Úskalí komunikace v léčbě obezity a nadváhy

Souhrn

Celospolečenská stigmatizace obezity, spočívající v negativním postoji vůči osobám s vyšší než normální váhou, se promítá nejen do interpersonální oblasti, ale i do dalších aspektů života. Osoby s obezitou mají např. nižší plat a jsou znevýhodňování při pracovních pohovorech. Předsudky a negativní postoje vůči lidem s nadváhou a obezitou se vyskytují a u zdravotníků, oddalují zahájení včasné léčby a mohou mít i další negativní dopady jak na psychické, tak fyzické zdraví pacientů a vést i k vyhýbání se návštěvě lékaře, což narušuje důvěru mezi pacientem a lékařem. Léčba obezity je obvykle zahájena rozhovorem, který i v jednoduché podobě může být užitečnou prvotní intervencí. Avšak jak zdravotníci, tak i pacienti často uvádějí ze započetí takového rozhovoru obavy. Nejčastějšími překážkami, které uvádějí lékaři pro vyhýbání se úvodnímu rozhovoru, jsou strach, že se bude pacient cítit dotčený, nedostatek času, znalostí a zkušeností, chybějící konsenzus o vhodném výběru slov, ale i přesvědčení o malém efektu své intervence.

Klíčová slova:

obezita – komunikace – nadváha – motivace – stigmatizace – komunikační bariéry

ÚVOD

Se zájmem jsme si přečetli výsledky zajímavé studie Petřekové a kol. uveřejněné v časopise Praktický lékař (1). Autoři sledovali 132 studentů vysokých škol ve věku 19–25 let a analyzovali jejich biometrické parametry a dietní návyky. Jedním z výstupů studie bylo zjištění, že 14,4 % studentů mělo BMI nad hranicí normy, poměr pas/boky byl nad normálními hodnotami u 44,7% osob. Autoři též doporučují praktickým lékařům odkázat na specializované pracoviště ty, u kterých byla zjištěna nadváha či obezita. Ke studii nemáme žádné kritické připomínky, dovolujeme si jen připojit komplementární komentář věnovaný aktuálnímu tématu – komunikačním bariérám při léčbě nadváhy a obezity, které mohou mít u mladých osob negativnější dopady než u starších pacientů.

Léčba obezity je dlouhodobá. Zahrnuje primárně změnu životního stylu, kterou je možné doplnit antiobezitiky či některým ze škály bariatrických výkonů (2). Trvalá změna životního stylu, která je v léčbě tak významná, vyžaduje vysokou míru motivace a velké volní úsilí ze strany pacienta. Léčba obezity je obvykle zahájena rozhovorem, který i v jednoduché podobě může být užitečnou prvotní intervencí a může pomoci ke zvýšení motivace a následnému snížení hmotnosti se všemi pozitivními zdravotními následky (3). Avšak jak zdravotníci, tak i pacienti často uvádějí ze započetí takového rozhovoru obavy (4). Celospolečenská stigmatizace obezity, spočívající v negativním postoji vůči osobám s vyšší než normální váhou, se promítá nejen do interpersonální oblasti, ale i do ostatních aspektů života uvedených v tabulce 1. Rozsáhlé studie ukázaly, že osoby s obezitou mají např. nižší plat, a experimentální studie pak, že jsou znevýhodňování při pracovních pohovorech (5, 6). Předsudky a negativní postoje vůči lidem s nadváhou a obezitou se vyskytují i u zdravotníků, oddalují zahájení včasné léčby a mohou mít i další negativní dopady jak na psychické, tak fyzické zdraví pacientů (7) a vést i k vyhýbání se návštěvě lékaře (4, 8). Strach, že se bude pacient cítit dotčený, což naruší důvěru a vztah mezi pacientem a lékařem, je jedním z významných důvodů, který zdravotníci často uvádějí jako překážku při započetí rozhovoru o nadměrné hmotnosti (4). Dalšími překážkami, které uvádějí lékaři pro vyhýbání se rozhovoru, jsou nedostatek času, znalostí a zkušeností, chybějící konsenzus o vhodném výběru slov, ale i přesvědčení o malém efektu své intervence (3, 4).

KOMUNIKAČNÍ BARIÉRY Z POHLEDU PACIENTA

Kvůli přetrvávající stigmatizaci nadváhy a obezity se pouhé započetí rozhovoru o hmotnosti pacienta jeví jako obtížné, a to pro obě strany (4, 9). Otevření komunikace ze strany pacienta je často zatíženo obavou z případně stigmatizující reakce lékaře, a tak jedním z důležitých faktorů, který ovlivňuje celkové vnímání komunikace, je použití vhodného jazyka a slov (10). Výzkum zaměřený na vnímání jednotlivých termínů nebyl doposud v České republice proveden a vzhledem k rozdílnosti jazyků jsou zahraniční výzkumy pouze limitovaně aplikovatelné v českém prostředí. Jednoznačný výběr optimálních termínů užitých pro rozhovor je obtížný, neboť vnímání jednotlivých slov různými pacienty se velmi liší. Toto vnímání se odvíjí nejen od věku, genderu, socioekonomického statusu, místa bydliště, vzdělání, ale i od mnoha dalších faktorů, jako je etnicita, předchozí zkušenost se stigmatizací, nářečí, ale i samotné BMI pacienta. Například i vnímání použití termínu BMI či nezdravé BMI je hodnoceno účastníky s vyšším BMI jako méně přijatelné než účastníky s nižším BMI, ale zároveň termín tlustý (fat) je vnímán oběma skupinami jako zcela nepřijatelný (11, 12).

Necitlivá komunikace zdravotníků je částečně způsobena i jejich individuálními přesvědčeními a postoji vůči obezitě. Pacienti často reportovali pocity viny, studu a ponížení, pokud měli pocit, že jim lékař dává za vinu jejich nadváhu či obezitu. Tento dojem je zřejmě v mnohých případech oprávněný, což potvrzuje například fakt, že někteří lékaři jsou přesvědčeni, že pacientův stav je způsoben nedostatkem jeho motivace a vůle (9, 13).

Výběr komunikačního slovníku je tedy důležitým prvkem, lékař by měl mít na paměti korektnost a přihlédnout i k osobnosti a nastavení pacienta.

Studie zaměřené na zkušenosti pacientů s praktickými lékaři odhalují i další bariéry, jako je například nedostatečný zájem o léčbu obezity, který se navíc často pojil s nedostatečnými znalostmi léčby a podpůrných programů. Někteří pacienti také dostávali protichůdné rady, což popisovali jako velmi frustrující. To vše vyústilo v pocity zklamání a ke ztrátě motivace na straně pacienta, neúspěchu v oblasti změn životního stylu a tím i výsledků léčby (9).

Další často zmiňovanou překážkou byl také nedostatek času lékaře. Mnoho pacientů popsalo nejen pocit přílišného spěchu lékaře, ale také vyslovilo přání pravidelných konzultací a sestavení individuálního plánu léčby obezity, který by jim pomohl k lepším výsledkům (14).

KOMUNIKAČNÍ BARIÉRY Z POHLEDU ZDRAVOTNÍKA

Ve výzkumech pacientů a zdravotníků se udávají podobné komunikační bariéry jako ve výzkumech zaměřených pouze na pacienty. Obě skupiny například uváděly nedostatečné znalosti zdravotníků o specializované péči, postupech léčby a nedostatek času (15–17). Jedním z přesvědčení zdravotníků bylo, že jejich intervence bude stejně neefektivní (15). Část lékařů přičítala nadváhu jiným aspektům pacientova stavu, jako byla omezená mobilita nebo medikace s potenciálním vedlejším účinkem nárůstu hmotnosti (17). Zároveň se objevil názor, že v úspěšné léčbě nadváhy či obezity brání pacientův nedostatek motivace a vůle (15, 17).

U některých lékařů přetrvávající skrytá otázka, zda obezita je, či není nemoc, pak předkládá další výzvu. Pokud lékař zastával názor, že obezita není nemoc, nepokládal za svou povinnost intervenovat, pokud se nevyskytovaly asociované komorbidity (9).

Zajímavým aspektem byl také vztah lékař pacient. Praktičtí lékaři uváděli, že dlouhodobější vztah jim pomáhá lépe chápat individuální situaci pacienta. Dokážou mu tedy lépe poradit a motivovat ho, šetří to čas s odebráním anamnézy. Na druhou stranu si byli vědomi, že intervence obezity může tento vztah narušit, a to obzvlášť v případě, kdy se pacientovi nepodaří zhubnout a následně se raději bude další návštěvě vyhýbat (18).

Praktičtí lékaři stejně jako pacienti také uvádějí nedostatek času a vlastních znalostí, což snižovalo jejich sebedůvěru v této oblasti a ochotu započít intervenci (13). Neschopnost detailněji poradit v oblasti jídelníčku i pohybu pak často vyřešili odkázáním na příslušné zdravotnické specializace či komerční hubnoucí programy (18).

PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ

Řada doporučení byla shrnuta v aktuálním review (19), která ve zkrácené podobě uvádíme.

Všeobecná doporučení

„Person-first language“ by měl být zlatý standardem, neboť klade důraz na samu osobu pacienta a nepřekrývá ji jeho onemocněním či postižením. Používá ke zdůraznění práva osoby na identitu přesahující její postižení. Nebo-li nedefinuje člověka dle jeho zdravotního či jiného partikulárního stavu. Stejně jako personal-first language používáme například u lidí s poruchou autistického spektra, je vhodné označovat lidé s nadváhou či obezitou například jako „lidé s obezitou“ místo obézní lidé.

Vyhýbat se humoru, zesměšňování a bagatelizaci je dalším klíčovým prvkem. V populárních médiích je rozšířeno používání takzvaného humoru o tlustých lidech, jež přispívá k jejich sociální izolaci. Pro pacienty, kteří se s tímto ponižujícím humorem setkávají mnoho let, mohou být i dobře míněné pokusy o vtip považovány za prezentaci podvědomé zaujatosti a podkopávají následnou snahu o spolupráci.

Je také zásadní vyhnout se domněnkám a předsudkům o pacientovi. Strava a pohyb ne vždy reflektují pacientovu hmotnost. Je například nevhodné předpokládat, že osoba je fyzicky neaktivní, dokud na to není dotázána.

Je třeba i vyhýbat se obviňování a zobecňování. Jednoduchým příkladem, jak malá změna ve větě udělá velký rozdíl je „lidé jako vy mají problémy s cvičením“, což naznačuje zobecnění a zároveň již lékař již porušil předchozí pravidlo vyhnout se domněnkám. Nahrazením této věty „někteří lidé s obezitou mohou mít potíže s cvičením“ umožňuje, aby se dotyčný zamyslel, zda se ho tato věta týká.

Zahájení rozhovoru

Pokud pacient neotevře téma své váhy sám, je vhodné se ujistit, že s rozhovorem na toto téma pacient souhlasí. „Chtěl bych s vámi probrat vaši váhu, která přináší zdravotní rizika, můžeme si o tom promluvit?“ Pokud pacient danou nabídku odmítne, je třeba to respektovat a pouze nabídnout, že pokud by změnil svůj názor, může lékaře stále vyhledat. Pokud pacient souhlasí, dáváme dalšími otevřenými otázkami pacientovi možnost vyjádřit jeho obavy, zjistit, jak je si vůbec svého zdravotního stavu vědom, a obecně si lépe udělat obrázek o pacientových přáních a životní situaci. Případně využít již dříve zmíněné souvislosti, například pokud již pacient vyjádřil své obavy o zdraví v souvislosti s váhou, ukáže to pacientovi, že lékař naslouchal, což vede k vyšší důvěře a lepší spolupráci.

Práce s motivací

Spíše než poukazování na dlouhodobé negativní následky a orientování se na váhový cíl má vyšší úspěšnost snaha dosáhnout individuálních cílů v běžném životě. Například, pokud pacient zmíní, že se zadýchává, když s dětmi hraje fotbal. Lékař: „Když by se vám podařilo zhubnout, neměl byste mít již takové problémy se zadýcháváním. Ulevilo by se vám a mohl byste zase běhat s dětmi jako dřív.“

K udržení motivace pacienta je důležité zmínit, že neúspěch nutně neznamená, že jiný přístup (dieta, jiný typ pohybu) jim nebude vyhovovat lépe a nepřinese očekávané výsledky. Stejně tak oceňování i drobných pozitivních životních změn, i když zatím nevedly k váhovému úbytku, podporuje pacienty ve vytrvání v jejich úsilí.

Lékař: „A jak to máte s pohybem?“

Pacientka: „No, začala jsem chodit o jednu procházku navíc se psem, ale vidíte sám, ta váha se ani nehne.“

Lékař: „Ta váha někdy klesá pomalu, je moc dobře, že se více hýbete, klidně choďte i delší trasy, ale i tohle je skvělé. Ty kila jste taky nenabrala za měsíc a stejně tak je to i s jejich shazováním. Cítíte i nějaké jiné změny?“

Pacientka: „Musím říct, že mě to uklidňuje.“

Lékař: „To je výborné, stres má vliv na celkové zdraví a i váhu, tak jen tak dál.“

Informace o specializovaných možnostech léčby

Zásadní je se dobře informovat o dostupnosti lokálních služeb, jako jsou centra pro léčbu obezity, nutriční terapeuti a podobně, a zprostředkovat tyto informace pacientům. Zároveň je třeba adresovat a rozptylovat pacientovy předsudky a mylná přesvědčení. Jednoduchými otázkami: „Čeho se obáváte?“ či „Co si o tom myslíte?“ je možné se o nich dozvědět a následně se je pokusit vyvrátit. Vhodným příkladem může být často panující přesvědčení, že dietní jídelníček znamená velmi striktní omezování, že některá jídla si již nemůžete dát vůbec.

Lékař: „Co byste řekl na návštěvu nutričního terapeuta?“

Pacient: „Pane doktore, když já mám to jídlo rád. Jíst samou zeleninu, to není život.“

Lékař: „O tom to ale vůbec není, jde hlavně o to, abyste se naučil jíst pestrou stravu, která je vyvážená, která vám chutná a vyhovuje. Je úplně v pořádku si dát něco, co je považujete za nezdravé, spíš jde o to, jak často a kdy, ale to už by vám právě poradil nutriční terapeut.“ Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Jan Brož, Ph.D.
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 00 Praha 5
e-mail: jan.broz@fnmotol.cz

Prakt. Lék. 2023; 103(1): 27–31