Perforovaná apendicitida v graviditě: kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Upozornit na problematiku apendicitidy v graviditě.

Typ práce:
kazuistika.

Vlastní pozorování:
Formou kazuistiky prezentovaný výskyt perforované apendicitidy s difuzní peritonitidou ve 27. týdnu gravidity. Následný porod císařským řezem ve 36. týdnu a komplikované pooperační období a infekční komplikace v šestinedělí.

Závěr:
Apendicitida v těhotenství je spojována se zvýšenou mateřskou a fetální morbiditou. Perforace apendixu přispívá ke zvýšenému riziku dalších komplikací, které zahrnují např. předčasný porod, abort a mateřské komplikace, zejména infekční. Včasná diagnóza s následnou operací může snížit mateřskou i fetální morbiditu.

Klíčová slova:
apendicitida v graviditě – perforace apendixu – předčasný porod

Úvod

Apendicitida patří mezi nejčastější chirurgické komplikace v těhotenství s incidencí 1 : 1 000 až 1 : 1 500 porodů. Progrese zánětlivého procesu je v graviditě 2–3krát vyšší, a proto je vyšší riziko perforace apendixu.

V první polovině gravidity se symptomatologie a diagnostika neliší od případů mimo těhotenství. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit mimoděložní těhotenství, nefrolitiázu, torzi cysty, hyperemesis gravidarum a jiné.

Ve druhé polovině gravidity je diagnostika obtížnější. Děloha se zvětšuje, dochází k dislokaci cekální krajiny směrem kraniálním. Mnohdy chybí peritoneální příznaky. Hodnoty leukocytů jsou v graviditě zvýšené, ale až při hodnotách leukocytů nad 15 × 10⁹/l mají diagnostický význam. Mezi nespecifické příznaky patří zvracení a zácpa [1]. Výskyt apendicitidy je nejčastěji ve 2. trimestru [2]. Diagnóza se opírá o hlubokou palpační citlivost za pravou děložní hranou, která se zvyšuje v okamžiku náhlého odtažení ruky od břišní stěny (Blumbergovo znamení) [1]. Dále je třeba provést Aldersův test, při němž těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo. Ustane-li bolest, jedná se o bolest děložního původu, a tedy bolest nesvědčí pro apendicitidu. Dalšími významnými diagnostickými momenty jsou Sitkovského příznak, který zjišťujeme opačným postupem, při němž převracíme těhotnou na pravý bok, a pokud se objeví bolest v ileocekální krajině, svědčí to pro apendicitidu anebo Peterův příznak – při poklepu na levou děložní hranu se přenáší vlněním plodové vody tlak na pravou hranu a vzbuzuje při apendicitidě bolest [3]. Bolest v pravém dolním kvadrantu jako nejčastější symptom se objevuje v 69 % a nauzea a zvracení v 58 % [2]. V laboratorní diagnostice je důležité dynamické sledování počtu leukocytů. V 58 % je přítomna leukocyturie a ve 38 % bakteriurie [2]. Objevuje se rozdíl teplot mezi axilárně a rektálně měřenou teplotou větší než 0,5 °C [1].

Vlastní pozorování – kazuistika

Pacientka (35 let) v osobní anamnéze je uvedena epilepsie, v gynekologické anamnéze je uvedena jednou revize dutiny děložní pro zamlklé těhotenství (2010) a jednou spontánní porod (2012).

Těhotná žena (hebdomas graviditatis 26 + 6) byla přijata v ranních hodinách s bolestmi břicha. Objektivní nález při přijetí: KP kompenzovaná, afebrilní, břicho nad niveau, prohmatné, difuzně citlivé s maximem v oblasti pravého hypogastria, peristaltika slyšitelná, tapottement bilaterálně negativní. Vaginálně je popisován zcela klidový nález. Vstupní ultrasonografické vyšetření – gynekologické – v normě, abdominální – v místě bolestivosti mírně rozšířeny akcentované kličky ilea, apendix nezobrazen, bez dilatace KP-systému, bez dalších pozoruhodností. Pacientka uložena k observaci na porodní oddělení. V laboratorním krevním rozboru: anémie: hgb (hemoglobin) 99 g/l, leukocytóza v graviditě: 11,7 × 10⁹/l, mírná hypokalemie: 3,44 mmol/l, CRP (C-reaktivní protein): 6,2 mg/l, ve středním proudu moči je významná leukocyturie a mírná erytrocyturie. Po rehydrataci odpoledne udává zmírnění bolestí. Následující den při ranní vizitě si stěžuje na intenzivnější bolesti břicha a udává nově vzniklé dysurické potíže. Objektivní nález 2. den hospitalizace: afebrilní, TK 136/95 mm Hg, P 100 tepů/min, Blumbergův příznak výrazně pozitivní, bolestivý poklep, pozitivní Rovsingovo znamení, výrazně pozitivní tapottement vpravo. V cévkované moči: hyalinní a granulované válce a přítomnost bakterií. Laboratorní výsledky 2. den hospitalizace: CRP 87, 3 mg/l; hgb 81 g/l; leukocyty 10,5 × 10⁹/l. Bylo provedeno konziliární urologické vyšetření s negativním nálezem, dále bylo provedeno chirurgické konzilium, avšak dle chirurga se nejedná o náhlou příhodu břišní vyžadující operační revizi. Bylo tedy doporučeno pokračovat v observaci. Odpoledne udávala pacientka výrazný pocit břišního diskomfortu a silné bolesti v pravém podbřišku. Bylo provedeno kontrolní chirurgické vyšetření s indikací operační revize.

Týž den byla v 18:30 hodin (tedy za 48 hodin po začátku prvních symptomů) provedena po dohodě s gynekology klasická apendektomie s nálezem apendicitidy s perforací apendixu nad bází s difuzní purulentní peritonitidou. V pooperačním období 24 hodin aplikována infuze s tokolytiky (hexoprenalin), LMWH-profylaxe byla po celou dobu hospitalizace, během operace podána dvojkombinace antibiotik intravenózně, ve které se pokračovalo i v pooperačním období, poté byla pacientka převedena na perorální formu (metronidazol po 6 dnů intravenózně, cefazolin po 8 dnů intravenózně, cefuroxim axetil perorálně po 3 dny). Pooperační průběh byl bez komplikací. Pacientka byla propuštěna 10. pooperační den.

Další průběh těhotenství

Ve 36. týdnu gestace (35 + 3) byla pacientka vyšetřena v naší ambulanci a vzhledem k počínajícímu předčasnému porodu byla převezena do perinatologického centra intermediární péče. Podle dostupné propouštěcí zprávy rodičky byl téhož byl proveden akutní císařský řez pro suspektní nález kardiotokografického vyšetření a hrozící hypoxii plodu. Operace proběhla bez komplikací, novorozenec měl tělesnou hmotnost 2 490 g a délku 45 cm, Apgarové skóre 6–8–10. Vzhledem k tvořícímu se hematomu v laparotomii byla indikována relaparotomie 2 hodiny po císařském řezu a sekundární sutura hysterotomie, pro děložní hypotonii byla aplikována uterotonika a byly podány i krevní deriváty. Pacientka byla propuštěna 5. pooperační den. Stále byla v ambulantním sledování pro dehiscenci laparotomie a rozsáhlý podkožní hematom v oblasti laparotomie se zatečením na stehna a laterálně na boky a hematom před dělohou. Pacientce byly podávány perorálně cefalosporiny. Šestinedělka přichází 13. pooperační den na chirurgickou ambulanci se subjektivními potížemi – bolestmi břicha a pocitem nevolnosti. Laboratorní výsledky: hgb 103 g/l, leukocyty 9,3 × 10⁹/l, CRP 116 mg/l. Bylo provedeno CT-vyšetření břicha s tímto nálezem: ohraničená, laločnatá tekutinová kolekce ventrálně od dělohy a menší kolekce mezi dělohou a močovým měchýřem, rozměry: 3,5 cm ventrodorzálně, 8 cm laterolaterálně, 4 cm kraniokaudálně (obr. 1–3). Vzhledem k méně závažnému klinickému stavu byl zvolen konzervativní postup. Pacientky byla přeléčena dvojkombinací antibiotik za hospitalizace s dobrým efektem, bez nutnosti chirurgické intervence. Pacientka byla propuštěna po 5 dnech do domácí léčby v dobrém stavu.

Diskuse

Nejčastější komplikací apendicitidy v těhotenství je předčasný porod, sepse a abort. Je signifikantní rozdíl mezi skupinou pacientek s apendicitidou perforační a neperforační. Skupina pacientek s perforační apendicitidou má riziko komplikací až v 52% oproti 17% u neperforační [2].

Rizikové faktory asociované s rizikem předčasného porodu po proběhlé apendektomii jsou: gestační věk v době operace – největším rizikem je operace v období okolo 24. týdne, interval mezi začátkem symptomů a operací, množství bílých krvinek a přítomnost perforace (tab. 1) [2].

Mateřská mortalita se zvyšuje s rostoucím gestačním týdnem v době operace a je obvykle spojována se zpožděním diagnózy a přítomností perforace. Fetální mortalita závisí rovněž na přítomnosti perforace [4].

Abassi ve své studii, v níž sledoval 1 203 žen, kterým byla provedena apendektomie a které při této hospitalizaci zároveň porodily. Na základě této studie bylo zjištěno, že u této skupiny žen s apendicitidou byla 3násobně zvýšená incidence předčasného porodu, nevysvětlitelná antepartální hemoragie byla 4násobně vyšší a riziko abrupce placenty bylo vyšší 2násobně. (Blízkost uteru od apendixu vede k infiltraci neutrofily a produkci zánětlivých cytokinů v děloze, což může vést k abrupci) [5]. Nemělo by se ani zapomínat na Rh-profylaxi. I při absenci viditelného intrauterinního krvácení je třeba mít na paměti, že manipulace s těhotnou dělohou nebo s přilehlými orgány během operace může mít za následek placentární mikrotrauma nebo krvácení [6]. Předčasný odtok plodové vody a postpartální hemoragie byly v této skupině nižší. Četnost císařského řezu byla v obou skupinách vyrovnaná, nebylo zde zaznamenáno zvýšení intrauterinního úmrtí plodu. Peritonitida se vyskytla u 27 % žen. U žen s perforační apendicitidou byla incidence předčasného porodu i frekvence císařského řezu vyšší (SC, 2násobný počet). Procento předčasných porodů se pohybovalo mezi 17 až 34 % u pacientek s apendicitidou v graviditě podle závislosti na tom, zda byla přítomna perforace (tab. 2).

Avšak výsledky mohou být přeceněny, protože jsou založeny jen na pozorování pacientek s apendicitidou, které porodily během jedné hospitalizace v návaznosti na operaci [5].

Další vliv na procento těhotenských ztrát a předčasných porodů má operační přístup. Laparoskopie je nejbezpečnější ve 2. trimestru, protože děloha je ještě poměrně malá. Většina studií se shoduje, že laparoskopie v 1. trimestru je obvykle provázena vyšším počtem potratů vzhledem k teratogenitě anestezie a sníženém uterinnímu průtoku během pneumoperitonea. Proto je doporučován při laparoskopii maximální intraabdominální tlak 10–12 mm Hg. Ve velmi pokročilém stadiu těhotenství není laparoskopie doporučována pro riziko poranění dělohy, avšak závěry jednotlivých studií se různí [7]. Největší soubor pacientek má ve své studii McGory, v níž srovnává 454 žen, které podstoupily laparoskopii pro apendicitidu, se 2 678 ženami, kterým byla provedena apendektomie klasicky. Procento těhotenských ztrát bylo vyšší po laparoskopii (7 % vs 3 %), přitom až 13 % těhotenských ztrát bylo zaznamenáno při laparoskopii v případě komplikované apendicitidy. Naopak procento předčasných porodů bylo nižší po laparoskopii (< 1 %) než po laparotomii (8 %) [8]. Nejvyšší riziko předčasného porodu po apendektomii je 1. týden po operaci [5].

Závěr

Apendicitida v těhotenství je asociovaná s horšími perinatálními výsledky, které se zvyšují v případě výskytu peritonitidy. Opoždění chirurgického řešení je spojeno se zvýšením rizika perforace. To přispívá k výskytu dalších komplikací, zahrnujících zejména předčasný porod, abort a častější mateřské infekční komplikace. Brzká diagnóza tedy může jednoznačně zlepšit perinatální výsledky.

Doručeno do redakce 13. 4. 2015

Přijato po recenzi 27. 4. 2015

MUDr. Renata Hlistová

renata.hlistova@centrum.cz

Gynekologicko-porodní oddělení, Nemocnice Frýdek-Místek

www.nemfm.cz