Naděje pro lidi, kteří trpí cukrovkou 2. typu a aterogenní dyslipidemií?

Atlanta (GA, USA); (PROTEXT) – U pacientů trpících diabetem 2. typu a aterogenní dyslipidemií, tj. současnou kombinací zvýšených triglyceridů (TG 204 mg/dL nebo 2,3 mmol/l nebo vyšší) a nízké hladiny HDL-cholesterolu (vysokodenzitního lipoproteinu HDL-C 34 mg/dL nebo 0,88 mmol/l nebo nižší), lze snížit relativní riziko kardiovaskulárních onemocnění o dalších 31 % přidáním fenofibrátu k simvastatinu.

Ve studii ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid, která byla publikována on-line v New England Journal of Medicine,¹ se u skupiny diabetiků s aterogenní dyslipidemií objevilo o 70 % více kardiovaskulárních příhod ( tj. úmrtí z kardiovaskulárních příčin, srdeční příhody a mozkové mrtvice) než u diabetiků bez aterogenní dyslipidémie. Riziko spojené s aterogenní dyslipidemií bylo v podstatě srovnatelné s rizikem nemocných, kteří již dříve prodělali kardiovaskulární onemocnění (17,3 % oproti 18,1 %).

Profesor Jean-Charles Fruchart, prezident nezávislé mezinárodní akademické nadace Residual Risk Reduction Initiative(R³i), řekl:

„V posledních dvou letech se R³i soustředila na hypotézu, že reziduální kardiovaskulární riziko u pacientů léčených statinem je spojeno s aterogenní dyslipidemií (2, 3) ACCORD Lipid potvrzuje jak tuto hypotézu, tak i přínos přidání fenofibrátu ke statinu pro snížení tohoto vysokého reziduálního kardiovaskulárního rizika. To je ve shodě se současnými doporučeními Americké diabetologické společnosti (American Diabetes Association)(4) a amerického Národního vzdělávacího cholesterolového programu pro dospělé (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II)I “(5).

Přínos fenofibrátu byl prokázán pouze u předem definované skupiny diabetických pacientů s aterogenní dyslipidemií, nikoliv v celém souboru diabetiků zařazených do studie.

„Zatímco pacienti s aterogenní dyslipidemií představovali pouhých 17 % souboru studie ACCORD Lipid, v klinické praxi je výskyt této dyslipidémie významně vyšší. Nyní to zjišťujeme v rámci studie REsiduAl risk Lipids and Standard Therapies (REALIST), financované R³i; tato studie probíhá v Harvard Medical School a ve více než 20 prestižních akademických centrech po celém světě,“ řekl profesor Frank Sacks z americké Harvard Medical School v Bostonu a viceprezident R³i.

Ve studii ACCORD Lipid fenofibrát také snížil mikro- a makro-albuminurii, důležité příznaky diabetického onemocnění ledvin, což se shoduje s výsledky dřívějších klinických studií.( 6, 7)

„Diabetická nefropatie je velký léčebný problém. Proto je důležité vědět, že fenofibrát přináší těmto pacientům prospěch,“ řekl professor Michel Hermans z belgické Cliniques Universitaires Saint-Luc v Bruselu a generální sekretář R³i.

Studie také potvrdila, že přidání fenofibrátu k simvastatinu nevedlo k žádnému výraznému zvýšení rizika myopatie, žilní trombózy nebo zánětu slinivky břišní. Ve skutečnosti byla u pacientů léčených fenofibrátem nižší celková i kardiovaskulární úmrtnost ve srovnání s pacienty, kteří byli léčeni pouze simvastatinem.

R³i řídí nový výzkum aterogenní dyslipidemie u diabetu 2. typu

Aterogenní dyslipidemie je běžná a její výskyt se významně zvyšuje jako následek globální epidemie diabetu 2. typu, obezity a metabolického syndromu( 8). Ve Spojených státech tak může asi polovina vysoce rizikových pacientů, kteří začínají s terapií statinem, vyžadovat další léčbu ke snížení jejich triglyceridů a/nebo ke zvýšení HDL-C (9).

R³i reaguje na tento mimořádně důležitý klinický problém.

„Vzhledem k rozsahu globální epidemie diabetu 2. typu – zvláště v rozvojových regionech – je klíčové zaměřit se na aterogenní dyslipidemii. Nadace R³i, jako jediná nezávislá globální výzkumná instituce zaměřující se na tuto problematiku, bezodkladně vyvíjí doporučení o strategiích založených na důkazech ke snížení reziduálního vaskulárního rizika. V současné době provádíme první celosvětovou epidemiologickou studii s názvem REALIST, abychom zjistili výskyt aterogenní dyslipidemie a následné reziduální riziko kardiovaskulárních příhod. Na základě výsledků studie ACCORD Lipid budeme také iniciovat metaanalýzu výsledků u podskupin pacientů s aterogenní dyslipidemií (vysoké TG a/nebo nízké hodnoty HDL-C) v předchozích fibrátových studiích,“ řekl profesor Fruchart.

O studii ACCORD

Studii ACCORD sponzoroval National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), součást amerického National Institutes of Health (NIH). Studie byla provedena v celých Spojených státech a v Kanadě. Klíčovou otázkou ve studii ACCORD Lipid bylo zjistit, zda ve skupině 5 518 vysoce rizikových pacientů s dobře léčenou cukrovkou 2. typu a s cílovou hodnotou LDL-C bude kombinace fenofibrátu a simvastatinu, t.j. zaměření se ještě na zvýšené TG a nízké HDL-C, účinnější ke snížení výskytu kardiovaskulárních onemocnění než terapie samotným statinem. Fenofibrát byl zvolen proto, že analýzy podskupin u předchozích studií ukázaly další přínosy této terapie pro pacienty s diabetem 2. typu nebo u pacientů s  metabolickým syndromem a abdominální obezitou.(10–14). Tuto strategii žádná předchozí klinická studie nezkoumala.

Soubor pacientů zařazených do studie ACCORD ke kombinované hypolipidemické terapie byl širší, tj. nebyl vybrán podle současných doporučení pro léčbu fibráty. Více než 80 % diabetiků ve studii ACCORD nemělo dostatečně zvýšené TG a nízké HDL-C, které jsou indikací k léčbě fibráty podle současné klinické praxe.

Studie ACCORD Lipid zjistila, že rozšíření léčby fenofibrátem na všechny nemocné s diabetem 2. typu nemělo významný přínos pro primární ani sekundární cíle studie. Studie však prokázala podstatné snížení kardiovaskulárních příhod při léčbě fenofibrátem a simvastatinem u diabetiků s aterogenní dyslipidemií;  během 4,7 roku se počet sledovaných onemocnění snížil ze 17,3 % u skupiny léčené samotným simvastatinem na 12,4 % u kombinované léčby. Tento výsledek podporuje současná doporučení a  běžnou klinickou praxi.