Důvody pro zahrnutí migrantů ze třetích zemí do veřejného zdravotního pojištění

Souhrn

Cizinci-migranti, kteří v České republice legálně žijí a pracují, představují 4 % populace. Jednou z podmínek jejich úspěšné integrace do české společnosti je zajištění adekvátní zdravotní péče. Pamatuje na to také česká legislativa, která stanovuje zajištění zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku povolení k pobytu i pracovního povolení. Většina cizinců tuto povinnost plní prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Nicméně část cizinců ze zemí, které nejsou součástí EU, nemá k českému veřejnému zdravotnímu pojištění přístup. Patří k nim všichni podnikatelé a živnostníci, studenti, rodinní příslušníci a nezletilé děti, jejichž rodiče nemají v České republice trvalý pobyt. Tito lidé jsou odkázáni na tzv. smluvní zdravotní pojištění cizinců, které se řídí komerčními principy. Článek sumarizuje a objasňuje důvody, proč by i tyto skupiny cizinců měly být zahrnuty do veřejného zdravotního pojištění..

Klíčová slova:
migranti ze třetích zemí – dostupnost zdravotní péče – veřejné zdravotní pojištění – komerční zdravotní pojištění – nerovnost – diskriminace – ochrana veřejného zdraví

ÚVOD

Migrace patří k nejdůležitějším sociálním determinantám zdraví ve 21. století. Dostupnost zdravotní péče pro migranty patří ke klíčovým faktorům udržení sociální soudržnosti v současných vyspělých společnostech (10, 14). Proto se také s růstem mezinárodní mobility stává zdraví migrantů a jeho vliv na jejich integraci do společnosti jedním z relevantních témat zdravotní politiky a veřejného zdravotnictví ve všech rozvinutých zemích (10, 11). Jsou diskutována zejména rizika související s dostatečně neléčenými dlouhodobými zdravotními problémy, psychickými poruchami a s ochranou veřejného zdraví v souvislosti s infekčními nemocemi. Samostatnou kapitolou zdravotní péče ve vztahu k migrantům je problematika bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a prevence pracovních úrazů (7).

Ačkoliv je Česká republika zemí s největším zastoupením migrantů v zemích střední a východní Evropy (4, 2 % populace), existuje zde dlouhodobě neřešený problém, a to diskriminace v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění mezi migranty pocházejícími z EU a migranty ze třetích zemí, tj. ze zemí mimo EU, kteří však v České republice převažují a dlouhodobě tvoří až dvě třetiny z celkového počtu cizinců (1). Významná část z nich pak je až do doby získaní trvalého pobytu v České republice, který lze udělit nejdříve po 5 letech nepřerušeného pobytu, odkázána na komerční zdravotní pojištění. To je ovšem ve srovnání s veřejným zdravotním pojištěním výrazně méně výhodné, a to jak pokud se týče rozsahu kryté péče a její garance, tak i pokud se týče místní dostupnosti zdravotnických zařízení, protože jenom omezený počet zdravotnických zařízení má smlouvy s komerčními pojišťovnami (9). Konkrétně jsou pak na komerční zdravotní pojištění odkázáni migranti ze zemí mimo EU, kteří nemají trvalý pobyt v České republice a působí zde jako živnostníci či podnikatelé (OSVČ), ti, kteří jsou rodinnými příslušníky cizinců ze třetích zemí (děti, manželé, starší rodiče) a/nebo studují v České republice na své vlastní náklady (6, 8, 9). Z dostupných statistik nelze zjistit, kolik jich přesně je, nicméně lze na základě dostupných údajů odhadnout, že v současné době se jejich počet pohybuje okolo 80 000 osob (9). Ačkoliv již mnoho let zahrnutí všech migrantů s povoleným pobytem do veřejného zdravotního pojištění prosazují neziskové organizace, Úřad ombudsmana i odborníci z akademické oblasti, zatím se nepodařilo pro to najít dostatek pochopení a podpory mezi politiky a prosadit odstranění stávající nerovnosti a legislativně zakotvené diskriminace. Přesto, že k dané problematice již bylo publikováno poměrně mnoho článků i odborných analýz (2, 6, 7, 8, 9), domníváme se, že širší zdravotnická veřejnost stále není s důvody, které podporují zrovnoprávnění migrantů ze třetích zemí v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění dostatečně obeznámena. K tomu by měl sloužit tento článek, ve kterém se zaměříme pouze na výčet důvodů, které se v této souvislosti opakovaně objevují, a pokusíme se stručné vysvětlit jejich logiku. Jedná se především o následující důvody:

Nerovnost v přístupu ke zdravotní péči podle původu

Je stěží zdůvodnitelné a neetické činit rozdíly v přístupu ke zdravotní péči mezi cizinci z EU a cizinci ze zemí mimo EU. Současná právní úprava zdravotního pojištění cizinců není v souladu s mezinárodními konvencemi, kterými je Česká republika vázána. Jedná se o Úmluvu o právech dítěte, kde se v článku 24 praví: „Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy: uznávají právo dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení; usilují o zabezpečení toho, aby žádné dítě nebylo zbaveno svého práva na přístup k takovým zdravotnickým službám; sledují plné uskutečňování tohoto práva a zejména činí potřebná opatření k zajištění nezbytné lékařské pomoci a zdravotní péče pro všechny děti s důrazem na rozvoj základní lékařské péče“ (12). Nepřekvapuje, že díky diskriminaci cizinců ze třetích zemí v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění se Česká republika již stala terčem kritiky příslušných mezinárodních orgánů. Již v roce 2011 Výbor pro práva dítěte OSN konstatoval nevyhovující situaci v oblasti agendy zdraví a zdravotnictví v České republice a vydal následující prohlášení: „Výbor je znepokojen tím, že dětem cizinců je bráněno v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění a je na nich požadováno, aby si zařídily soukromé zdravotní pojištění za podstatně vyšších nákladů. Výbor je rovněž znepokojen tím, že děti cizinců, jež trpí vážnými onemocněními, jsou často odmítány soukromými poskytovateli zdravotního pojištění, a proto nemají přístup ke zdravotním službám a péči“ (13).

Také přední evropští odborníci na problematiku zdraví a zdravotní péče pro migranty v EU považují skutečnost, že významná část cizinců ze třetích zemí je v České republice odkázána na komerční zdravotní pojištění za „neobvyklou a neadekvátní“. Lze to dokumentovat stanoviskem prof. Davida Inglebyho, koordinátora běžícího evropského projektu COST ADAPT – Adapting European Health Systems to Diversity, který v tomto duchu opakovaně komentoval situaci v České republice na jednáních mezinárodní pracovní skupiny, v níž autorka zastupuje Českou republiku.

Zdravotní pojištění migrantů v zemích EU

Ve většině zemí EU mají migranti s povoleným pobytem ve vztahu ke zdravotní péči v zásadě stejná práva a stejné povinnosti jako místní obyvatelstvo. Do veřejného systému jsou zahrnuti všichni ekonomicky aktivní cizinci i studenti, kteří řádně studují na místních vysokých školách. Rovněž zahrnutí rodinných příslušníků legálních migrantů je obvyklé. Platí to pro Německo, Rakousko, Francii, Itálii, Dánsko, Finsko, Švédsko, Nizozemsko, Velkou Británii, Irsko, Belgii, Lucembursko, Španělsko, Portugalsko, Řecko i další země (11). V Nizozemí legislativa vyžaduje povinnou registraci cizince v systému zdravotního pojištění ihned po udělení povolení k pobytu (11). Ve Velké Británii je zdravotní péče pro migranty zajištěna v rámci Národní zdravotní služby, tj. státního zdravotnictví, a mají na ni nárok všichni, kteří před tím, než čerpají péči, pobývali na britském území déle než 12 měsíců, tj. osoby, které prokážou, že se chtějí ve v zemi usadit trvale a všichni cizinci – zaměstnanci a podnikatelé, uprchlíci i žadatelé o azyl (11). Také v Maďarsku a Polsku legislativa nerozlišuje mezi domácím obyvatelstvem a legálními migranty. Na Slovensku je rovněž okruh cizinců s účastí ve veřejném zdravotním pojištění širší. Jsou zahrnuti i podnikatelé a OSVČ ze třetích zemí. Komerční zdravotní pojištění je ve většině zemí EU určeno především nejbohatší části populace, a to jako alternativa (např. Německo), či doplněk (Velká Británie) k péči financované z veřejných zdrojů, a to především pro bohatší část populace (5). Není určeno cizincům ani jiným znevýhodněným sociálním skupinám. Je potřeba zdůraznit, že ve většině zemí EU je právní nárok na zdravotní péči v souvislosti s migrací a její dostupnost diskutována jako problém především v kontextu nelegální migrace (11).

Ekonomické důvody

Na základě dostupných údajů lze předpokládat, že zahrnutí cizinců ze třetích zemí s dlouhodobým pobytem do veřejného zdravotního pojištění bude pro veřejné zdravotní pojištění finančně výhodné. Ekonomicky aktivní migranti, kteří jsou nyní odkázáni na komerční zdravotní pojištění, budou jako skupina do fondu veřejného zdravotního pojištění pravděpodobně spíše více finančně přispívat než čerpat. Tento předpoklad lze opřít o několik následujících argumentů. Věková struktura migrantů se od české populace liší. Jedná se převážně o mladší osoby v produktivním věku, kdy dominuje věkové rozmezí 19–55 let (okolo 80 % z celkového počtu); podíl osob nad 65 let nedosahuje ani 2 %. Nezletilé děti se na celkovém počtu cizinců ze třetích zemí podílejí cca 12 % (1). Část z těchto dětí však má již trvalý pobyt, a tudíž v systému veřejného zdravotního pojištění již zahrnuta je, proto v případě rozšíření veřejného zdravotního pojištění by se nejednalo o všechny děti z této skupiny.

Příznivější věková struktura je jedním z důvodů, proč podle dostupných statistik cizinci čerpají významně méně péče, než je průměr u české populace. Podle nepublikované analýzy zkoumající náklady začlenění všech cizinců ze třetích zemí do veřejného zdravotního pojištění, kterou na podporu setrvání migrantů v komerčním systému nechala provést Asociace pojišťoven České republiky, byly v roce 2010 průměrné náklady na jednoho pojištěnce veřejného zdravotního pojištění v České republice 22 398 Kč, kdežto náklady na jednoho cizince čerpajícího péči z veřejného zdravotního pojištění pouze 5955 Kč, tj. méně než třetinové (4). Také z výzkumu, provedeného v České republice v roce 2004, je známé, že migranti ze zemí bývalého Sovětského svazu, tvořící 30 až 40 % populace cizinců v České republice, jsou podstatně méně nemocní a čerpají zdravotní péči méně než srovnatelná skupina českých zaměstnanců (7). Lze to vysvětlit tzv. „efektem zdravého migranta“, podle kterého se pro migraci převážně rozhodují lidé mladí a zdraví (3). Je možné to doložit také údaji o čerpání zdravotní péče cizinci v České republice. Podle statistik cizinci – muži čerpají zdravotní péči zejména v souvislosti s úrazy, často pracovními, a ženy v těhotenství a při porodu (1, 15). Celkový rozsah nemocniční péče poskytnuté všem cizincům včetně cizinců z EU a turistů činil v roce 2011 pouze 1,5 % z celkových nákladů na nemocniční péči (15), což je významně méně, než odpovídá jejich zastoupení v populaci. Na základě rozsahu i charakteru zdravotní péče poskytnuté cizincům v České republice v letech 2010–2011 lze vyslovit názor, že cizinci v České republice jako skupina nepatří k těm, kteří by zdravotní péči čerpali příliš často, nebo ji dokonce „zneužívali“.

Narušení solidarity a tzv. cream skimming komerčních pojišťoven (sbírání smetany)

Lze se domnívat, že pro veřejné zdravotní pojištění by mohlo být ekonomicky výhodné zahrnout ekonomicky aktivní cizince ze třetích zemí do veřejného zdravotního pojištění již před udělením trvalého pobytu. Jak známo, veřejné zdravotní pojištění funguje principiálně tak, že nejvíce přispíváme do fondu pojištění v době, kdy jsme mladší a zdravější, abychom čerpali zdravotní péči v době, kdy budeme starší a nemocnější a zároveň již nebudeme pracovat a přispívat. Je skutečností, že významná část současných cizinců s dlouhodobým pobytem získává po 5 a více letech trvalý pobyt s automatickým nárokem na veřejné zdravotní pojištění. V té době jsou již tito lidé starší a lze předpokládat, že pravděpodobně s větším rizikem onemocnění, než v době, kdy do České republiky přišli. Současná právní úprava „nahrává“ ekonomickým zájmům komerčních pojišťoven, které pojišťuji cizince v době, kdy je to pro ně z hlediska pojistného rizika nejvýhodnější. Pokud jsou cizinci mladí, zdraví a hodně pracují, přispívají k nemalým ziskům komerčních pojišťoven; později, po získání trvalého pobytu čerpají zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění, do kterého přitom neměli možnost v době největší ekonomické aktivity přispívat. Popsanou situaci lze hodnotit jako narušení principu solidarity ve prospěch komerčních subjektů, z nichž část je vlastněna nadnárodními finančními skupinami.

Nedostatečné zajištění ochrany veřejného zdraví

Komerční zdravotní pojištění cizinců v České republice vykazuje z hlediska zajištění potřebné zdravotní péče řadu zásadních problémů. Pojistné podmínky u obou typů komerčního zdravotního pojištění (tj. krátkodobého i pojištění pro případ komplexní péče) nezajišťují vždy úhradu nezbytné a zákonem nařízené zdravotní péče. Některá závažná onemocnění, u kterých existuje v České republice povinné léčení, jsou u většiny komerčních pojišťoven z pojištění – poněkud paradoxně – vyloučeny. Jedná se o onemocnění, kdy pacient může být díky nemoci nebezpečný sobě nebo okolí, a proto je nutné jej hospitalizovat a léčit. Jedná se o psychiatrické nemoci, ale také drogové závislosti a nemoci spojené s abúzem alkoholu, některé infekční nemoci (virové hepatitidy) a sexuálně přenosné nemocí včetně HIV/AIDS. Ve všech takovýchto případech je nařízené povinné léčení ve smyslu zákona č. 258 /2000Sb., o ochraně veřejného zdraví. Lze tudíž konstatovat, že současná právní úprava zdravotního pojištění cizinců dostatečně negarantuje ochranu veřejného zdraví v České republice.

Existence nepojistitelných cizinců

Komerční zdravotní pojištění je pro významnou část cizinců v České republice zcela nedostatečné, eventuálně vůbec není k dispozici. Ohroženou skupinou jsou zejména rodiny s dětmi, pro které je komerční zdravotní pojištění příliš nákladné a zároveň nedostatečné v případě závažných zdravotních potíží. Do neřešitelné situace se dostávají rodiny, kterým se narodí dítě předčasně a/nebo s vrozenou vadou. Takovéto dítě komerční pojišťovny nepojistí a stává se tzv. „nepojistitelným cizincem“, který se od okamžiku svého narození stává „dlužníkem“ příslušné nemocnice. Jeho rodiče pak musejí splácet velké částky za intenzivní neonatologickou péči i další následnou péči, kterou dítě nezbytně potřebuje. Se zajištěním řádné a bezproblémové péče o všechny děti cizinců souvisí také zajištění a kontrola povinného očkování, které je potřebné nejenom z humanitárních důvodů, ale také z hlediska ochrany veřejnosti před možným znovuobjevením již vymýcených infekčních nemocí.

Nejistota úhrady poskytnuté zdravotní péče

Cizinci, u kterých se objeví závažnější onemocnění, nemají nikdy jistotu, že jim bude potřebná péče v rámci komerčního pojištění uhrazena. Se zdůvodněním, že se jedná o péči, která není zahrnuta v pojistné smlouvě, zůstává část péče neuhrazena a cizinci ji pak musí uhradit nad rámec jejich platného pojištění. Pokud nemají dostatek finančních prostředků, stávají se dlužníky zdravotnických zařízení. V některých případech se jedná o vysoké částky, které ani v dohledné době cizinci nejsou schopni uhradit. Pro zdravotnická zařízení to může mít závažné ekonomické důsledky. V praxi totiž cizincům ve výše zmíněných případech nezbytná péče poskytnuta být musí, protože se většinou jedná o akutní péči, kdy jejím neposkytnutím může dojít k újmě na zdraví. Lékaři vědomi si ovšem toho, že péče bude muset uhradit pacient v hotovosti, musí přizpůsobovat léčbu jeho finančním možnostem, což je nezřídka v kontradikci se zásadou poskytnutí nejlepší možné péče (2). Stává se také, že cena je tak vysoká, že cizinec nemá potřebné prostředky ani na uhrazení „nejlevnější varianty“ indikované léčby, pokud tato vůbec existuje (2). Do této kategorie patří například léčba onkologicky nemocných cizinců, a to dospělých i dětí. V takovém případě pak poskytnutá péče zůstává nezaplacena a nezaplacené pohledávky zatěžují nemocnice i cizince a jejich rodiny. V roce 2013 to bylo cca 5 % z celkové ceny poskytnuté nemocniční péče cizincům (14). Přesto, že se jedná o relativně malou část vynaložených prostředků, je skutečností, že neuhrazené pohledávky jsou soustředěny do několika velkých veřejných nemocnic (14) a pro dotčené nemocnice to pak již není částka zanedbatelná. Není bez významu, že zaměstnanci cizineckých oddělení nemocnic se v souvislosti s vymáháním dluhů od cizinců dostávají do situací, které jsou pro ně často lidsky a eticky velmi náročné, kdy mají vymáhat nemalé prostředky od lidí ve velmi tíživé situaci, kterou sami nezavinili. Podle sdělení příslušných pracovníků několika pražských fakultních nemocnic se situace se obvykle řeší ad hoc, případ od případu a má mnohdy charakter charitativní činnosti.

Administrativní zátěž pro lékaře

Nemoc je v terminologii komerčního pojištění označovaná jako „pojistná událost“ a úhrada péče zdravotnickým zařízením je „likvidace pojistné události“. Výzkum potvrdil (2), že poskytování zdravotní péče v rámci komerčního zdravotního pojištění je ve srovnání s veřejným zdravotním pojištěním administrativně náročnější. Platí to jak pro cizince, kteří musí „pojistnou událost“ písemně nahlásit, ale i pro lékaře a zdravotnická zařízení. Komerční pojišťovny vyžadují před poskytnutím náročnějších zdravotnických procedur a výkonů telefonickou konsultaci s lékařem, eventuálně i písemné zdůvodnění potřebnosti péče, což je z pohledu lékařů nadbytečná časová zátěž. Stává se také, že výsledkem konsultace je odmítnutí pojišťovny uhradit lékařem navrhovanou péči, kterou pak cizinec musí buď zaplatit v hotovosti, anebo ji odříct. Administrativní zátěž spojená s komerčním pojištěním není zdravotnickým zařízením kompenzována.

ZÁVĚR

Domnívám se, že je legitimní regulovat migraci, pokud to ekonomická situace, či jiné závažné důvody vyžadují, a to prostřednictvím jasné a korektní imigrační politiky. Pokud však je cizincům ze třetích zemí vstup do naší země umožněn, tj. pobývají a pracují v České republice legálně a platí zde daně, je korektní, aby měli i v přístupu k veřejnému zdravotnímu pojištění stejná práva a stejné povinnosti jako ostatní obyvatelé. Jejich zahrnutím do veřejného zdravotního pojištění by byla odstraněna stávající nerovnost. Předběžná analýza dostupných dat ukazuje, že rozšíření osobního rozsahu veřejného zdravotního pojištění na cizince s dlouhodobým pobytem by pro fond veřejného zdravotního pojištění nemělo být ekonomickou zátěží.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK

Karlovo náměstí 40,

128 00 Praha 2

e-mail: hhnil@lf1.cuni.cz