Medicína dlouhodobé péče u nás i v zahraničí

Souhrn

Článek se zabývá problematikou vzdělávání lékařů v problematice medicíny dlouhodobé péče ve vybraných zemích i v České republice, a to s ohledem na náplň a cíle jednotlivých vzdělávacích programů a jejich místo v systému zdravotní péče o zvláště křehké pacienty zejména vyššího věku.

Klíčová slova:
dlouhodobá péče, medicína dlouhodobé péče, vzdělávací program.

Úvod

Stárnutí populace přináší potřebu přizpůsobit služby včetně služeb zdravotnických potřebám této stále se zvětšující skupiny starších lidí, starších pacientů. Tato potřeba se týká jak zdravotní péče akutní, tak i následné či dlouhodobé. Akutní a následnou zdravotní péčí specializovanou na medicínu staří se zabývá obor geriatrie, který významně zasahuje také do problematiky dlouhodobé péče a po dlouhá léta s ní byl neprávem ztotožňován, na což opakovaně a oprávněně poukazovala příslušná odborná společnost.

Pod pojmem dlouhodobá péče rozumíme komplex činností a služeb či technických opatření, které potřebují lidé s omezenou soběstačností. Tak je dlouhodobá péče (LTC – long-term care) zpravidla definována i v různých mezinárodních dokumentech.

Dokument OECD definuje dlouhodobou péči poněkud specifičtěji:

jedná se o péči poskytovanou lidem, jejichž soběstačnost je dlouhodobě omezena a kteří jsou po delší dobu, zpravidla nejméně několika měsíců, nesoběstační v základních sebeobslužných aktivitách (1).

Sebeobslužné aktivity dělíme na:

• základní (bazální), kam řadíme
  
  • oblékání,
  • schopnost se najíst,
  • kontinenci,
  • schopnost provést základní hygienu,
  • základní mobilitu, například přesun z lůžka na židli,
    a na:
• instrumentální sebeobslužné aktivity, které člověku umožňují žít nezávisle a samostatně. Jedná se například o
  
  • nakupování,
  • běžné domácí práce,
  • přípravu jídla,
  • obstarání financí.

Dlouhodobou péčí rozumíme jak péči v domácím prostředí, tak péči v institucích.

Přestože se LTC vztahuje také na péči o pacienty mladšího věku (například po cévních mozkových příhodách, traumatech, se závažnými neurodegenerativními onemocněními a podobně), většinu pacientů dlouhodobé péče tvoří pacienti vyššího věku.

Obory následné a dlouhodobé péče

Tak, jako se historicky formovaly obory akutní péče, které vznikaly postupně s tím, jak se hromadily vědecké poznatky a účinné metody, tak se budou pravděpodobně v tomto století diferencovat i obory následné a dlouhodobé péče, kde bezesporu mají své místo například

• rehabilitace,
• geriatrie,
• psychiatrie,
• paliativní medicína, i nově vzniklý obor medicína dlouhodobé péče.

Jedná se o obor nástavbový, obdobně jako je tomu u paliativní medicíny.

Česká republika není zdaleka první zemí, která tento obor zakotvuje do svých příslušných předpisů. První v Evropě bylo Nizozemí, kde byl obor „nursing home physician“ založen již v roce 1990, a to rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví. Školící program na univerzitě v Amsterdamu byl založen již v roce 1989. Nizozemí se tak stalo první zemí s plně kvalifikovanými specialisty pro medicínu dlouhodobé péče, kdy jeden lékařský úvazek odpovídá jednomu stu pacientů – obyvatel zařízení dlouhodobé péče ošetřovatelského typu (nursing homes).

Velmi rychle vznikla další univerzitní oddělení, a to v Nijmegen (v roce 1995) a v Leidenu (v roce 1997). Výrazně se také zvyšuje počet školenců a zájemců o tento obor (od 15 v prvním roce existence oboru na současných 100 nových adeptů každoročně.

V Nizozemí se díky tomuto a dalším opatřením velmi zlepšila kvalita péče v institucích dlouhodobé péče. Vědecké publikace ukazují, že například počet hospitalizací u obyvatel zařízení dlouhodobé péče je nižší než v jiných zemích. Je tomu tak proto, že specialisté medicíny dlouhodobé péče léčí mnohem více onemocnění na místě, což společně se dostatečnými preventivními opatřeními a zejména kvalitní ošetřovatelskou péčí zabraňuje zbytečným hospitalizacím.

V posledních letech nastalo rozšíření působnosti oboru také mimo ústavní zařízení dlouhodobé péče. Zejména lékaři zabývající se problematikou demencí jsou vyhledávanými specialisty a koordinátory této péče i v domácím prostředí. V nedávné době došlo ke změně názvu oboru, který nadále používá název „lékař péče o seniory“ (elderly care physician), což reflektuje právě výše uvedenou změnu působnosti nejen v zařízení, ale i v terénu, a především pak skutečnost, že problematika dlouhodobé péče se týká zejména starších lidí, což je trend zjevný i v ostatních evropských zemích. Tito lékaři tedy působí jak v zařízeních dlouhodobé péče (nursing homes), tak v pobytových zařízeních pro seniory, ale i na ambulancích nemocnic či jako konziliáři, v systému péče o duševně nemocné, a to zejména o pacienty s demencí, i v hospicech.

Počet těchto specialistů v Nizozemí je více než úctyhodný: jedná se o 1 500 lékařů, tedy číslo velmi se blížící počtu internistů (1850) či pediatrů (1300), zatímco praktických lékařů v Nizozemí pracuje 10,5 tisíce a je tu také 2,5 tisíce pediatrů. Zajímavé jsou také celkové počty lůžek v zařízeních dlouhodobé péče (nursing homes) v Nizozemí, kterých je 65 tisíc a 6,5 tisíce míst v denních stacionářích. Dodejme, že počet obyvatel Nizozemí je 16,5 milionu. V současné době se navíc jedná o výrazně starší populaci. Dále je třeba dodat, že kromě tohoto oboru existuje v Nizozemí ještě obor „klinická geriatrie“, který je zaměřen zejména na akutní péči.

Vzdělávací program „elderly care medicine“ je v současné době tříletý a skládá se ze stáží zaměřených na několik oblastí péče:

• rehabilitace a problematika somatických onemocnění,
• gerontopsychiatrická problematika v zařízení dlouhodobé péče,
• ambulantní péče a akutní péče v nemocnici.

Teoretická část průpravy je orientována na šest klíčových oblastí:

• akutní péči,
• péči o chronicky somaticky nemocné,
• geriatrické rehabilitace,
•  paliativní péči,
• gerontopsychiatrickou péči,
• ambulantní gerontopsychiatrickou péči (2).

K velmi podobným závěrům dospěli i v Norsku, kde jsou lékaři také součástí týmů oddělení pro dlouhodobě nemocné, a to i v menších komunitních zdravotnických zařízeních. Doporučené počty pacientů na lékaře jsou tu ještě nižší: jedná se o 90 pacientů běžných oddělení dlouhodobé péče, 60 u pacientů s demencí a ještě méně u oddělení poskytujících také paliativní či jinak specializovanou péči. (3)

Dalším velmi významným poskytovatelem dlouhodobé péče jsou americké „nursing homes“ které v rámci pojištění Medicare poskytují krátkodobé rehabilitační pobyty a v rámci pojištění Medicaid dlouhodobé pobyty ošetřovatelského charakteru.

V osmdesátých letech minulého století se veřejnost zajímala o kvalitu péče v těchto zařízeních a kvalita péče se stala určitým politickým tématem. Problematikou předpisů pro ošetřovatelské domy se zabývala Health Care Financing Administration (HCFA), která pod tlakem veřejnosti, aby byla zlepšena kvalita dlouhodobé péče, požádala National Academy of Sciences’Institute of Medicine, aby navrhl doporučení pro reformu a zlepšení kvality péče. Zpráva Institutu se stala základem federálního zákona reformujícího ošetřovatelské ústavy (Federal Nursing Home Reform Act – NHRA – který byl schválen jako OBRA 87). Tento zákon stanovil základní sadu standardů pro ošetřovatelské domy, které se zaměřily na výsledky péče.

Toto schéma a strategie regulací ošetřovatelských domů víceméně přetrvávají dosud. Jedním z těchto doporučení je, aby každé zařízení mělo kromě provozního ředitele i odborného zástupce zodpovědného za kvalitu ošetřovatelské péče a odborného zástupce lékaře odpovědného za kvalitu zdravotní a lékařské péče. Tito odborníci se nazývají „medical directors“, což je termín užívaný i v některých evropských zemích (Francie). Vzdělávací program těchto odborníků koordinuje celoamerická asociace, AMDA (American Medical Directors Association), která organizuje vzdělávací aktivity včetně kurzu medicíny dlouhodobé péče, konference a e-learning. Absolventům kurzu medicíny dlouhodobé péče je udělován titul CMD (Certificate of Medical Director) se zkratkou CMD psanou za jménem (4).

Medicína dlouhodobé péče existuje v České republice

Medicína dlouhodobé péče existuje v České republice od roku 2009, kdy vstoupila v platnost vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů (5). V návaznosti na vyhlášku byl v roce 2010 akreditační komisí schválen vzdělávací program (6). Ministerstvo zdravotnictví tím vyjádřilo zájem státu o rozvoj a zvyšování kvalifikace lékařů, kteří působí v této oblasti. Zároveň tím ministerstvo respektovalo názor odborné společnosti, která opakovaně poukazovala na potřebu garantovat odbornost i v dlouhodobé ústavní péči. Nástavbový obor je určen a otevřen zejména pro lékaře, kteří pracují v dlouhodobé péči a kteří mají specializovanou způsobilost z některého z klinických oborů.

Dalším důležitým krokem bylo ustanovení akreditační komise oboru a jmenování jeho členů ministrem zdravotnictví. Součástí činnosti akreditační komise jako poradního orgánu ministerstva zdravotnictví je i dohled nad přidělováním akreditací pro zdravotnická zařízení, která po získání akreditace mohou školit své vlastní pracovníky. Od roku 2010 mohou takto akreditovaná pracoviště vzdělávat nové odborníky, a to jak své vlastní zaměstnance, tak lékaře jiných zdravotnických zařízení. Vzhledem k potřebnosti tohoto vzdělávacího programu (i nákladům na školení lékařů) zařadilo Ministerstvo zdravotnictví tento obor do projektu financovaného z Evropského sociálního fondu, Operačního programu lidské zdroje a zaměstnanost určeného pro vzdělávání a prohlubování znalostí zdravotníků. Finance z tohoto projektu umožní financovat nejen stáže, kurzy, ale i dotovat cca 24 000 Kč měsíčně mzdu konkrétního lékaře. Bližší informace včetně kontaktu na odpovědné pracovníky jsou k dispozici na webu IPVZ (7).

Tato iniciativa by měla podpořit kvalitní, odbornou a bezpečnou péči poskytovanou této velmi rizikové skupině pacientů. Cílem vzdělávacího programu je „dosažení takového stupně teoretických znalostí, praktických dovedností a postojů, aby byl specialista v medicíně dlouhodobé péče schopen poskytnout adekvátní péči pacientům s komplexní zdravotně sociální problematikou, vzniklou zejména v důsledku chronických či protrahovaných onemocnění a omezené soběstačnosti, dále aby byl schopen posoudit soběstačnost, zdravotní stav i sociální situaci pacienta, navrhnout a zajistit adekvátní postupy a preventivní opatření a indikovat další služby“ (6).

Specialista musí být schopen práce v lůžkových, ale i v ambulantních zařízeních a zároveň využít znalosti v komunitních službách, kde by měl fungovat jako konzultant sociálních služeb, při posuzování soběstačnosti či plánování potřeb, služeb.

Celková délka přípravy v oboru je 1 rok. Lékař musí mít odbornou způsobilost v některém z klinických oborů. Specializovaný výcvik v délce minimálně 12 měsíců se člení na

• povinnou praxi, jež se musí uskutečnit na akreditovaném pracovišti s akreditací I. či II. Stupně, nebo na
• pracovišti geriatrie,
• oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny, či neurologie.

Povinné je i absolvování výcviku v paliativní medicíně a léčbě bolesti.

Nedílnou součástí je podrobné seznámení se s problematikou komunitních služeb. Povinnou praxi je třeba absolvovat na akreditovaných pracovištích. V oblasti praktických dovedností vzdělávací program stanovuje minimální počet výkonů, které musí školenec provést, aby mohl být připuštěn k závěrečné zkoušce. Teoretickou součást přípravy představuje kurz

• problematiky dlouhodobé péče,
• problematiky demencí, a 
• paliativní péče.

Jak je výše uvedeno, praxi je třeba absolvovat na akreditovaném pracovišti. Akreditovaná pracoviště pro obor medicína dlouhodobé péče jsou dvojího typu:

I. typ jsou pracoviště ambulantní,

II. typ jsou pracoviště lůžková.

Podmínky stanovující personální, věcné a  technické vybavení jsou dány opět vzdělávacím programem ministerstva zdravotnictví, který je vydán ve Věstníku MZ ČR z roku 2009, částka 10 (6).

Další povinné vzdělávací aktivity se školence týkají pouze tehdy, pokud neabsolvoval v posledních pěti letech povinné kurzy, které byly součástí jiného vzdělávací programu. Pokud tato doba překročila pět let, musí školenec absolvovat opět kurz

• první pomoci,
• základy lékařské etiky,
• komunikace,
• managementu a legislativy.

Je na zvážení lékaře-školence, jakým směrem se bude ubírat jeho vzdělávání. Může navštěvovat kurzy a semináře, které jsou pořádány jak odbornými společnostmi, tak i akreditovanými pracovišti. Vzdělávací program uvádí přesný rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností, které si kladou za cíl, jak již bylo uvedeno výše, poskytování vysoce kvalitní a bezpečné péče.

S výše uvedeným záměrem Ministerstva zdravotnictví poněkud nekoresponduje názor České lékařské komory, vyjádřený jejím závazným stanoviskem, které stanoví, že primářem léčebny dlouhodobě nemocných může být lékař se specializovanou způsobilostí v oboru, jehož součástí je základní kmen chirurgický, interní, a  všeobecné praktické lékařství s praxí více než 8 let (8).

Česká lékařská komora, která by měla být garantem kvality lékařské péče dle svých stanov, tak tímto stanoviskem na tuto roli zcela rezignuje. Je ještě zapotřebí říci, že problematika dlouhodobé péče se týká pacientů, kteří jsou nejkřehčí a nejzranitelnější. I to je důvodem, proč by měla být kvalita veškeré odborné péče garantována také odborností všech pracovníků, neboť jinak obvyklé nástroje kvality mohou být v této oblasti značně problematizovány. V době, kdy existují specializované vzdělávací programy jak formou základní specializace (geriatrie, rehabilitace), tak specializace nástavbové (paliativní medicína, medicína dlouhodobé péče) je pak tento krok jen obtížně vysvětlitelný a zdůvodnitelný.

Závěr

Medicína dlouhodobé péče je jedním z oborů následné a dlouhodobé péče, které jsou v současné době v České republice k dispozici. Vzhledem k tomu, že většinu pacientů představují pacienti vyššího věku, je namístě velmi blízká spolupráce těchto oborů, které oba garantuje Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP. Medicína dlouhodobé péče tak z geriatrie vychází, ale rozšiřuje ji zejména o některé další aspekty související například s managementem kvality.

Velká pozornost je věnována také problematice gerontopsychiatrické, a to zejména v oblasti demencí. Je to dáno skutečností, že lidé s demencí představují významnou a stále se zvětšující část obyvatel zařízení dlouhodobé péče. Přestože se program soustředí zejména na problematiku lůžkových zařízení dlouhodobé péče, jsou tu i určité přesahy do ambulantních služeb, a to velmi obdobně u nás i v jiných evropských zemích. V tom je určitý rozdíl mezi evropskými programy a mezi programy výuky medicíny dlouhodobé péče v USA, která se zaměřuje výhradně na problematiku lůžkových, respektive pobytových zařízení dlouhodobé péče.

V závěru je třeba zdůraznit, že kromě odborných předpokladů je pro realizaci tohoto programu v praxi nezbytné zejména adekvátní financování a organizační změny, které poskytování kvalitní a odborné dlouhodobé péče umožní.

Práce vznikla za částečné podpory projektu NT11325 IGA MZ ČR „Dlouhodobá péče pro seniory: problematika kvality péče v institucích, kultury organizace a podpory důstojnosti starých křehkých pacientů.

Mgr. Vendula Pírková

Univerzita Karlova v Praze,

Fakulta humanitních studií

Ruská 85

11000 Praha 10

E-mail: vendula.pirkova@ipvz.cz