializace dispenzarizujícího lékaře. Dispenzarizace epileptiků je poskytována praktickým lékařem pro děti a dorost nebo jiným ošetřujícím lékařem v časových intervalech, které vyžaduje zdravotní stav, nejméně 1krát ročně [7].

Řidičské oprávnění

Významný problém pro epileptika představuje zákaz řízení motorových vozidel. Přináší omezení ve výběru zaměstnání, znemožňuje dojíždění za zaměstnáním, či zužuje výběr aktivit ve volném čase. Pro plně kompenzované a kompenzované epileptiky přinesla významné zlepšení vyhláška č. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, platná od 1. 6. 2004. Žadatel o řidičské oprávnění či držitel může být: zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel, zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel s podmínkou či zdravotně nezpůsobilý k řízení. Zdravotní způsobilostí se rozumí tělesná a duševní schopnost k řízení motorových vozidel. Posuzujícím lékařem pro účely tohoto zákona se rozumí registrující praktický lékař, lékař zařízení závodní preventivní péče, kterýkoli praktický lékař u osoby, která nemá registrujícího praktického lékaře nebo lékaře zařízení závodní preventivní péče.

Posuzující lékař musí vyloučit nemoci, vady nebo stavy, které vylučují nebo podmiňují zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. Zdravotní způsobilost posuzuje a posudek vydává posuzující lékař na základě prohlášení žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění, výsledku lékařské prohlídky a dalších potřebných odborných vyšetření. Posudek musí mít písemnou formu, být jednoznačný a nesmí obsahovat diagnózu.

Žadatelé a držitelé řidičských oprávnění jsou zařazení do dvou skupin. Do skupiny 2 patří řidiči, kteří řídí motorové vozidlo v pracovněprávním vztahu a u nichž je řízení motorového vozidla druhem práce sjednaným v pracovní smlouvě, řidiči vozidla, kteří při plnění úkolů souvisejících s výkonem zvláštních povinností užívají zvláštního výstražného světla modré barvy, řidiči, u kterých je řízení motorového vozidla předmětem samostatné výdělečné činnosti, učitelé řidičů pro výcvik v řízení motorových vozidel, žadatelé a držitelé řidičských oprávnění skupiny C, C + E, D, D + E a T a podskupiny C1, C1 + E, D1 a D1 + E [4].

• Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel skupiny 1 vylučuje epilepsie, epileptické syndromy nekompenzované nebo částečně kompenzované v případech, kdy délka období bez záchvatů je kratší než 1 rok a stav po prvním epileptickém záchvatu, pokud byla nasazena antiepileptická léčba, po dobu minimálně jednoho roku [4].
• Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel skupiny 2 vylučuje epilepsie, epileptické syndromy po dobu 10 let období bez záchvatů po vysazení antiepileptické léčby, stav po ojedinělém epileptickém záchvatu, kdy nebyla nasazena antiepileptická léčba po dobu 5 let od tohoto záchvatu [4].
• Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel pro skupinu 1 lze uznat na základě návrhu odborného vyšetření, žadatel nebo řidič je zdravotně způsobilým, pokud je plně kompenzován či kompenzován a délka období bez záchvatů je delší než 1 rok, nebo po prvním epileptickém záchvatu, pokud byla nasazena antiepileptická léčba po uplynutí jednoho roku od tohoto záchvatu, přičemž délku období bez záchvatů stvrzuje žadatel čestným prohlášením [4].
• Zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel pro skupinu 2 lze uznat u ojedinělého epileptického záchvatu, pokud nebyla nasazena antiepileptická léčba, po 5 letech od tohoto záchvatu, dále u epilepsie, epileptického syndromu nebo stavu po epileptickém záchvatu, pokud byla nasazena antiepileptická léčba po 10 letech od vysazení léčby [4].

Zaměstnání

Pro epileptika není obecně vhodné zaměstnání, kde je vystaven většímu nebezpečí než při běžných denních aktivitách, či kde je možnost v případě záchvatu způsobit ohrožení svého okolí. Není vhodná přítomnost podmínek, které vyvolávají vyšší záchvatovitou pohotovost. Nevhodná je proto práce v rizikovém prostředí: u vysokého napětí, ve výškách, hloubkách, u otevřeného ohně, u běžících pásů, otevřených vrtaček, lisů; nevhodná je např. i práce s velkými zvířaty. Jde-li o epileptika dlouhodobě kompenzovaného, lze povolit práci u strojů a přístrojů s bezpečnostním krytím a ovládáním. Vzhledem ke zvýšené záchvatovité pohotovosti po spánkové deprivaci a fotostimulaci nelze doporučit práci na noční směny ani v prostředí s blikajícími světly. Jak už bylo zmíněno v předchozím textu, je možné povolit za přesně definovaných podmínek řízení motorových vozidel osobami s poruchami vědomí.

Zdravotní způsobilost k vydání nebo platnosti zbrojního průkazu řeší vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 493/2002 Sb., která je novelizována vyhláškou č. 254/2007 Sb. Skupiny zbrojních průkazů nalezneme v zákoně č. 119/2002 Sb., o střelných zbraních a střelivu, ve znění pozdějších předpisů. Pro zbrojní průkazy skupiny A a B, tj. pro účely sběratelské a sportovní, je omezena zdravotní způsobilost pro epileptiky nekompenzované nebo částečné kompenzované, tedy pro případy, kde délka období bez záchvatů je kratší než 1 rok nebo stav po prvním epileptickém záchvatu, pokud byla nasazena antiepileptická medikace po dobu minimálně jednoho roku. Pro průkazy skupiny C, D, E a F, tj. pro účely lovu, zaměstnání či povolání, ochrany života, zdraví či majetku a k provádění pyrotechnického průzkumu je omezena zdravotní způsobilost na 10 let po vysazení terapie [5, 6].

Epilepsie je obecnou kontraindikací lázeňské péče. Výjimku tvoří epileptici, u nichž v posledních třech letech nedošlo k záchvatu a jejichž EEG záznam neobsahuje epileptické grafoelementy. Přetrvávají-li v EEG záznamu patologické změny, pak může být lázeňská léčba navržena jen na základě kladného vyjádření neurologa, který má pacienta v dispenzární péči. Pro děti a dorost není epilepsie kontraindikací. Vzhledem k tomu, že jsou kritéria přísná, lze doporučit absolvování lázeňské léčby, není-li více než jeden záchvat do měsíce.

Osoba zdravotně znevýhodněná.

Tato posudková kategorie se posuzuje v souvislosti s účinností zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění (dříve kategorie změněná pracovní schopnost). Za osoby zdravotně znevýhodněné se automaticky považují všechny osoby invalidní a dále fyzická osoba, která má zachovanou schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, ale její schopnosti být nebo zůstat pracovně začleněna, vykonávat dosavadní povolání nebo využít dosavadní kvalifikaci nebo kvalifikaci získat jsou podstatně omezeny z důvodu jejího dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Epileptik je vzhledem k charakteru onemocnění jednoznačně indikován k přiznání statutu osoby zdravotně znevýhodněné.

Závěr

Cílem práce bylo poukázat především na novinky ve vyšetřování a léčení epilepsie a možnost uplatnění poznatků při posuzování epileptika v pojistném systému.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Drahomíra Hasanová
Referát lékařské posudkové služby OSSZ
Seifertova 2063/3
412 01 Litoměřice
e-mail: drahomira.hasanova@cssz.cz