Aktuálně z oblasti poskytování služeb preventivní pracovnělékařské péče

Current news in occupational preventive health care services

The provision of occupational health care services is a complex activity made up of performing preventive occupational health care examinations and drawing medical opinion to working ability, investigation and assessing of occupational diseases, working conditions supervision and skilled consulting service. At present, the Department of Occupational Health at the University Hospital in Hradec Králové performs the occupational health care services for more than 120 employers in the Hradec Králové region and partly in the Pardubice region. The organisation and execution of preventive medical examinations and diagnosis abides by the rules embodied in the contract, by valid legislation and by decision of protection of public health body for particular workplaces, professions and work hazards.

The spectrum of managed workplaces and employment is very wide:
from industrial and agricultural companies, educational and health care institutions to the laboratory, research and other work places. In this article, the attention is paid to questions of initial, exceptional and follow-up preventive examinations. An example of cooperation in the area of the occupational health care services provided for employees by a foreign company, which deals with the production of part for the automobile industry, is outlined. In particular, this deals with employees on the assembly line who are at risk of local muscle overloading of upper extremities.

The diseases resulted most often from this risk factor are carpal tunnel syndrome, epicondylitis humeri, tendinitis in the area of forearm and hand, arthrosis in the area of wrist and hands, trigger fingers.

Key words:
occupational health care, preventive medical examinations, occupational diseases, risk of local muscle overloading.

Autoři: K. Boušová; J. Bubeníčková
Působiště autorů: Klinika nemocí z povolání ; Přednosta: doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc. ; Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(8): 411-414
Kategorie: Editorial

Souhrn

Poskytování pracovnělékařských služeb představuje komplexní činnost, složenou z provádění prohlídek závodní preventivní péče a vydávání posudků o zdravotní způsobilosti k práci, vyšetřování a posuzování nemocí z povolání, z dohledu nad pracovními podmínkami a z odborné poradenské činnosti. Klinika nemocí z povolání v Hradci Králové poskytuje služby závodní preventivní péče na základě uzavřené smlouvy v současnosti více než 120 zaměstnavatelům z Královéhradeckého a částečně i z Pardubického kraje. Organizace a náplň preventivních prohlídek i vyhotovování posudků se řídí pravidly zakotvenými ve smlouvě, platnými právními předpisy a rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví pro jednotlivá pracoviště, profese a pracovní rizika.

Spektrum posuzovaných pracovišť a prací je velmi široké, od průmyslových a zemědělských podniků přes školská a zdravotnická zařízení k laboratorním, výzkumným a dalším pracovištím. V článku je věnována pozornost mj. problematice vstupních, mimořádných a následných preventivních prohlídek. Na konkrétním příkladu spolupráce v oblasti poskytování služeb pracovnělékařské péče pro zaměstnance zahraniční firmy zabývající se výrobou eletromotorků určených zejména pro automobilový průmysl je jednak obecně popsán význam kvalitně vedené preventivní péče, jednak je dokumentována konkrétní problematika práce operátorky ve výrobě – montážní dělnice a s ní spojeného pracovního rizika lokální svalové zátěže horních končetin.

Jsou specifikována onemocnění, která v důsledku působení tohoto rizikového faktoru vznikají (nejčastěji jde o syndrom karpálního tunelu, syndrom kubitálního tunelu, tendinitidy v oblasti předloktí a ruky, artrózy v oblasti zápěstí a ruky, lupavé prsty).

Klíčová slova:
pracovnělékařská péče, preventivní prohlídky, nemoci z povolání, riziko lokální svalové zátěže.

Úvod

Pracovnělékařská (= závodní) preventivní péče představuje tu část z výše zmíněného komplexu pracovnělékařských služeb, kterou podle zákona může vykonávat kromě lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru pracovní lékařství (respektive podle původního vzdělávacího systému v oboru hygiena práce a nemoci z povolání) také praktický lékař pro dospělé po absolvování odborného kurzu IPVZ. Služby jsou poskytovány na základě smlouvy o závodní preventivní péči, uzavřené mezi objednatelem (zaměstnavatel/firma) a poskytovatelem (zdravotnické zařízení).

Legislativní základ

Výchozími zákonnými normami pro oblast pracovnělékařské péče jsou následující právní předpisy:

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, § 9, § 18, § 35 a § 40.
Zákon č. 262/2006 Sb. – Zákoník práce § 32, § 41, § 103, § 105, §106, §108, aj.
Vyhláška č. 145/1988 Sb., o Úmluvě o závodních zdravotních službách.
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění § 11.
Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, § 37, § 82 – náplň a lhůty zdravotních prohlídek pro pracovní rizika kategorie 2R, 3, 4.
Vyhláška 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem abiologickými činiteli.
Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci.
Zákon č. 361/2000 Sb., zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel, § 84.
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, § 35.
Směrnice MZ č. 49/1967 Věstníku MZ ČSR (6).

§13 řidiči z povolání, obsluha stavebních strojů, vazači břemen, obsluha transportních zařízení, tlakových nádob, práce ve školství a sociálních službách.

§14 podzemní pracoviště, důlní záchranná služba, profesionální hasiči, potápěči, práce ve výškách, říční plavba.

§15 ostatní, jinde nezařazení pracovníci (řadová prohlídka 1x za 3 nebo 5 let)

Jednotlivé typy preventivních pracovnělékařských prohlídek

Vstupní prohlídky

slouží ke zjištění a dokumentování výchozího zdravotního stavu, jsou podkladem pro správné pracovní zařazení jedince. Důrazně se doporučuje nevydávat vstupní posudek ke zdravotní způsobilosti bez řádného předchozího prostudování dosavadní zdravotnické dokumentace zapůjčené praktickým lékařem posuzovaného. Absolvování vstupní prohlídky před vlastním nástupem na pracoviště by mělo být zásadou, která bohužel často nebývá zaměstnavateli dodržována. Posuzující lékař musí být obeznámen s pracovními podmínkami a riziky i s přesným pracovním zařazením klienta. Posudkový závěr je formulován v souladu s vyhláškou č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, příloha č. 1, část Lékařský posudek, a to výběrem z možností:

a) zdravotně způsobilý(á),
b) zdravotně způsobilý(á) s podmínkou,
c) zdravotně nezpůsobilý(á),
d) pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost (7).

Periodické prohlídky

se provádějí s náplní vyšetření a s frekvencí stanovenou orgánem ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanice) nebo Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. (8) Prohlídky pracovníků vykonávajících práce v rizikových kategoriích (označení 2R, 3, 4 podle míry rizika) a prohlídky u specifických profesí (činnosti epidemiologicky závažné, činnosti, které mohou ohrozit zdraví spolupracovníků či obyvatel – zde mj. zaměstnanci školských zařízení s výjimkou vysokých škol, činnosti vyžadující zvláštní zdravotní způsobilost), mimořádné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů, dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání a následné prohlídky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění; ostatní prohlídky hradí objednatel.

Mimořádné prohlídky

jsou vykonávány mimo termíny periodických prohlídek z konkrétního zdravotního nebo pracovně hygienického důvodu, a to z podnětu zaměstnavatele, ošetřujícího praktického nebo odborného lékaře, lékaře pracovnělékařské péče či na žádost posuzovaného. Důvodem je nejčastěji změna zdravotního stavu, návrat do zaměstnání po dlouhodobé pracovní neschopnosti nebo přerušení rizikové práce na dobu delší než půl roku při návratu do rizika; jiným důvodem nařízení mimořádné prohlídky pro skupinu zaměstnanců jsou zjištěné závady na pracovišti (1).

Legislativní oporu představuje § 84 zákona č. 258/2000 Sb., § 13 odst. 4 a § 14 odst. 2 směrnice MZ č. 49/1967 Věstníku MZ ČSR a vyhláška č. 101/1995 Sb.

Výstupní prohlídky

je třeba zajistit zásadně vždy při ukončení práce v riziku kategorie 2R, 3, 4 (2). Pracovnělékařský posudkový závěr je stanoven např. formulací „u posuzované/ho byly/nebyly zjištěny změny zdravotního stavu v souvislosti s vykonávanou prací“.

Následné prohlídky

jsou prohlídky prováděné i po ukončení dané práce u osob, které byly profesionálně vystaveny škodlivině, jejíž působení může pokračovat i po přerušení expozice (fibrogenní prach, karcinogeny).

Zajištění kontinuity péče a odpovědnost za provádění prohlídek ukládá zaměstnavateli svým rozhodnutím orgán ochrany veřejného zdraví nebo doporučením státní úřad pro jadernou bezpečnost.

V praxi však existují v této oblasti značné rezervy. Výstupem následné prohlídky není posudek, nýbrž lékařská zpráva vydaná klientovi pro ošetřujícího praktického lékaře.

Vlastní zkušenosti s poskytováním preventivní pracovnělékařské péče

Klinika nemocí z povolání v Hradci Králové poskytuje služby závodní preventivní péče na základě uzavřené smlouvy v současnosti více než 120 zaměstnavatelům z Královéhradeckého a částečně i z Pardubického kraje. Organizace a náplň preventivních prohlídek i vyhotovování posudků se řídí pravidly zakotvenými ve smlouvě, platnými právními předpisy a rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví pro jednotlivá pracoviště, profese a pracovní rizika. Smlouva je uzavírána na dobu neurčitou, k ukončení dochází dohodou nebo na základě výpovědi kterékoliv smluvní strany, výpovědní lhůta činí 3 měsíce.

Je třeba připomenout, že pracovnělékařská péče je vyjmuta ze svobodné volby lékaře, zaměstnanec je proto nucen podrobit se preventivní prohlídce ve zdravotnickém zařízení vybraném zaměstnavatelem (9).

Vlastní prohlídky jsou realizovány na základě písemné objednávky zaměstnavatele, obsahující seznam osob a vykonávaných prací, pracovních rizik a oprávnění. Finanční úhrada je prováděna podle typu prohlídky a kategorie pracovního rizika, a to dle platného sazebníku/ceníku, s nímž jsou zaměstnavatelé předem seznámeni. Ve výjimečných případech je vyšetření zaměstnanců s ohledem na potřeby výroby prováděno v objektu firmy. Náklady na přepravu zdravotnického personálu a případné další nutné výdaje hradí objednatel.

Spektrum posuzovaných pracovišť a prací je velmi široké, od průmyslových a zemědělských podniků přes školská a zdravotnická zařízení k laboratorním a výzkumným pracovištím aj. Součástí služeb komplexní pracovnělékařské péče je také kontrolní činnost na pracovištích (pozor:nezaměňovat s činností hygienické služby v rámci hygienického dozoru).

Prohlídku pracoviště je třeba uskutečnit vždy při zahájení péče, v dalším průběhu optimálně jedenkrát za 2 roky, dále vždy při změně technologie, při hromadném výskytu zdravotních problémů, aj. V rámci spolupráce zdravotnického zařízení se zaměstnavatelskými institucemi se osvědčuje provádění informativních schůzek s odpovědnými zástupci zaměstnavatelů.

Příklad z praxe

Příkladem konkrétní spolupráce v oblasti poskytování služeb pracovnělékařské péče pro zaměstnance je firma zabývající se výrobou eletromotorků určených zejména pro automobilový průmysl. Tato firma, působící v České republice od r. 1993, je součástí mezinárodní skupiny se sídlem ve Spolkové Republice Německo. Vlastní výroba elektromotorků, přesných kovových částí a elektromechanických dílů spočívá v ruční montáži vyžadující značnou obratnost a zručnost při manipulaci s drobnými součástkami.

Práce s označením „operátorka výroby – montážní dělnice“ je prováděna v úkolu a vykonávají ji až na výjimku ženy. Ve výrobní hale jsou umístěny desítky pracovních linek, na každé se provádí montáž v několika krocích. Výroba probíhá ve třísměnném provozu. Kolektivní tempo a kolektivní tlak na výkon vedou k soustavnému významnému překračování výrobních norem.

Do července r. 2007 zajišťoval závodní preventivní péči pověřený praktický lékař; do té doby bylo klinikou nemocí z povolání po předchozím vyšetření ohlášeno 11 nemocí z povolání (7 krát kontaktní alergický ekzém z přecitlivělosti na epoxidy, 4 krát onemocnění z přetěžování horních končetin).

Od července r. 2007, kdy naše pracoviště převzalo závodní preventivní péči, bylo dosud vyšetřeno přes 300 zaměstnanců, převážně montážních dělnic. V tomto období jsme odhalili a do současné doby ohlásili u dalších 6 pracovnic celkem 9 nemocí z povolání; ve všech případech šlo o onemocnění z přetěžování horních končetin. Ve spektru diagnóz se nejčastěji objevují:

syndrom karpálního tunelu,
syndrom kubitálního tunelu,
epikondylitidy,
lupavé prsty,
stenozující tendovaginitida flexorů palce,
artróza ručních kloubů,
rhizartróza,
tendinitida flexorů předloktí,
synovitida metakarpofalangeálního kloubu.

Pozoruhodný je případ, kdy po vyšetření v rámci periodické preventivní prohlídky byly u jedné a téže pracovnice zjištěny 4 nemoci z povolání způsobené dlouhodobou jednostrannou nadměrnou zátěží, přičemž na daném pracovišti nebylo toto riziko dosud oficiálně vyhlášeno. Diagnózy nemocí pohybového aparátu horních končetin přitom byly odborným lékařem stanoveny již před 3 lety!

Kromě zmíněných neurologických a ortopedických postižení na horních končetinách pracovnice trpí řadou neprofesionálních onemocnění, a to nejčastěji vertebrogenními poruchami zhoršovanými prací ve vynucené strnulé poloze vsedě při potřebě soustředění na přesný výkon. Operátorky měly navíc k dispozici z ergonomického hlediska zcela nevhodný typ židlí. Část pracovnic si s ohledem na expozici výparům vznikajícím při pájení stěžovala na dechové obtíže a pálení očí.

Jsme přesvědčeni, že počet zjištěných profesionálních onemocnění (což platí pro výskyt nemocí z povolání obecně) je falešně podhodnocen, a to z následujících důvodů:

Pracovnice s možným poškozením zdraví z práce, které již ukončily pracovní poměr, nebyly v době vzniku zdravotních obtíží odeslány k posouzení případné nemoci z povolání.
Pacientky s možným poškozením zdraví z práce při preventivní prohlídce disimulovaly z obavy ze ztráty zaměstnání.
U části osob bylo sice onemocnění horních končetin diagnostikováno, nepodařilo se však prokázat splnění klinických kritérií nutných pro přiznání profesionality (např. epikondylitidy nepotvrzené při povinném scintigrafickém vyšetření loktů).
U dalších pacientek byla zjištěna diagnóza splňující klinická kritéria nemoci z povolání, šetřením na pracovišti však nebylo možné potvrdit práci za podmínek rizika přetěžování horních končetin, například z důvodu změny technologie či přesunu původních výrobních prostředků do jiné pobočky mimo území České republiky.

Přínos uzavření smlouvy o pracovnělékařské preventivní péči a zahájení poskytování těchto služeb byl patrný již v prvním roce spolupráce: byla urychlena nová kategorizace všech pracovišť a vyhlášeno riziko lokální svalové zátěže (5) – podle výsledků fyziologických měření byla do rizika zařazena práce na většině výrobních linek. Probíhá kontinuální spolupráce s personálním odělením firmy i s technikem bezpečnosti práce. Odpovědní pracovníci akceptují naše upozornění na nebezpečí překračování norem a jejich další zvyšování. V rámci systematických a pečlivě prováděných vstupních a periodických prohlídek usilujeme o včasné zjištění počátečních stadií nemocí horních končetin. A konečně díky úpravě technologického postupu došlo k úplnému vymýcení původně častých kožních alergických onemocnění způsobených kontaktem s epoxidovými lepidly.

Diskuse

Z každodenní praxe vyplývá, že pracovnělékařská péče nabyla v posledních letech na kvalitě mj. také po stránce organizační (4). Došlo ke sjednocení formulací v pracovnělékařských posudcích a vzhledem k jednotné celostátně platné kategorizaci prací i ke stanovení víceméně jednotné náplně prohlídek.

V poslední době se diskutuje mj. nad frekvencí prohlídek u práce vykonávané v noci – stanovená lhůta pro prohlídky 1 krát ročně se při univerzálním použití jeví ve většině případů jako nadsazená. Naopak pro některé rizikové faktory (především pro ty s vlivem na rozvoj onemocnění pohybového aparátu) je navržená lhůta 1 krát za 2 roky často nepřijatelně dlouhá. Avšak ani vysoká frekvence preventivních prohlídek v řadě případů nedokáže zabránit rozvoji nemoci z povolání (typické např. pro alergická onemocnění).

V pracovnělékařských kruzích je diskutován význam a oprávněnost provádění preventivního neurologického vyšetření včetně elektromyografie horních končetin při posuzování způsobilosti k práci v riziku lokální svalové zátěže. Na základě vlastních zkušeností se k zavedení takového preventivního opatření kloníme. Sporně přínosné se jeví preventivní ortopedické vyšetření u zdravých osob (není zřejmé, které struktury a části těla rutinně vyšetřovat a jak podrobně). A konečně preventivní, v rámci vstupních prohlídek prováděné alergologické (prick nebo epikutánní) testy s potenciálními profesními alergeny je třeba pokládat za nesprávné a nelze je doporučit.

Pokud jde o biologické expoziční testy (BET), je jejich význam pro jednotlivé pracovní škodliviny různý: v případě pracovní expozice těžkým kovům (např. olovu) a dalším závažným škodlivinám je vyšetření BET z hlediska prevence poškození zdraví vysoce přínosné, na druhou stranu kupř. u práce s látkami na bazi organofosfátů (chemické prostředky na ochranu rostlin, hubení škůdců aj.) nepředstavuje povinné stanovení hladiny sérové cholinesterázy pozitivní krok z hlediska určení případných preventivních opatření (reálné nebezpečí v daném případě představuje akutní otrava organofosfáty, nikoliv jejich možné chronické působení).

Kompetence k provádění preventivních prohlídek jsou v současnosti vymezeny jasně – určuje je smluvní vztah (3).

V případě následných prohlídek u pracovních rizik, jejichž vliv přetrvává i po ukončení pracovní expozice, není však tento systém dobře nastaven či důsledně dodržován: dosud bohužel neplatí, že závodní lékaři provádějí pravidelné preventivní prohlídky i u osob, které již ukončily pracovní poměr u smluvního zaměstnavatele. Je pak na případné domluvě pacienta s registrujícím praktickým lékařem, zda potřebné vyšetření provedeno či zajištěno. Část následných prohlídek u osob s rizikem vlivu fibrogenního prachu zajišťují plicní střediska, část oddělení či kliniky pracovního lékařství/nemocí z povolání.

V případě, kdy poskytovatel závodní preventivní péče je současně posuzujícím pracovištěm profesionality onemocnění a hlásicím centrem nemocí z povolání, překrývá se činnost preventivní s diagnostickou, léčebnou a posudkovou.

Zjištění a uznání nemoci z povolání často vede k námitkám (odvolání) zaměstnavatele, neuznání nemoci z povolání k námitkám zaměstnance; poněkud problematický výrok „ohrožení nemocí z povolání“, výrok o omezení pracovní způsobilosti, respektive o nezpůsobilosti k práci (s požadavkem na úpravu pracovních podmínek, vyloučení dalšího vlivu škodlivého faktoru, aj.) v současnosti zpravidla ústí v propuštění zaměstnance.

Nežádoucím opatřením ze strany zaměstnavatelů je propouštění ze zdravotního hlediska „nepohodlných“ zaměstnanců a snahy o (mnohdy neomluvitelně) přísný výběr nových pracovníků z hlediska nároků na kvalitu jejich zdraví. Ze strany zaměstnanců se lze setkat se simulací či agravací zdravotních obtíží s cílem „získat“ profesionální onemocnění, nebo naopak s disimulací ve snaze udržet nebo zajistit si nové (byť často nevhodné) pracovní místo přes riziko dalšího poškození zdraví.

Závěr

Řádně zajištěná a prováděná pracovnělékařská preventivní péče významně zvyšuje ochranu zdraví zaměstnanců a právní ochranu zaměstnavtele; v neposlední řadě minimalizuje riziko medicínského i pracovněprávního pochybení na straně poskytovatele těchto služeb.